Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay ANTIDEPRESIVOS Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay

PREVALENCIA DE DEPRESIÓN En cualquier momento: 5 a 6% de la población. En el curso de la vida: 10% de la población. 5 a 10% de pacientes tienen depresión mayor. Depresión por enfermedad crónica: 10 al 20%.

PREVALENCIA DE DEPRESIÓN Riesgo de recaída del primer episodio: 50% en el transcurso de 2 años de tratamiento. Riesgo de recaída luego de dos episodios: 80%. En el Ecuador, el suicidio es la segunda causa de muerte en jóvenes después del trauma.

Enfermedades físicas relacionadas frecuentemente con Depresión Endocrinas y metabólicas Hipertiroidismo Hipotiroidismo E. de Addison Sx. de Cushing Diabetes Hipoglucemia Hiperprolactinemia Infecciosas Víricas Tuberculosis Tifoidea Mononucleosis Encefalitis Por HIV Urogenitales Por colibacilos

Enfermedades físicas relacionadas frecuentemente con Depresión Reumatológicas Artritis reumatoide Lupus eritematoso Neoplasias Cáncer de cabeza de páncreas Intoxicaciones Plomo Benceno Mercurio Bismuto Quinina Monóxido de carbono

Enfermedades físicas relacionadas frecuentemente con Depresión Sistema Nervioso Central E. de Parkinson Corea Huntington Ateroesclerosis Demencia Senil Hidrocefalia normotensiva AVC Sistema Nervioso Central Miastenia Esclerosis múltiple Epilepsia TCE Hemorragia subaracnoidea E. degenerativas AVC: accidente vascular cerebral. TCE: traumatismo cráneo-encefálico

Fármacos que puede provocar reacciones depresivas Acetazolamida Anabolizantes Anfetaminas Anticonceptivos Aspartane Bloqueadores β Bromocriptina Carbamazepina Cimetidina Cinarizina Clomifeno Clonazepam Clonidina Clotrimoxazol Corticoides Digitálicos Disulfiram Espironolactona

Fármacos que puede provocar reacciones depresivas Metildopa Metoclopramida Metronidazol Morfina Nifedipina Primidona Progesterona Estatinas Ranitidina Estrógenos Etosuximida Fenitoína Flunaricina Griseofulvina Hidralazina Indometacina Interferón L-dopa

Fármacos que puede provocar reacciones depresivas Reserpina Sumatriptán Tamoxifeno Diuréticos tiazídicos Verapamilo Vinblastina Vincristina Vitamina D (en altas dosis)

SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN Síntomas emocionales: Desdicha, apatía y pesimismo. Baja autoestima: sentimiento de culpa, fealdad. Indecisión, pérdida de la motivación. Síntomas biológicos: Pensamiento y acción lentos. Pérdida de la libido. Trastornos del sueño y del apetito.

TIPOS DE DEPRESION Depresión mayor. Trastorno depresivo persistente o distimia. Enfermedad bipolar: manía e hipomanía. Otros trastornos depresivos. El diagnóstico se establece en base al número de síntomas de depresión y el tiempo de duración de la enfermedad.

DEPRESIÓN MAYOR (endógena) 25 % de pacientes, hay antecedentes familiares. No se relaciona con factores estresantes externos. Ocurre a cualquier edad. Tendencia a las recaídas. Se acompaña de síntomas biológicos. Responde a fármacos y TEC. TEC: terapia electroconvulsiva

Trastorno depresivo persistente 60 % de pacientes, no suele ser familiar. Se relaciona con factores estresantes externos: Sucesos adversos en la vida. Enfermedades orgánicas. Fármacos. Senilidad.

Trastorno depresivo persistente Se acompaña de ansiedad y agitación. Si se resuelve el factor estresante externo, no hay recaídas. Síntomas emocionales, tensión, sentimiento de culpa. Responde espontáneamente a psicoterapia y/o a fármacos.

ENFERMEDAD BIPOLAR 10 a 15 % de casos. Hay notable tendencia hereditaria. Períodos cíclicos de manía y depresión. No hay factores estresantes externos. Ocurre a edad temprana, recaídas ↑ con la edad. Se diagnostica erróneamente de depresión mayor, si los síntomas de manía no son evidentes. Responde a fármacos estabilizadores del ánimo.

ALGUNAS CONSIDERACIONES Referencia al psiquiatra: Pacientes suicidas, o que planifican el suicidio. Pacientes con manía y/o TOC. La depresión cursa con trastornos de ansiedad hasta en un 72% de casos. 11% de los casos tienen ansiedad generalizada y 5% trastorno de pánico. TOC: trastorno obsesivo compulsivo

(Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders). Criterios del DSM-V (Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders).

DEPRESIÓN MAYOR 5 o + de los síntomas siguientes han estado durante un período de 2 semanas, y representan un cambio del funcionamiento previo, y al menos un síntoma es estado de ánimo deprimido o anhedonia: Estado de ánimo deprimido (irritable en niños o adolescentes) la mayor parte del día, casi todos los días, informado por el paciente u observado por otras personas. Marcada disminución del interés o placer en casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días, informado por el paciente u observado por otras personas. Anhedonia: pérdida de interés o placer

DEPRESIÓN MAYOR Aumento o pérdida significativa de peso (sin hacer dieta), mayor al 5% en un mes, o aumento o pérdida del apetito casi todos los días. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días, indicado por el paciente u observado por otros. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

DEPRESIÓN MAYOR Sentimiento de inutilidad, culpa excesiva o inapropiada (puede ser delirante) casi todos los días. Disminución de la capacidad para concentrase o pensar o para tomar decisiones casi todos los días indicado por el paciente u observado por otros. Pensamientos recurrentes de muerte, ideas suicidas sin un plan específico, o intentos de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

DEPRESIÓN MAYOR Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social o laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Los síntomas no se deben al efecto fisiológico de una sustancia o de otra afección médica. No hay un trastorno psicótico, psicoafectivo o trastorno delirante. Nunca hubo un episodio maniaco o hipomaniaco. Anhedonia: pérdida de interés o placer

Trastorno depresivo persistente (distimia) Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, informado por el paciente u observado por otros, durante mínimo 2 años. Presencia durante la depresión, de 2 o más de los siguientes síntomas: Poco apetito o ingesta excesiva. Insomnio o hipersomnia. Poca energía o fatiga.

Trastorno depresivo persistente Baja autoestima. Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones. Sentimientos de desesperanza. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes), el sujeto nunca ha estado sin los síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos.

Trastorno depresivo persistente Los criterios para depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante 2 años. Nunca hubo un episodio maniaco o hipomaniaco, ni criterios para un episodio ciclotímico. Los síntomas no se deben al efecto fisiológico de una sustancia o de otra afección médica.

Trastorno depresivo persistente Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social o laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. No hay un trastorno psicótico, psicoafectivo o trastorno delirante.

EPISODIO MANIACO (BIPOLAR I) Período de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y un aumento persistente de la actividad o energía de una semana de duración (cualquier duración si es necesaria la hospitalización) que está presente la mayor parte del día, casi todos los días. Durante este tiempo 3 de los siguientes síntomas deben estar presentes:

EPISODIO MANIACO (BIPOLAR I) Autoestima elevada o sensación de grandeza. Marcada disminución de la necesidad de dormir, se siente descansado luego de dormir 3 horas. Más hablador de lo habitual o presiona para mantener el control de la conversación. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad. Se distrae fácilmente según se informa o se observa.

EPISODIO MANIACO (BIPOLAR I) Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo, escuela o sexual) o agitación psicomotora (actividad sin ningún propósito no dirigida a un objetivo). Participación excesiva en actividades con muchas posibilidades de consecuencias dolorosas. El trastorno es incapacitante, requiere de hospitalización para la propia protección y la de los demás, o tiene características psicóticas. Actividades de consecuencias dolorosas (comprar en forma desmedida, inversión imprudente de dinero, juergas, indiscreciones sexuales)

EPISODIO MANIACO (BIPOLAR I) Los síntomas no se deben al efecto fisiológico de una sustancia o de otra afección médica. Cuando un episodio maniaco completo aparece durante el tratamiento antidepresivo o TEC y persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de este tratamiento, es prueba suficiente de un episodio maniaco y, en consecuencia, un diagnóstico de trastorno bipolar tipo I.

EPISODIO HIPOMANIACO Y MIXTO Episodio hipomaníaco: el ánimo y síntomas se parecen a los del episodio maniaco pero causan: Menor incapacidad y no requieren hospitalización. No se acompaña de trastornos psicóticos. Dura como mínimo 4 días consecutivos. Episodio mixto: Síntomas de hipomanía que duran menos de 4 días y con episodios de depresión mayor.

ENFERMEDAD BIPOLAR Enfermedad bipolar I: Al menos un episodio de manía + un episodio de depresión mayor, sin trastorno psicótico, psicoafectivo o delirante. Enfermedad bipolar II: Al menos un episodio de hipomanía + un episodio de depresión mayor sin trastorno psicótico, psicoafectivo o delirante; nunca ha tenido un episodio de manía; y hay deterioro clínico significativo o en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

Antecedente de depresión Bipolar I INTERNACIONES por euforias con delirio místico 1999 2003 Ejemplo de paciente con trastorno bipolar I, dos manías con internamiento por delirio místico y dos depresiones severas Antecedente de depresión Deprimida hace un año 1993 1996

HIPOMANÍAS INOFENSIVAS Bipolares II HIPOMANÍAS INOFENSIVAS

EPISODIO CICLOTIMICO Numerosos períodos con síntomas de hipomanía y depresivos que no cumplen con los criterios de hipomanía o depresión mayor y que duran al menos 2 años (un año en niños y adolescentes). Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos. Los síntomas duran menos de 2 meses y han estado presentes al menos la mitad del tiempo. Nunca se ha presentado un episodio de depresión mayor, manía o hipomanía.

EPISODIO CICLOTIMICO Nunca se ha presentado un episodio de depresión mayor, manía o hipomanía. Los síntomas no se deben al efecto fisiológico de una sustancia o de otra afección médica. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social o laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. No hay un trastorno psicótico, psicoafectivo o trastorno delirante.

CICLADO RAPIDO Más de cuatro episodios en el mismo año

SWITCH HIPOMANÍACO Uno de los mejores predictores de evolución hacia enfermedad bipolar es el viraje con antidepresivos antes del tiempo esperado para su efecto clínico. La mayoría de los pacientes presentan hipomanía con antidepresivos.

TRASTORNOS MENORES DEL ANIMO Los trastornos distímicos y ciclotímicos son condiciones crónicas y menos severas. Los trastornos del ánimo secundarios a condiciones médicas o abuso de drogas se clasifican aparte.

FARMACOLOGIA CLINICA De los antidepresivos

INDICACIONES CLÍNICAS Depresión grave, no se ha demostrado eficacia con fármacos en las formas leves. Duración del tratamiento: Primer episodio: 6 meses (12 meses en adultos mayores). Recaídas: uno a dos o más años. 50% de pacientes responden a la terapia, 20% lo suspenden y no hay respuesta en 30%.

OTRAS INDICACIONES Enfermedad del pánico: ISRS y ATC y/o terapia cognitivo conductual. TOC: ISRS en dosis mayores a las que se usa en depresión, segunda elección: clomipramina. La psicoterapia es la elección en el TOC leve. Ansiedad generalizada: ISRS e inhibidores de la recaptura de NA son la terapia de elección. Dolor crónico: ATC, venlafaxina, duloxetina.

DESHABITUACION DEL TABACO Bupropion: 150 mg BID (7 AM y 4 PM) 5 a 14 días antes del “día D”, luego seguir con 300 mg QD. Tiempo: 12 semanas. Efectividad del 60%, evita el ansia y el aumento de peso.

OTRAS INDICACIONES Enuresis: ATC, el efecto benéfico persiste mientras continúe el tratamiento. Bulimia: fluoxetina. Hiperreactividad por déficit de atención: imipramina y desipramina.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO Los antidepresivos son equivalentes. La respuesta individual varía. Pacientes hospitalizados por depresión grave responden mejor a los ATC que a los ISRS. Los ISRS tienen varias ventajas: Generalemente no tienen efectos sedantes. Son muy seguros en sobredosis. Se los puede usar QD.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO Los antidepresivos son más efectivos en los pacientes con síntomas biológicos. Añadir sedantes en pacientes ansiosos. No añadir sedantes en alteración psicomotora sin ansiedad. Inhibidores de la MAO: en depresión atípica que cursa con fobia y ansiedad. La combinación de litio con antidepresivos puede ser favorable, sobretodo en las recaídas.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO No hay fármacos específicos para tipos particulares de depresión. Cuando hay falta de respuesta de un fármaco se pueden combinar ISRS con: Mirtazapina. Bupropión. ATC de primera generación.

DOSIFICACIÓN AGUDA Ambulatorio: ATC, 10 a 75 mg de inicio. Hospitalizado: ATC, 100 mg de dosis inicial. Incrementos: 25 mg c/2 a 3d hasta 150 mg. Si no hay respuesta, subir a 300 mg , si tolera. Bupropión y venlafaxina requieren dosis divididas al inicio del tratamiento. Fluoxetina y paroxetina iniciar con 20 mg, sertralina 50 mg, y se mantiene varias semanas.

DOSIFICACIÓN AGUDA Los inhibidores de la MAO, bupropión, fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y venlafaxina se administran al inicio del día durante varias semanas para evitar el insomnio, luego se los puede administrar a cualquier hora. Los demás antidepresivos, por tener ciertos grados de sedación, se administran en la noche. La paroxetina puede tener efectos sedantes

TRATAMIENTO DE SOSTÉN En pacientes con un primer episodio: 6 meses, luego se disminuye la dosis en varias semanas hasta suspenderlo. En pacientes con recaídas: mínimo dos años y hasta por tiempo indefinido. Las concentraciones plasmáticas tiene un valor dudoso, pero sirven para confirmar si el paciente está tomando o no el medicamento.

FALTA DE RESPUESTA Ausencia de respuesta: mejoría menor al 50%, evaluada por el paciente. 33% de pacientes no responden a un fármaco. Más del 50% de pacientes no mantienen una remisión total con un fármaco. Muchos pacientes se recuperan por efecto placebo. La falta de apego a la prescripción es la causa más importante de falta de respuesta.

¿Qué hacer? Reevaluar el diagnóstico si no hay mejoría en 2 a 3 semanas. Añadir litio o un antipsicótico al paciente bipolar. Combinar un ISRS con bupropión, desipramina, o mirtazapina. Evaluar dosis y duración de tratamiento. La mayor parte de fracasos se deben a dosis insuficientes. TEC si no hay respuesta o hay depresión psicótica.

Efectos adversos de los ATC Sedación Somnolencia, efecto aditivo con otros sedantes Simpaticomiméticos Temblor, insomnio Anticolinérgicos Visión borrosa, constipación, retención urinaria, confusión Cardiovasculares Hipotensión ortostática, arritmias, trastornos de la conducción Psiquiátricos Síndrome de abstinencia, ↑ psicosis Neurológicos Convulsiones Metabólicos ↑ peso, disfunción de la libido, Síndrome de abstinencia se caracteriza por rebote colinérgico y síntomas seudogripales.

Efectos adversos de otros antidepresivos Fluoxetina, paroxetina, setralina Insomnio, temblor, náusea, diarrea, exantemas, ansiedad, ↓ líbido, disfunción sexual, anorgasmia, ↓ metabolismo de otros fármacos, extrapiramidalismo. Citalopram y escitalopram Prolongación del QT con riesgo de torsades de pointes Bupropión Mareo, ansiedad, convulsiones en dosis altas, sequedad de boca, desvanecimiento, diaforesis, temblor, ↑ psicosis, insomnio. Mirtazapina Somnolencia, desvanecimiento, ↑ peso y apetito Trazadona, netazodona Sedación, hipotensión, arritmias cardiacas, náusea

Efectos adversos de otros antidepresivos Venlafaxina Similar a ISRS: náuseas, somnolencia, sudoración, desvanecimiento, trastornos sexuales, hipertensión, arritmias, síndrome de abstinencia si se pierden dosis. Inhibidores de la MAO Trastornos sexuales y del sueño, aumento de peso, hipotensión postural. Amoxapina Similar a los ATC con la adición de los efectos adversos de los antipsicóticos Maprotilina Similar a los ATC, convulsiones relacionadas con la dosis.

Resumen de efectos adversos

EMBARAZO Y LACTANCIA Los antidepresivos deben evitarse durante todo el embarazo. Pueden haber malformaciones cardiacas congénitas mayores con la paroxetina. En el RN puede haber trastornos respiratorios, rigidez muscular, problemas en la alimentación, hipertensión pulmonar y convulsiones (ISRS), y efectos anticolinérgicos (ATC). RN: recién nacido

SOBREDOSIS CON ATC Las prescripciones deben ser limitadas a 50 unidades de 25 mg (1.250 mg) y sin posibilidad de reposición. Las tabletas deben entregarse a un familiar. Las tabletas deben mantenerse fuera del alcance de los niños. La sobredosis es una urgencia médica y es letal si es mayor a 1 g (15 a 20 mg/Kg).

INTOXICACION CON ATC Neurológico: Cardiaco: Anticolinérgico: Sedación, coma y convulsiones. Cardiaco: Taquicardia, hipotensión, trastornos de la conducción. Anticolinérgico: Midriasis, boca seca, RHA ausentes, retención urinaria. Las 3 “C” son características: Convulsiones, Coma y Cardiotoxicidad.

MANEJO Vía aérea, oxígeno suplementario, líquidos IV y de ser necesario noradrenalina. Descontaminación con carbón activado 1 g/Kg hasta 50 g (menos de 2 horas de ingesta). Bicarbonato de Na+ 2 a 3 mEq/Kg hasta 150 mEq (dosis de carga) y cuando QRS se estreche, seguir con infusión de 150 mEq en un litro de Dx 5% a 250 mL/h (velocidad doble en niños). Diazepam 5 mg o lorazepam 2 mg: convulsiones. No se debe utilizar fenitoina.

SOBREDOSIS POR OTROS ANTIDEPRESIVOS Amoxapina: neurotoxicidad y convulsiones. Maprotilina: cardiotoxicidad, convulsiones. ISRS: exageración de los efectos adversos. Inhibidores de la MAO: agitación, delirio y excitación neuromuscular seguido de convulsiones, hipertermia y choque.

Comentarios finales ATC Aún muy utilizados, aunque los nuevos fármacos tienen ↓ efectos secundarios y ↓ riesgo de sobredosificación. En el dolor neuropático se usa amitriptilina. La nortriptilina es el menos sedante ISRS Son los más utilizados, la paroxetina y sertralina, por su vida media corta puede causar síndrome de abstinencia de una semana de duración, la fluvoxamina causa menos náusea que otros ISRS

Comentarios finales Maprotilina Sin ventajas significativas sobre los ATC Venlafaxina Actúa con más rapidez que los demás, y funciona mejor en pacientes “rebeldes” al tratamiento Bupropión Uso en depresión asociada a ansiedad Mirtazapina Comienzo de acción es más rápido que otros antidepresivos

Punto importante Pacientes 18 a 24 años podrían tener aumento del riesgo de suicidio al inicio del tratamiento con antidepresivos. Esta evidencia no se ha probado. Edad específica: niños hasta jóvenes (24 años), no sucede a mayores edades. Importancia de incrementar el contacto médico – paciente joven.