Vejiga Neurogénica Dr. Manuel Ossa T. Urología H. FACH.

Evaluación Anamnesis Ex. Físico Laboratorio Radiología Urodinamia

Anamnesis Ant. Clínicos. Ant. Urológicos. Síntomas Urinarios.

Síntomas de las Vías Urinarias Inferiores Síntomas Miccionales Síntomas por Almacenamiento

POLIAQUIURIA INGESTA EXESIVA DE LIQUIDOS DIABETES MELLITUS E INSIPIDA HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR PEQUEÑA CAPACIDAD VESICAL EVACUACION VESICAL INSUFICIENTE HIPERSENSIBILIDAD VESICAL PSICOGENA

INCONTINENCIA URINARIA URGENCIA ESFUERZOS MIXTAS REBASAMIENTO INCONCIENTE CONTINUA

URGEINCONTINENCIA ENFERMEDADES NEUROLOGICAS OBSTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA IDIOPATICAS

IOE HIPERMOTILIDAD URETRAL INSUFICIENCIA ESFINTERIANA

REBASAMIENTO HIPOCONTRACTIBILIDAD DEL DETRUSOR OBTRUCCION DEL TRACTO DE SALIDA

HIPOCONTRACTIBILIDAD DEL DETRUSOR FARMACOS LESION NERVIOS ESPINALES O PERIFERICOS LESION MIOGENA ENVEJECIMIENTO

OBTRUCCION TRACTO DE SALIDA HIPERPLASIA PROSTATA CANCER DE PROSTATA ESTRECHEZ URETRAL DISFUNSION CUELLO VESICAL SOBRECORRECCION QUIRURGICA

INCOTINENCIA INCONCIENTE CONTRACCIONES VESICALES SOBREDISTENSIONVESICAL INSUFICIENCIA ESFINTER

INCOTINENCIA CONTINUA FISTULAS URINARIAS SOBREDISTENCION VESICAL INSUFICIENCIA ESFINTER SEVERA

Inervación TUI

FISIOLOGIA DE LA MICCION Control automático - Fase de llenado - Fase de vaciamiento - Coordinación vesico-esfinteriana Control voluntario - Deseo de orinar - Orden motora

Contener sin debilidad Fisiología de la micción Contener sin debilidad P Uretra Evacuar sin esfuerzo Detrusor Vol

Distribución receptores autonómicos Cuerpo Base Uretra Esfinter externo Alfa adrenérgico Beta adrenérgico Colinérgico

Llene Vaciamiento Simpático + Parasimpático + Simpático - Simpático + Somático - Somático +

Evaluación Urodinámica La “evaluación uridinámica” comprende todos los exámenes necesarios para confirmar la hipótesis diagnóstica: Urodinamia y Métodos de imágenes

Urodinamia es el término que describe los test usados para evaluar las alteraciones del llene y vaciamiento vesical; incluye Cistometría Estudio Flujo/Presión Flujometría Electromiografía del esfinter externo

La cistometría es el registro de la presión vesical durante la fase de llenado y vaciamiento vesical Permite evaluar: La sensibilidad La complacencia La capacidad La actividad del detrusor

Complacencia La complacencia es la capacidad de la vejiga de almacenar grandes volúmenes a baja presión. Se define como DV/DP. Normal < de 15 ml/cmH2O

La actividad del detrusor es evaluada registrando a través de una sonda, la presión vesical (Pves) durante el llene y vaciamiento. Para verificar que las variaciones de la Pves son propias de la vejiga, se resta la presión abdominal (Pabd) de la Pves: Resultado (Pdet)

El estudio Flujo/Presión es el estudio simultáneo y asociado de la presión del detrusor (Pdet) y la flujometría, durante la fase de vaciamiento vesical. La Pdet presenta una relación inversa al flujo urinario durante la micción (bladder output relation).

DISFUNCION VESICO - ESFINTERIANA Vejiga neurogénica Vejiga no neurogénica

Cuidados durante el período de shock espinal Sonda en circuito cerrado Afirmar sonda en muslo para que no traccione el cuello vesical Ingesta elevada de líquido No pinzar sonda Control de infecciones urinarias

VEJIGA NEUROGENICA Hiperreflexia del detrusor a) Coordinación esfinteres b) Disinergia esfinter estriado c) Disinergia esfinter liso Arreflexia del detrusor a) Coordinación esfinteriana b) No relajación de esfinter estriado c) Denervación de esfinter estriado d) No relajación de esfinter liso

Hiperreflexia del detrusor Se caracterizan estas vejigas por presentar contracciones involuntarias (contracciones no inhibidas) durante el llene vesical que no pueden ser suprimidas concientemente y que producen aumentos de la presión intravesical mayores de 15 cmH2O Estas alteraciones se presentan en lesiones por arriba de la médula sacra.

En la fase ya establecida de la lesión raquimedular, las características, las características del registro urodinámico va a depender del nivel medular de la lesión y si la sección es completa o incompleta

Hiperreflexia con coordinación esfinteriana En este grupo la contracción del detrusor se asocia a una apropiada relajación de los esfinteres uretrales. Es posible que exista alguna conservación de las vías largas desde el centro pontino lo que resula en coordinación esfinteriana. Se observa este tipo de vejiga en pacientes con lesiones cerebrales o de los núcleos basales y en pacientes con lesiones supra sacras incompletas

Hiperreflexia con asincronía de esfinter externo estriado Urodinamicamente se encuentran en estos pacientes asocadas contracciones involuntarias del detrusor con actividad del esfinter uretral externo. Se observa en pacientes con lesiones medulares suprasacras, esclerosis múltiple espinal y mielitis tranversa, etc.

Hiperreflexia con asincronía de esfinter liso Se observa en pacientes con lesiones sobre la emergencia del simpático (D11-L2), resultando hiperreflexia y pérdida de la coordinación entre el detrusor y el esfinter liso. La evaluación urodinámica muestra hiperreflexia con o sin asincronía de esfinter externo estriado.

Arreflexia o hiporrefléxia del detrusor Se caracteriza por la ausencia de contracción vesical o por una contracción de poca amplitud y por volúmenes vesicales altos. Es causada habitualmente por una lesión que compromete la médula sacra, la cola de caballo o lesiones de los nervios pélvicos

Arreflexia con coodinación esfinteriana Cuando estos pacientes intentan vaciar la vejiga aumentan la presión abdominal. Concomitantemente con esta forma de vaciamiento la electromiografía del esfinter externo muestra disminución de la actividad eléctrica o silencio eléctrico. Clinicamente estos pacientes son capaces de vaciar su vejiga por medio de la presión abdominal (Maniobre de Credé)

Arreflexia con falta de relajación de esfinter externo Estos pacientes intentan el vaciamiento aumentando la presión abdominal. Durante este periodo la actividad del esfinter externo aumenta, lo que provoca una verdadera obstrucción neurogénica al flujo

Arreflexia con denervación del esfinter externo En esta categoría se encuentran los pacientes con lesión neurológica que compromete el sistema parasimpático y el pudendo. El estudio muestra arreflexia vesical y una falta de actividad del esfinter externo. Estos pacientes presentan incontinencia de goteo y a menudo, paradojalmente un aumento del volumen de orina residual

Arreflexia con falta de relajación del esfinter interno liso La coordinación entre la vejiga y el esfinter interno este madiada probablemente a través del plexo neuroterminal. Las lesiones que interfieren con el parasimpático determinan una inadecuada relajación de la musculatura lisa del esfinter interno.

Los objetivos del tratamiento de la vejiga neurogénica son: Prevención de complicaciones del tracto urinario superior Continencia urinaria Vaciamiento vesical completo Prevención de infecciones urinarias

Tratamiento de la Vejiga Neurogénica Médico Quirúrgico

Inhibidor recaptación de Serotonina y NA (Duloxetina)

Drenaje Vesical Espontáneo Recolector Externo Sonda Foley permanente Cateterismo intermitente Autocateterismo