PSICOFARMACOLOGIA Generalidades

Conceptos “LOS MEDICOS RECETAN MEDICAMENTOS QUE CONOCEN MUY POCO, PARA CURAR ENFERMEDADES QUE APENAS ENTIENDEN, EN SERES HUMANOS QUE DESCONOCEN POR COMPLETO” Voltaire

Conceptos Los 4 elementos que han ayudado para que la población incremente la expectativa de vida de 50 en la mitad del siglo XX a 76 en los inicios del XXI (OMS) Vacunas Antibióticos Salud oral Mejora de servicios sanitarios

Conceptos Generales Tratamiento de padecimientos mediante el uso de fármacos. Farmacocinética: Paso de una droga por el organismo desde su absorción, transformación hasta su eliminación. Absorción: es la proporción y la velocidad con que una droga es asimilada por el organismo. Biodisponibilidad: porcentaje de droga que llega a la circulación sistémica. (oral,parenteral).

Conceptos Generales Distribución: Manera como una droga se reparte en el organismo. Vida media: Tiempo que permanece en la sangre hasta que se reduce a 50%. Biotransformación: Lo que el cuerpo hace con esa sustancia. Se lleva a cabo en: hígado, riñón pulmones y cerebro. Una fase ocurre en enzimas como la citocromo P-450, y otra se denomina conjugación.

Conceptos Generales Excreción: Es la eliminación de la droga o de sus metabolitos por diferentes vías. (renal). Interacciones medicamentosas: resulta de la asociación de uno o más fármacos. Farmacodinamia: Son los cambios que la sustancia provoca en el organismo en relación con aspectos químicos, fisiológicos así como los mecanismos de acción.

Conceptos Generales La moderna Psicofarmacología es en gran parte la historia de la NEUROTRANSMISIÓN QUIMICA. Sinapsis: Lugares especializados que conectan dos neuronas. Tiene tres dimensiones: 1.-El espacio: la conexión es química, puesto que un impulso eléctrico en la primera neurona se convierte en una señal química en la sinapsis entre esta y una segunda neurona.

Conceptos Generales 2.- Tiempo: Algunos son breves solo duran milisegundos Ej. GABA y Glutamato. Otros pueden durar hasta segundos. Ej. Noradrenalina. (Neuromoduladores) 3.-Función: Es la cascada de acontecimientos moleculares y celulares puestos en marcha por el proceso de señalización química. Plasticidad neuronal: cambio constante en las conexiones, ramificaciones y podas que ocurren durante la vida.

Principales Neurotransmisores AMINAS AMINOACIDOS Serotonina Gaba Dopamina Glicina Acetilcolina Acido Glutámico Noradrenalina Acido Aspártico

Receptores como objetivos de la acción de los fármacos Todos los fármacos del SNC actúan de dos maneras sobre la neurotransmisión: 1.-Como ESTIMULANTE (Agonistas) principalmente y como BLOQUEADORES (Antagonistas) 2.- Como inhibidores de enzimas menos frecuentemente.

Receptores Son proteínas (cadenas de aminoácidos) se encuentran dentro de las membranas de la neurona. Sistemas de transporte: Los neurotransmisores son llevados al interior de la neurona con un mecanismo de recaptación después de su liberación y uso durante la neurotransmisión. Esto se hace para que el NT sea reutilizado nuevamente.

Receptores Sistemas de transporte se unen a la molécula para llevarlos al interior de la neurona. En el caso de la bomba de transporte presináptico del NT la tarea consiste en barrer el NT desde la sinapsis al interior de la neurona presináptica. Esta bomba puede ser inhibida de manera que el neurotransmisor ya no puede unirse al transportador y se queda más tiempo en la sinapsis. Así actúan muchos AD.

Segundos mensajeros Los receptores pueden cooperar con un grupo de moléculas denominados SEGUNDOS MENSAJEROS. El primer mensajero es el propio NT, este entrega el mensaje a un segundo que es intracelular y lo hace por medio de proteínas que cooperan entre sí. Estas dos proteínas son el mismo receptor y las proteínas G.

Enzimas como sitios de acción de los fármacos Las enzimas más importantes en el proceso de la neurotransmisión son aquellas que fabrican y destruyen a los NT. Muy pocos fármacos son inhibidores de enzimas.

Propiedades especiales de los receptores Tres propiedades importantes: 1.-Están organizados en múltiples subtipos 2.-Sus interacciones con los fármacos definen los que son antagonistas y agonistas los agonistas parciales y agonistas inversos. 3.-La modulación alostérica, su importancia dentro de la modulación de los receptores por parte de los fármacos.

Múltiples sub-tipos de un receptor Una manera de organizar es clasificarlos en super-familias de receptores. Para aumentar las opciones de comunicación cerebral, cada neurotransmisor puede actuar sobre más de un receptor. No existe un solo receptor para Dopamina, serotonina, en efecto se han descubierto múltiples sub-tipos para casi todos los Neurotransmisores.

Neurotransmisor como “llave” Los neurotransmisores tienen múltiples subtipos de receptores. Es como si el NT fuera la llave maestra capaz de abrir múltiples cerraduras de los subtipos de receptor. Se pueden fabricar fármacos que imiten la acción del NT. Los fármacos más selectivos son capaces de imitar la acción del NT natural en solo uno de los subtipos de receptor. Los NT son llaves que pueden abrir en el cerebro muchas cerraduras. Son llaves maestras y los fármacos son como una especie de duplicados.

Agonistas y Antagonistas Los neurotransmisores naturales estimulan a los receptores se les llama AGONISTAS. Sin embargo los fármacos pueden realizar un sinnúmero de acciones: Algunos fármacos estimulan el receptor igual que lo hace el neurotransmisor natural y son AGONISTAS. Otros bloquean las acciones del NT natural, y son ANTAGONISTAS. (actúa solo en presencia del agonista)

Modulación Alostérica Se refiere a la cooperación entre NT y receptores para mejorar los resultados. Un ejemplo es el de los antidepresivos. Los AD impiden que el NT retorne a la neurona presináptica actuando alostéricamente al impedir su transporte desde le hendidura al interior de la neurona. Este mecanismo es de importancia en el tratamiento del pánico, TOC.

La neurotransmisión como blanco de las enfermedades Así como una manera de cambiar el funcionamiento de una neurona mediante un fármaco es interactuar con uno de sus receptores o inhibir alguna enzima, las enzimas y los receptores son lugares de acción de las enfermedades.

¿Cómo modifican las enfermedades la neurotransmisión sináptica? A pesar de la frustrante falta de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos de varios trastornos psiquiátricos algunos avances han ocurrido. La formulación actual integra por lo menos 4 elementos: Vulnerabilidad genética. Estresores procedentes de acont. Vitales. Personalidad: hab.de afront. y apoyo social. Otras: virus, toxinas y enfermedades diversas.

Plasticidad neuronal y trastorno mental La sinapsis es una área del cerebro muy dinámica y cambiante. Pueden establecerse, mantenerse o eliminarse por medio de la ramificación, poda, crecimiento o muerte de los axones y dendritas. Si se interrumpe temprano estos procesos el resultado es el retraso mental o la esquizofrenia Si se interrumpe tardíamente el resultado es la demencia.

Excitoxicidad Una hipótesis para la muerte neuronal es la de la EXCITOXCIDAD. El exceso de glutamato sobreexcita la célula envenenando a la neurona. Se especula que esto ocurre en la enf. de Parkinson, la de Huntington o la de Alzheimer. La posibilidad de desarrollar terapias antagonistas podrían mejorar el tratamiento a estas enfermedades.

Demasiada neurotransmisión Epilepsia, psicosis y pánico son ejemplos. En la epilepsia las neuronas descargan cuando y donde no tendrían que hacerlo, dando lugar a convulsiones. La psicosis comparte algunos rasgos con las crisis convulsivas donde el exceso de dopamina en el circuito mesolímbico provoca delirios y alucinaciones.

Demasiada neurotransmisión El pánico puede ser análogo a una crisis convulsiva en áreas del cerebro que controlan las emociones (giro hipocampal) provocando síntomas clínicos caracterizados por una masiva descarga emocional de disnea, dolor torácico, mareo y sensación de muerte o volverse loco.

Ausencia de neurotransmisión E. De Parkinson, ELA, Y E. de Huntington, La Demencia de Alzheimer, La Apoplejía. Son ejemplos de lo que ocurre cuando las neuronas se dañan de manera irreversible. La respuesta farmacológica ha sido la sustitución terapéutica. Difícil en la Enf. de Parkinson. Los trasplantes como posibilidad.

Efectos Colaterales Se refiere a las manifestaciones indeseables que pueden presentarse con el uso de los fármacos. En muchas ocasiones es más importante conocer los efectos colaterales que los terapéuticos. Los medicamentos van a presentar efectos colaterales en el momento en que se presentan los efectos terapéuticos.

Efectos Colaterales Por su frecuencia los efectos colaterales se clasifican en 5 tipos: Comunes: Son más frecuentes que 15%. Frecuentes: Cuando van de 11 al 14% Infrecuentes: Van de 1 a 0.1% (1 en mil) Raros: Van de 0.1 a 0.01 (1 en diez mil) Excepcionales: Menos de 0.01% (1 en 100mil)

Efectos Colaterales Pueden dividirse en: Típicos: Se dan con elevada frecuencia. Paradójicos: Lo opuesto al típico. Pendulares o de sobrecarga: Supera el efecto terapéutico. Excepcionales, idiosincráticos o atípicos. No guardan relación con el efecto terapéutico y se dan con poca frecuencia.

Efectos colaterales sobre funciones mentales Disminución de la capacidad para el manejo de instrumentos que requieren precisión. Vida sexual. Sedación. Aumento de peso. Pesadillas. Dificultad para concentrarse.

Efectos colaterales según los receptores Anticolinérgicos: Visión borrosa, estreñimiento, boca seca, retardo en la eyaculación o eyaculación retrógrada, delirium. Antidopaminérgicos: Hiperprolactinemia. Disfunciones menstruales. Alteraciones del apetito sexual.

Efectos colaterales según los receptores Trastornos del movimiento: Acatisia, Distonía de torsión aguda, Parkinsonismo, Disquinesia tardía. Adrenérgicos: taquicardia, temblor, sudación. Serotoninérgicos: Náusea, vómito, diarrea, astenia, insomnio. Antihistamínicos: Hipotensión arterial, sedación, incremento de peso.

¿Se pueden Integrar la psicoterapia y la farmacoterapia? Las dos son aproximaciones que marchan en forma paralela. No existe ninguna aproximación a la enseñanza integral. Mientras no se consolide una psicoterapia sólida la integración será imposible. Al ser humano le interesa entenderse más dentro de un cuerpo de conceptos.

La No integración Proponen mantener estas dos aproximaciones a una distancia prudente. Como cuando el médico reza para que, el paciente se cure. El reduccionismo biológico ha favorecido el desarrollo del tratamiento farmacológico y de las neurociencias. El reduccionismo psicosocial, salvo excepciones se dispersa cada vez más en una bibliografía popular sin método científico pero necesaria para la mayoría de la población.

La Integración PSICOFARMACOTERAPIA Se refiere a un tratamiento integral. La asociación de fármacos con terapias psicosociales. La psiquiatría no han logrado integrar coherentemente estos dos tratamientos. El aspecto económico: dos profesionales en el tratamiento incrementa los costos.

El fármaco como puente Algunos pacientes desean tomar un fármaco para un trastorno donde su efecto terapéutico es mínimo, porque no creen en la psicoterapia y no desean tomarla. Se les puede administrar un fármaco por un par de semanas, luego de las que se percata de su escaso resultado. Durante las entrevistas el puede reconocer sus conflictos, verbalizarlos, entender de que se trata la psicoterapia y aceptarla como tratamiento.

Fármaco como Lubricante Algunos pacientes perciben que existe mayor seriedad en la terapia cuando se añade un fármaco , y de esta manera asisten con mayor afán a la psicoterapia. El fármaco favorece algunas funciones mentales o prerrequisitos para una psicoterapia. ¿cómo? La acción del fármaco en los sustratos biológicos que sustentan las funciones del Yo. (habilidades verbales, atención, concentración, memoria.)

Los medicamentos favorecen la Catarsis Un ejemplo típico es el uso de barbitúricos en la terapia conductual de las fobias. Estas permiten expresarse sin cortapisas o con mayor desinhibición, los sentimientos o vivencias que por dolorosas no puede expresarlas.

El fármaco como Talismán OCURRE en las crisis de pánico. Las personas acepta asistir a una terapia con la condición de recibir un fármaco que tomará exclusivamente si es que presenta una crisis de pánico, puesto que ha desertado de otras terapias porque se siente desprotegido

El fármaco en la Transferencia Puede pensar que tomar un fármaco es una actitud inmoral frente a un duelo. Puede comparar con emborracharse para olvidar el dolor. Algunos pacientes devalúan al terapeuta cuando les prescribe un fármaco y pueden interpretar que: “como le falló la psicoterapia ahora intenta con una pastilla, puesto que no es capaz de ayudarme con otro medio”.

El fármaco en la contratransferencia El terapeuta puede utilizar el medicamento para “castigar” al paciente que considera poco cooperador. En otra situación puede administrar un medicamento y hacer que experimente los efectos colaterales para hacerle saber que la psicoterapia es lo mejor.

EL Triángulo Terapéutico Paciente Psicólogo Psiquiatra

Triángulo terapéutico En ocasiones pueden presentarse dificultades infranqueables cuando no se observan algunos aspectos como: Franqueza Respeto Mutuo Buena Comunicación Quejas sobre otro El secreto Dos explicaciones Emergencias

Efectos negativos de la psicoterapia sobre la fármaco-terapia Psicoterapia como justificación: El paciente utiliza el tratamiento para decirles a los familiares y a otro terapeuta que para mejorar su salud mental no debería hacer algunas cosas: en ocasiones son invenciones y en otras interpretaciones erróneas. Ej. Una mujer le dice al esposo que el terapeuta le recomendó no tener relaciones sexuales.

Oposición pastillas /vegetales Es una de las actitudes más antiguas. Las plantas las hizo Dios, las pastillas las hizo el hombre. La imperfección del hombre es dañina, la perfección de Dios es benéfica. Los “químicos” son amenazantes, las plantas son naturales.

Farmacoterapia por diagnóstico DEPRESION Se caracteriza por: humor disfórico, pérdida del interés y del placer, alteraciones en el apetito, sueño, alteraciones psicomotoras, letargo, preocupaciones y sentimientos de minusvalía y culpa, dificultades en la concentración y pensamientos de muerte y suicidio.

Bases biológicas de la depresión Hipótesis Monoaminérgica: la depresión se debe a una deficiencia de neurotransmisores. La evidencia: ciertos fármacos que reducían la cantidad de NT. producían depresión y los antidepresivos conocidos en esa época potenciaban a estos NT. Los IMAO impedían la destrucción del NT. Los ADT, inhibían la recaptura

Hipótesis de la regulación a la baja ES UNA teoría relacionada con los receptores de neurotransmisores. La cantidad de NT se incrementa rápidamente después de ingerir el AD. El efecto clínico en cambio tarda en evidenciarse. La razón del retraso es el cambio en la sensibilidad del receptor de NT.

Hipótesis de la regulación a la baja En la depresión entonces: se agota el NT y los receptores se regulan a la alza. Cuando se trata con AD. Se incrementa el NT. Y los receptores ya sea por inhibición de las enzimas que lo destruyen o bloqueo de la bomba, los receptores postsinápticos se regulan a la baja siguiendo un curso temporal retardado.

ANTIDEPRESIVOS Clasificación: TRICICLICOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA, NORADRENALINA. ESTABILIZADORES DEL ANIMO OTROS

Antidepresivos TricÍclicos (ADT) Los primeros en ser descubiertos. Los menos utilizados en la actualidad. Tienen muchos efectos colaterales. Son muy efectivos. Son baratos.

Los efectos colaterales y su explicación Acción Antidepresiva=Inhibición de recaptura de serotonina y NE. Boca seca, visión borrosa, estreñimiento= anticolinérgico muscarínico Hipotensión: Antagonismo alfa adrenérgico Exceso de peso= Antihistamínico (H1)