Neisseria gonorrhoeae

Caso clínico El paciente es una mujer de 19 años de edad. Ella fue vista en consulta ambulatoria por una dolencia en la rodilla derecha y dolor en el hombro derecho, nauseas y vómitos. En un examen físico, tenía la rodilla derecha inflamada y disminuidos el rango de movimiento del hombro derecho. También tenía una densa descarga vaginal. Su temperatura era 38,4ºC y tenía un recuento de leucocitos de 15.700 leucocitos/mm3. Comunicó haber tenido dos recientes contactos sexuales. Se realizaron cultivos de sangre, vagina y líquido articular. Una tinción de Gram del líquido articular presentó numerosas células polimorfonucleares, pero ningún microorganismo fue visualizado. Tanto el cultivo vaginal como el del líquido articular fueron positivos para el agente etiológico de la infección.

Historia médica: ♀ de 19 años Dolor rodilla y hombro derecho Nauseas y vómitos 2 contactos sexuales

Examen físico: Densa descarga vaginal  Infección genital 38,4º C de fiebre Rodilla derecha inflamada (artritis) Artritis hombro derecho con limitación de la movilidad

Artritis: Reactiva: Inflamación sinovial aséptica que se produce como resultado de una infección que ocurre fuera de las articulaciones, habitualmente en el tracto digestivo o genitourinario. Séptica: Invasión bacteriana del espacio articular que se puede producir por tres vías: - Siembra hematógena - Diseminación local de una infección vecina. - Trauma o infección quirúrgica.

Pruebas complementarias: 15.700 leucocitos/mm3 (>10.000) Tinción de gram y cultivo del líquido articular Gram: presencia de gran cantidad de PMN No se detectan microorganismos Cultivo: positivos para el agente etiológico Medios: agar sangre y agar chocolate. Hemocultivo  necesario siempre que se superan los 38º C de temperatura Cultivo del exudado vaginal: positivo Medio selectivo (ML y MTM) y medio enriquecido

Pruebas complementarias Exudado vaginal: Inconvenientes: Morfología de la microbiota vaginal muy similar microorganismos patógenos. Se recomienda: ♀ Exudado endocervical ♀ y ♂ Exudado uretral: mañana antes de orinar y preferentemente en el laboratorio por baja supervivencia fuera del cuerpo. Serología (Ag-Ac).

Diagnóstico Artritis  Invasiva  Reactiva Nauseas y vómitos  ¿gastritis? Yersinia: Gastritis, diarrea y artritis reactiva. Densa descarga vaginal  Infección genital

Diagnóstico Artritis  Invasiva  Reactiva Nauseas y vómitos  ¿gastritis? Yersinia: Gastritis, diarrea y artritis reactiva. Cultivo + Densa descarga vaginal  Infección genital

Diagnóstico

Diagnóstico Sífilis: Chancros y no descarga vaginal  Descartado. Descarga vaginal y artritis: Chlamydia trachomatis: parásito intracelular obligado por lo que sólo crece en líneas de cultivo celular  Descartado Neisseria gonorrhoeae.

Neisseria: generalidades Cocos Gram -, aerobios. Catalasa +. Oxidasa +. Diámetro: 0.6- 1 µm. Dispuestos en parejas (diplococos). Inmóviles. Forman endosporas. Poseen pili. Detección rápida

Especies de la familia Neisseriaceae No patógenas: Eikenella E. corrodens Kingella Patógenas: N. gonorrhoeae N. meningitidis Pruebas de utilización de hidratos de carbono.

Especies de la familia Neisseriaceae No patógenas: + Eikenella E. corrodens Kingella Patógenas: N. gonorrhoeae - N. meningitidis Variable Crecimiento en agar de nutrientes 35-37º C

Pruebas de utilización de hidratos de carbono Patógenas: generan ácidos. N. gonorrhoeae: oxidación de glucosa N. meningitidis: oxidación de glucosa y maltosa Especies Oxidasa Catalasa TM Glucosa Maltosa Sacarosa Lactosa DNAsa Nitritos Síntesis polisacáridos N. Gonorrhoeae + - N. Meningitidis

Neisseria meningitidis Meningococo Forma parte de microbiota normal  Nasofaringe Capacidad para alcanzar el torrente sanguíneo  infección En torrente sanguíneo permanece encapsulado (resiste fagocitosis)  Endotelio capilar cerebral: -Adhesinas -Respuesta inmunitaria Resultado final: Meningitis bacteriana (SNC) Depende: Factores huésped  Estado epitelio.  Ig A secretora.

Neisseria gonorrhoeae: necesidades de crecimiento Todas: cistina Muchas: medios con aminoácidos, purinas, pirimidinas, vitaminas y almidón soluble. Almidón soluble: para neutralizar el efecto tóxico de los ácidos grasos. Temperatura óptima: 35-37º C (Inhibición por debajo). Atmosfera complementada con CO2.

Neisseria gonorrhoeae: medios de cultivo Medios selectivos: muestras genitales, rectales o faríngeas (inhiben microorganismos contaminantes). Thayer – Martin modificado (MTM): agar chocolate enriquecido con glucosa y que contiene vancomicina, colistina y nistatina Agar de Martin-Lewis (ML) Medios no selectivos: Líquidos estériles (sangre o líquido articular) en medios libres de antibióticos para favorecer el crecimiento de cepas sensibles. Agar chocolate Agar sangre. Incubación a 35°-37° C en atmósfera con 5% de CO2 24-48 horas Colonias 2 a 4 mm, redondeadas y grisáceas.

Medio Thayer-Martin modificado.

Neisseria gonorrhoeae: factores de virulencia Pilina: facilita la adhesión a células humanas no ciliadas y es un mecanismo de resistencia ante la destrucción mediada por los neutrófilos. Proteína Por: evita fusión de los fagolisosomas en los neutrófilos. Proteína Opa: señalización intercelular. Proteína RMP: protege a los Ag de la superficie bacteriana de los Ac bactericidas. Proteínas de unión a transferrina, a lactoferrina y a hemoglobina: Intervienen en la adquisición del hierro para el metabolismo. LOS: Lipooligosacárido con actividad endotoxina. Proteasa de Ig A1 β-lactamasa: Hidroliza el anillo β-lactámico de la penicilina.

Neisseria gonorrhoeae: mecanismos de acción Infecta epitelio cilíndrico y cuboideo, uniéndose a las células mediante adhesinas y proteínas Opa de la membrana externa de la pared celular, induciendo respuesta inflamatoria.

Neisseria gonorrhoeae: formas de transmisión Principalmente transmisión sexual  Único reservorio el ser humano. - Varón  Uretritis: disuria, secreción uretral purulenta (gota matinal).

Neisseria gonorrhoeae: formas de transmisión Mujer  Cérvix uterino  Produce cervicitis: secreción uretral purulenta y disuria (mayoría asintomáticas) Sin tratamiento puede derivar a una afección a las trompas  Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (obstrucción y esterilidad). Si pasa a sangre  Infección diseminada  infecciones cutáneas y de las articulaciones.

Manifestaciones de la enfermedad diseminada Fiebre y vómitos. Cefalea. Artralgias migratorias. Artritis supurativa en muñecas, rodillas y tobillos. Exantema pustular sobre una base eritromatosa en las extremidades.

Neisseria gonorrhoeae: formas de transmisión Transmisión durante el parto: recién nacido sufre infección ocular (oftalmia neonatorum). Prevención: colirio ocular de AgNO3, eritromicina u otro antibiótico.

Tratamiento, Prevención y Control Debido a la actual resistencia a la penicilina: - Ceftriaxona  tratamiento empírico inicial. - Sino se excluye infección por Chlamydia trachomatis: se combina el tratamiento con acitromicina. No existe vacuna  Ac frente Ag de los pilis, proteínas Por y frente a LOS.

2. ¿Qué otros agentes deberían ser examinados en este paciente? Zona habitual de entrada: Vagina o mucosa uretral del pene. Faringe (faringitis) y mucosa rectal (exudado purulento). Otras: Diseminación, artritis, sinovitis y oftalmía neonatal. Hombre: Complicaciones puntuales. Prostatitis. Abcesos periuretrales  Fibrosis  Estenosis uretral. Epididimitis  Infertilidad. Puede llegar

Mujer: Infección cervical ascendente Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Abscesos tuboováricos. Síndrome de Fitz- Hugh- Curtis (perihepatitis). Dolor pelviano crónico. Infertilidad secundaria asociada a lesión de las trompas de Falopio (salpingitis). La gonorrea se asocia frecuentemente a otras ETS  Chlamydia (50% Mujeres)  Análisis de otras ETS, incluyendo el VIH.

3. Se comenzó un régimen de ceftriaxona 3. Se comenzó un régimen de ceftriaxona. ¿Qué es un régimen empírico de antibióticos? ¿Por qué la ceftriaxona fue escogida para tratar esta infección? a) Un régimen empírico de antibióticos es aquel tratamiento que se aplica de acuerdo al cuadro clínico que presenta el paciente en el momento de la consulta, previo al diagnóstico específico del agente etiológico de la enfermedad. Inconveniente: aparición de resistencia. b) Tradicionalmente se ha usado penicilina como tratamiento pero debido a que ha aumentado la resistencia de N. gonorrhoeae a dicho antibiótico debido a: Producción de β-lactamasas (codificada en plásmidos). Modificaciones cromosómicas de las proteínas de unión a penicilina. Esto también se relaciona con resistencia a tetraciclina, eritromicina y aminoglucósidos, asi como al grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino). Modificaciones en la permeabilidad de la pared celular.

4. El paciente tuvo una infección sistémica ¿qué características fenotípicas se encontraron en la cepa del microorganismo aislado que causa infección sistémica? La infección suele ser localizada, pero las bacterias pueden invadir el torrente sanguíneo y diseminarse a otras partes del cuerpo. Las cepas de N. gonorrhoeae asociadas con enfermedad diseminada poseen ciertas características: Resistencia a la acción bactericida del suero Sensibilidad marcada a la penicilina Requiere arginina, uracilo e hipoxantina para crecer en el laboratorio.

5. ¿Qué se debería realizar con la pareja sexual? Hay dos aspectos a tratar en una ETS: El primero es curar a la persona afectada. El segundo consiste en localizar todos los contactos sexuales para tratar de prevenir la diseminación adicional de la enfermedad. Una vez localizado/s debe acudir a un centro médico para realizarse un chequeo y en caso de estar infectado recibir el tratamiento pertinente.