¿NIVELES BAJOS DE PAPP-A PRODUCEN MÁS COMPLICACIONES GESTACIONALES? Buenos días. Mi nombre es Estefanía Ruiperez. En primer lugar me gustaría dar las gracias al comité organizador por elevar mi trabajo a comunicación oral. a hablar de los niveles bajos de la PAPPA y su relación con el aumento de las complicaciones gestacionales. Intentaré ser breve, concisa y no aburrirles mucho ya a estas horas… Ruipérez Pacheco E., Sánchez Diez D., Ortega De Heredia MD, Izquierdo Méndez N., Asenjo De La Fuente JE., Herráiz Martínez MA. Servicio de Obstetricia y Ginecología.

¿¿ QUÉ ES LA PAPP-A ?? ● Metaloproteinasa de alto peso molecular. ● Aislada por Lin y colaboradores en 1976. ● Producida en trofoblasto y decidua. Como introducción me gustaría recordales que la PAPP-A es una enzima fijadora de zinc perteneciente a la superfamilia de las metaloproteinasas, de alto peso molecular, y aislada por primera vez por Lin y colaboradores en 1976. Producida principalmente en el trofoblasto y la decidua, aunque fuera del embarazo es producida en el endometrio, células de la granulosa, trompas de Falopio, testículos, riñones y colon, interviniendo en procesos de cicatrización y remodelación ósea. Durante el embarazo, esta proteína se produce en el trofoblasto a partir del dia 21 de gestación, y los niveles en suero materno se incrementan desde entonces hasta el momento del parto. El gen que regula la síntesis de la PAPPA se encuentra localizado en el cromosoma 9. Sus valores séricos son más altos en poblaciones afroamericanas y asiáticas. En fumadoras y obesas, en cambio, los valores de ésta se encuentran disminuídos. ●Gen que regula su síntesis → cromosoma 9. ●Valores séricos ↑↑ en afroamericanas y asiáticas. ↓↓en fumadoras y obesas.

¿¿ Cómo actúa?? Interfase maternofetal Degrada IGFBP-4 ↑ IGF libres en la placenta ↑↑ invasión trofoblástica IGF II Regulación IGF-1 esteredoigénesis y transporte de glucosa y aminoácidos en vellosidades placentarias PAPP-A (Proteasa de IGFBP-4 ) Bien y ¿cómo actúa la PAPPA? Se ha identificado como una proteasa de la proteína de unión del factor de crecimiento insulinoide-4 (IGFBP-4 proteasa) que actúa en la intrfase maternofetal degradando a la IGFBP-4 y por ende incrementando la biodisponibilidad de los factores de crecimiento insulinoides (IGF) libres en la placenta, promoviendo así la invasión trofoblástica hacia la decidua materna mediada por el IGF II, y pr0bablemente, modulando la regulación que ejerce el IGF-1 sobre la esteredoigénesis y sobre el transporte de glucosa y aminoácidos en las vellosidades placentarias.Su función es la de degradar las proteínas ligadoras del factor de crecimiento insulínico (IGF) libre, con capacidad para actuar sobre los receptores celulares de la placenta y del feto, estimulando así la invasión trofoblástica de la decidua y el crecimiento fetal. Los niveles bajos de PAPPA resultan en niveles disminuídos de IGF libre y, por ende, invasión trofoblástica defectuosa y restricción del crecimiento fetal. PAPP-A ↓↓ IGF libre ↓↓ invasión trofoblástica defectuosa, alteraciones metabólicas.

OBJETIVOS SECUNDARIOS OBJETIVO PRINCIPAL Objetivar el porcentaje de aparición de eventos adversos perinatales en pacientes con PAPP-A < 0.4 MoM en el I trimestre de la gestación en comparación con gestantes con PAPP-A ≥ 0.4 MoM. Para intentar responder a la pregunta de si las gestantes con PAPPA baja en el I tr presentaban más complicaciones gestacionales, realizamos un estudio en el cual el objetivo principal era objetivar el porcentaje de eventos adversos perinatales en en pacientes con PAPP-A < 0.4 MoM en el I trimestre de la gestación en comparación con gestantes con PAPP-A ≥ 0.4 MoM y como objetivos secundarios Identificar la vía de finalización de la gestación así como onocer la edad gestacional media fin de gestación en función de los niveles de PAPPA. OBJETIVOS SECUNDARIOS Identificar la vía de finalización de la gestación. Conocer la edad gestacional media fin de gestación.

Material y Método PLANTEAMIENTO METODOLÓGICO POBLACIÓN DE ESTUDIO Estudio longitudinal, observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico (caso-control) . POBLACIÓN DE ESTUDIO Gestantes I trimestre con PAPP-A <0.4 MoM (casos), y aquellas con PAPP-A ≥0.4 MoM (control) Para alcanzar estos objetivos se realizó un estudio longitudinal, observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico (caso-control). La población objetivo del estudio está compuesta por todas las gestantes de primer trimestre del HCSCS con PAPPA < 0.4 MoM (casos), y aquellas con PAPP-A ≥ 0.4 MoM (control) en el periodo comprendido entre Enero 2009 y Diciembre 2015 (período de estudio: 84 meses). Las gestantes a estudiar tenían que tener una gestación única intrauterina, con una edad gestacional entre las 11 y 14 semanas. Periodo: Enero 2009 Diciembre 2015

Resultados Datos sociodemográficos Análisis descriptivo de la conducta Edad gestacional media fin de gestación: 37.2 semanas en gestantes PAPP-A<0.4 MoM vs 39.4 semanas PAPP-A≥0.4 MoM Análisis descriptivo de la conducta Datos sociodemográficos 863 gestantes 48 pérdidas 815 PAPP-A ≥ 0.4MoM 420 < 0.4MoM 395 Datos Socio-Demográficos PAPP-A <0.4 MoM Casos: 395 PAPP-A ≥0.4 MoM Controles: 420 Edad (mediana, años) 33 32 EG mediana de extracción (Semanas) 12 11.6 Factores Riesgo Complicaciones Obstétricas SÍ/NO (%) Paridad G2 Trombofilias Fumadora Diabetes pregestacional HTA pregestacional Preeclampsia previa Abortos previos (A1) IMC>30 Gestación espontánea 37.2/62.8 55/45 1.5/98.5 0.5/99.5 13.4/86.6 9.3/90.7 3.7/96.3 0/100 5.5/94.5 1/99 3.5/96.5 0.5/99.5 66.8/33.2 85.2/14.8 79.3/20.7 97.6/2.4 92.2/7.8 97.4/2.6 -Con el tamaño muestral de 863 pacientes, con PAPP-A < 0.4 MoM (443) y PAPP-A ≥ 0.4 MoM (420), se ha asumido un nivel de confianza del 95% y un error máximo del 5% para la estimación de los parámetros principales. La valoración estadística de los resultados se realizó empleando pruebas estadísticas descriptivas y analíticas o inferenciales. El analisis de los datos se realizó empleando el programa estadístico Stata. Con respecto al análisis descriptivo de la conducta, de las 863 gestantes, 815 finalizaron el estudio, dado que se objetivaron 48 pérdidas. Si desglosamos por grupos, de los casos, PAPP-A <0.4 MoM, 443 pacientes, y de los controles, PAPP-A ≥ 0.4 MoM, 420 gestantes. La mediana de edad de nuestras pacientes fue de 33 años, con una PAPP-A media de 0.87 MoM, la mayoría eran de raza blanca y Españolas, asimismo no tenían factores de riesgo de hipertensión arterial ni diabetes, y la mayoría eran gestaciones espontáneas. La mediana de la edad gestacional de extracción de la PAPP-A fue la semana 12. Si realizamos el estudio descriptivo en función de los casos y los controles, en las pacientes con PAPP-A <0.4 MoM la mediana de edad fue de 33 años, sin factores de riesgo y gestaciones espontáneas, habiéndose realizado la extracción de la PAPP-A en la semana 12 como mediana. En los controles, PAPP-A ≥0.4 MoM, la mediana de edad fue de 32 años, tampoco presentaron factores de riesgo, y la mayoría de las gestaciones se consiguieron de manera espontánea, con una mediana de edad gestacional de extracción de la PAPP-A de 11.6 semanas. Con respecto a las complicaciones obstétricas en aquellas gestantes con PAPP-A <0.4 en el primer trimestre, el 55.9% presentaron complicaciones, frente al 16.4% de complicaciones objetivadas en las pacientes con PAPPA ≥0.4MoM, con una p <0.001. 55.9% 16.4%

MUCHAS GRACIAS Resultados Sin ↑↑ coste CONCLUSIONES Resultados PAPP-A ↓↓ │ Complicaciones gestacionales 20.1% -13.7% HTG -4.6%Preeclampsia -1.8% Sd Hellp Se ha encontrado relación estadísticamente significativa para *PAPP-A <0.4 y complicaciones obstétricas, en comparación con aquellas gestantes con PAPP-A ≥ 0.4. (p< 0.001). *PAPP-A <0.4 y vía de finalización de la gestación mediante cesárea, si se compara con pacientes con PAPP-A ≥ 0.4 MoM. (p< 0.001). P < 0.001 2.3% -2.1% HTG -0.2% Preeclampsia -0% Sd Hellp 12.4% -8% CIR -4.4%PEG La edad gestacional media de fin de gestación fueron las 37.2 semanas en el grupo de gestantes con PAPP-A <0.4, mientras que aquellas con PAPP-A ≥ 0.4, 39.4 semanas. Con respecto a la vía de parto, el 29% de las pacientes con PAPP-A baja finalizaron su gestación mediante cesárea, frente al 19% de las pacientes con PAPPA ≥ 0.4, con una p <0.001. Si se tiene en cuenta la via vaginal, el 58.5% de las pacientes con PAPP-A baja tuvieron un parto eutócico y un 12.4% un parto instrumental, frente al 58.3% de partos eutócicos y un 33.6% de parto instrumental entre las pacientes con PAPP-A ≥0.4 MoM. La principal causa de cesárea, en el grupo de los casos fue la electiva (8.6%) y en los controles la no progresión del parto (4%). La incidencia global de trastornos hipertensivos en las pacientes con PAPP-A baja hallada en nuestro medio fue de un 20.1%, más concretamente se encontró un 13.7% de gestantes que desarrollan Hipertensión gestacional, un 4.6% de preeclampsia y un 1.8% de Sd. Hellp (frente al 2.3% en gestantes con PAPP-A≥ 0.4, Hipertensión gestacional: 2.1%, Preeclampsia: 0.2%, Sd Hellp: 0%). Estos resultados coinciden con los del estudio de Zwahlen y cols y Spencer. Las alteraciones del crecimiento fetal complicaron el 12.4% de embarazos en pacientes con PAPPA baja. Más concretamente el 8% de las pacientes en nuestro estudio desarrollaron crecimiento intrauterino retardado (CIR) y el 4.4% fetos pequeños para la edad gestacional (FPEG). Frente al 1.5% de alteraciones del crecimiento en gestantes con PAPP-A≥0.4, CIR: 0.5%, FPEG: 1%. Estos datos concuerdan con los establecidos por Cnossen et al. Tras el análisis pormenorizado de las variables comentadas, en nuestro trabajo se ha encontrado relación estadísticamente significativa para: -PAPP-A <0.4 y complicaciones obstétricas: se han objetivado diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de PAPP-A <0.4 y el desarrollo de complicaciones gestacionales, en comparación con aquellas gestantes con PAPP-A ≥0.4. -PAPP-A <0.4 y vía de finalización de la gestación mediante cesárea: se ha observado una diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de PAPP-A baja y la vía de finalización mediante cesárea, si se compara con las pacientes con PAPP-A ≥0.4 MoM. Se podría decir que con los resultados de este estudio la concentración de PAPPA es altamente predictiva de posteriores complicaciones perinatales en la gestación. Esta observación implicaría que estos eventos adversos que aparecen al final del embarazo podrían ser determinados en el I trimestre, y que mujeres con alto riesgo de desarrollas complicaciones perinatales, podrían ser identificadas en etapas tempranas del embarazo. Por tanto la identificación temprana de las gestantes en riesgo de padecer trastornos hipertensivos y alteraciones del crecimiento fetal, aseguraría el correcto seguimiento de estas pacientes, reduciendo los costos de cuidado antenatal y postnatal inmediado. La frecuencia de las visitas antenatales se podrían programar de acuerdo al riesgo específico individualizado de cada paciente. Incluso se podrían establecer terapias tempranas que eviten la aparición de estas complicaciones. Para concluir y como resúmen, hacer hincapié en que deberíamos de ser conscientes del valor que podría tener el uso de la PAPPA baja como predictor de complicaciones gestacionales, ya que la PAPPA se determina hoy en día en casi todas las gestantes y su interpretación podría favorecer la evolución de la gestación, sin un aumento del coste por embarazada. Muchas gracias por su atención y espero no haberles dormido… 1.5% -0.5% CIR -1% PEG PAPP-A ↓↓ √ favorece la evolución de la gestación │ ≈ │ √ ↓↓ los riesgos maternos y fetales. Diagnóstico precoz (HTG/CIR) . Vía de finalización mediante cesárea en casos y controles Trastornos hipertensivos y alteraciones del crecimiento fetal MUCHAS GRACIAS