Bloqueo de Plexo Braquial

Anatomía El plexo braquial está constituido por 5 raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y D1 Las raíces se fusionan para formar los nervios espinales que darán origen al el tronco primario superior (C5 y C6), el tronco primario medio (C7) y el tronco primario inferior (C8 y D1). Los troncos primarios debajo de la clavícula formaran los troncos secundarios (lateral, medial y posterior) Estos troncos se organizan para formar las ramificaciones distales; el nervio músculo cutáneo, el radial, el circunflejo, el cubital y el mediano.

Anatomía

Situación Anatómica

Inervación del Plexo Braquial

Historia El primero que describió la técnica del bloqueo del plexo braquial fue Ansbro en 1946, Winnie en 1964, Dekrey en 1969 y nuevamente Winnie en 1970, describieron nuevas técnicas del bloqueo continuo. En 1975 Vidal describió la técnica perivascular, en principio con aguja de Tuohy y posteriormente con la aguja de Hustead y catéter epidural. Desde entonces la analgesia/anestesia continua del plexo braquial ha ganado popularidad durante el intra y postoperatorio.

Técnica Abordaje axilar: no es bloqueo completo Está indicada en pacientes ambulatorios y pediátricos para la anestesia de mano y antebrazo, mientras que no es útil para técnicas del brazo y hombro. La colocación del catéter en el plexo axilar no presenta ninguna dificultad técnica especial El bloqueo tiene una eficacia hasta del 100%

Técnica

Abordaje interescalénico: Es una técnica sencilla por la palpación fácil de los puntos de referencia y útil cuando se precisa un bloqueo del plexo cervical para la cirugía del hombro. El bloqueo C8-T1 es a menudo incompleto, requiriendo un suplemento para el nervio cubital. Se recomienda el uso de un neuroestimulador o el desencadenamiento de parestesias. La aguja se acerca al plexo braquial perpendicularmente lo que hace que sea más problemático el avance del catéter, en cuyo caso la efectividad del bloqueo será del 62,5%. Si el catéter entra fácilmente la posibilidad de un bloqueo eficaz es del 89% de los casos. La eficacia del bloqueo por vía interescalénica es menor que por vía axilar (76%).

Técnica Abordaje infraclavicular : Fue referido originariamente por Brazy y cols (1917). Raj y cols en 1973 describieron una modificación de la misma. Posteriormente se han reseñado otras modificaciones como el acceso infraclavicular vertical y el infraclavicular coracoideo. También es deseable la identificación del plexo con neuroestimulador con lo que disminuyen las complicaciones

Técnica Abordaje supraclavicular: MAS USADO DURA 10 A 12 HORAS TBM SE USA EN DOLOR CRONICO Provee la latencia más corta y la anestesia más completa para el miembro superior El sitio de abordaje de este bloqueo es "la parte estrecha del reloj de arena", antes mencionado, donde los troncos están muy juntos y pueden ser bloqueados en forma efectiva con menos volumen de anestésico local La indicación para este abordaje es cualquier cirugía o procedimiento de todo el miembro superior. La complicación más temida es el neumotórax, reportándose entre el 0-6.1%. El daño neurológico (plexitis), en un estudio de bloqueos por esta vía lo detectamos en 0.31%. Este estudio fue realizado con la técnica de búsqueda de parestesia. El hematoma compresivo es otra complicación recurrente en la literatura por lo que es aconsejable la compresión de la zona supraclavicular por 2-3 minutos toda vez que detectemos una punción vascular.

Técnica

Bloqueo Continuo En adultos se pueden utilizar equipos preparados para bloqueo continuo (Pajunk®, Contiplex®) o bien una aguja epidural de Hustead o de Tuohy 18G e introducir el catéter a través de la misma, dejando al menos 5 cm en el interior de la vaina Se puede descolocar con el movimiento, sobre todo si se utilizan los abordajes interescalénico o perivascular subclavio. En los pacientes pediátricos, el calibre de las agujas resulta demasiado grueso, existiendo catéteres axilares Polimedic ® Polipléx set, con trócar 21 G y cánula 20 G. El catéter sólo se introduciría 1 ó 2 cm para evitar que se acode

Bloqueo Continuo Después de conectar el catéter al adaptador, aspiraremos para cerciorarnos de que no sale sangre u otro fluido. Se puede administrar una dosis test, si se produce una taquicardia inmediata, sabor metálico o parestesias peribucales indica que el catéter está colocado intravascular o que hay una muy rápida absorción y debemos retirarlo El catéter se puede inmovilizar a su salida mediante un adhesivo transparente estéril También se ha recomendado la fijación mediante sutura a la piel

Elección de la Vía de Abordaje Es fundamental conocer en qué zona se realizará la cirugía y por ende los segmentos neurológicos a bloquear. Conocer y recordar que hay sobreposición de inervación en territorios cutáneos (dermatomas), músculo-ligamentosos (miotomas) y óseos (esclerotomas). El uso de torniquete por más de una hora obligará a bloqueos de segmentos altos del plexo braquial (C5 y C6). La cirugía ambulatoria puede ser otro factor determinante tanto en la elección abordaje como en el anestésico local a emplear.

Neuroestimulación La base de la. neuroestimulación se centra en la capacidad de que un estímulo eléctrico crea una despolarización de membrana y produzca un potencial de acción La neuroestimulación se emplea para conseguir un efecto anestésico (bloqueo sensitivo definido por el criterio o zona quirúrgica) y en cambio se basa en una respuesta motora (Nervio motora) para identificar el nervio concreto. Con los conocimientos anatómicos y fisiológicos podremos ser capaces de afrontar el reto de las técnicas locorregionales mediante neuroestimulación.

Ventajas de la Neuroestimulación Difundir las técnicas de bloqueo de plexo, el método de empleo es simple y permite, con mínimos conocimientos anatómicos, realizar técnicas de bloqueo periférico. Facilitar el proceso de aprendizaje en anestesia locorregional. Realizar técnicas de bloqueo selectivas e incrementar su índice de éxito. Reducir el riesgo de lesión nerviosa, siempre que se disponga de los conocimientos anatómicos adecuados. Poder aplicarse en pacientes no colaboradores (edad pediátrica, demencias, etc.) al poder practicarse bajo sedación. Mejorar la “Calidad percibida” por el paciente Mejorar la “Calidad técnica”, pudiendo realizar bloqueos nerviosos en territorios selectivos.

Técnica de Neuroestimulación Eléctrica Tras la conexión del neuroestimulador correctamente (polo positivo –rojo colocado sobre la piel del paciente y polo negativo -negro, blanco- conectado a la aguja). El polo positivo deberá colocarse lo más cerca posible de la zona a estimular y en el lado opuesto para que la corriente suministrada llege con la máxima eficacia al nervio que deseamos estimular. Aguja – corrugadito – jeringa A L

Fases Fase de localización: 2 Hz, 0,3 ms, 1-1,5 mA. Se busca el movimiento deseado a esta intensidad y, una vez hallado, se reduce progresivamente para proceder a la localización fina.

Fases Fase de acercamiento: Reducción progresiva de la intensidad (mínima necesaria para estimular). Esta fase finaliza cuando se obtiene la respuesta motora deseada a una intensidad inferior o igual a 0,5 mA. En anestesia de plexo, y con el concepto de espacio perineural y de vaina aponeurótica, es aconsejable, en general, llagar a parámetros de estimulación de 0,3 mA, aumentando así nuestro índice de éxitos.

Fases Fase de inyección: Tras la localización y el acercamiento óptimo, se inicia la administración del fármaco (Volumen y dosis predefinidas) por el colaborador. Es de gran importancia la inmovilización total de la aguja durante todo el proceso de inyección. Tras una mínima inyección de anestésico (1-2 ml) desaparece la clonia hallada; Esta puede recuperarse aumentando la intensidad de estimulación.

Fases Fase de instauración: Tras la administración del fármaco elegido debemos de esperar a que el efecto clínico tenga lugar. Este periodo de espera es importante para informar y dar seguridad al paciente, así como para realizar una valoración del resultado del bloqueo. No debe iniciarse una intervención sin la seguridad teórica del bloqueo efectivo.

Plexo Braquial

Nervio Musculocutáneo

Nervio Mediano

Nervio Cubital

Nervio Radial y Circunflejo

Respuestas Observadas Las respuestas observadas por la estimulación supraclavicular son las de: Abducción del brazo (Axilar): Deltoides (C5) Flexión antebrazo(Musculocutáneo): Bíceps (C6) Extensión antebrazo (Radial): Tríceps (C7) Pronación-Supinación antebrazo (C6-7) Todas estas respuestas motoras van a demostrar la localización en territorio del plexo braquial.