El proceso de duelo Objetivos: definir qué es un duelo. Su clasificación, según: a) sean parte del desarrollo b) se deban a pérdidas accidentales - según tengan un curso normal o patológico proceso del duelo: a) características de la lucha del Yo b) elaboración del duelo: factores que la favorecen, dificultan o impiden c) destino final del duelo: identificaciones, sublimaciones, maduración psíquica, etc. d) el duelo patológico e) rol psicoterapéutico del médico con un paciente en proceso de duelo

A qué se llama duelo? Freud: “reacción frente a la pérdida de una persona amada, o de una abstracción equivalente”. Esa “abstracción” puede también ser el deseo de algo que nunca se tuvo en la realidad (Ej.: lo que se ilusionó) la palabra “duelo” proviene del latín dolere, su significado remite al sentimiento de dolor. La manifestación exterior del proceso se llama del mismo modo que el proceso psicológico puede pasar desapercibido para el entorno o ser muy visible; puede superarse sin síntomas particulares, manifestarse manera normal o patológica, prolongarse durante un lapso variable, durar toda la vida, etc.. las culturas tienen un marco previsto para el período de duelo. Se reconoce la pérdida de un objeto valorado, junto con el dolor inevitable y la necesidad de dar un tiempo para la elaboración de la despedida algunas culturas exigen que, haya un verdadero dolor o no lo haya, se cumpla con los rituales esperados. Su concepción y duración varía de una cultura a otra, así como los rituales que lo acompañan, o la ausencia de los mismos reconocimiento social del proceso: por ej. excepción laboral, cese de actividades públicas, vestimenta ad hoc, etc..

Clasificación de los procesos de duelo I Duelos del desarrollo Crisis del desarrollo: destete, pubertad y adolescencia, fin de la adolescencia, edad media de la vida, menopausia y andropausia, vejez, proximidad del final de la vida los duelos del desarrollo pueden acompañarse de angustia de intensidad variable, aunque no siempre se manifieste exteriormente como tal puede evidenciarse en forma de síntomas, en el plano de la conducta, los vínculos o en el cuerpo; si son muy intensos, pueden favorecer un detenimiento del proceso de maduración, o una derivación patológica de diverso tipo durante la niñez y la adolescencia, estas alternativas dependen en gran parte de los funcionamientos familiares en relación al crecimiento e individuación. También de que haya o no, acontecimientos traumáticos que incidan en la evolución presentes en todo momento de cambio subjetivo, en que se da algo por terminado (aún simplemente una etapa). Mediando un proceso de despedida, se inicia un período diferente al anterior se desencadenan procesos de duelo en los aniversarios (especialmente, las décadas) tanto de acontecimientos propios como de pérdidas, deterioro de la salud, cuando hay cambios en la potencia física y sexual, etc. en todo sujeto, hay un proceso de elaboración permanente del duelo por el paso del tiempo. Inaparente por lapsos más o menos prolongados, se evidencia en momentos o períodos particulares, especialmente bajo la influencia de un hecho significativo

Clasificación de los procesos de duelo II Duelos por pérdidas accidentales se desencadenan por la pérdida de personas significativas, o por cambios en los vínculos que sean vividos como una pérdida también por pérdidas personales: trabajo, inserción social, lugar donde se vive etc.. O en relación a situaciones colectivas: cambios políticos, culturales, etc. el duelo implica un estado de vulnerabilidad emocional y aún somática. En los estados angustiosos y/o depresivos, así como frente a todas las situaciones traumáticas, el sistema inmune reacciona con un disminución temporaria de las defensas estadísticamente, durante los dos años posteriores a una pérdida, aumentan las tasas de morbimortalidad en forma significativa se calcula que un 66% de los duelos se supera sin inconvenientes o no muy importantes, mientras el 33% restante cursa con dificultades, a veces graves pérdida de la salud: especialmente si está ligada a no esperar la recuperación del estado anterior, a una mayor edad, etc.. Cuando se desencadena un duelo ligado a la pérdida de la salud, se hace presente en la relación con el médico

Características del proceso de duelo La lucha del Yo Cuadro clínico 1) ánimo doloroso 2) cesación o disminución del interés por el mundo 3) incapacidad de elegir un nuevo objeto 4) desplazamiento de actividades no conectadas con lo perdido 5) restricción y empobrecimiento del Yo Lucha del Yo: entre el amor al objeto perdido y el amor a sí mismo - por un lado: entre el rechazo a la pérdida, por indeseada y dolorosa por otro lado: con aceptación de la realidad, tolerancia frente al dolor impuesto por la pérdida, puesta en juego de la capacidad de renuncia salida de la situación de lucha: ganancia de disponibilidad del Yo, mayor capacidad de ligarse a nuevos objetos

Factores que favorecen la elaboración del duelo el sentido de realidad del Yo le permite reconocer que ha perdido algo. Sin embargo, la percepción por sí sola no alcanza para que la elaboración sea posible es necesario que haya una capacidad emocional (rasgo de fortaleza del Yo) para aceptar la pérdida, junto con la posibilidad de reaccionar, vivenciando sentimientos de dolor en relación a ella aceptación del dolor y tolerancia frente al mismo, capacidad de control de los impulsos (fortaleza del Yo) también, resulta favorecedor que los sentimientos amorosos sean más intensos que los hostiles, tanto hacia sí mismo como hacia el objeto perdido apoyo emocional de otras personas: vínculos receptivos, empáticos, afectuosos la continencia que ofrecen los grupos de iguales es muy importante, ayudan a sobrellevar el dolor y a elaborar la situación todo aquello que aporte consuelo y pueda disminuir el dolor por la soledad, incrementado por la pérdida

Factores que no favorecen la elaboración del duelo, o aún la impiden - rechazo a la realidad: por dolorosa u odiosa, por muy indeseada, por sentirla peligrosa para la integridad del Yo sentimiento de vulnerabilidad: temor por la integridad del Yo, si reconoce una realidad excesivamente dolorosa, insoportable sentimientos ambivalentes asociados al recuerdo del objeto, resistentes a ser tramitados y superados, con un componente hostil importante predominio de reclamos narcisistas, por ej. de venganza, o deseos de descarga hostil, demandas insatisfechas a las que no se puede renunciar, etc. sentimientos de culpa hacia el objeto, concientes y/o inconcientes inmadurez, ya sea por edad temprana, o aún en otras épocas de la vida entorno sin disposición a la empatía, ausente o inclusive hostil hostilidad y/o prejuicios del entorno en relación a la valoración de lo perdido, hacia los sentimientos de dolor, depresivos, etc..

Indicadores y síntomas de duelo patológico incapacidad de elegir nuevos objetos con empobrecimiento de la vida afectiva, que se fija y se prolonga sin modificación. Se puede haber aceptado la pérdida pero no se puede elaborar la despedida en su totalidad bloqueo emocional por no aceptación de la pérdida, con evitación del trabajo de duelo. Eventualmente: detenimiento de la vida amorosa, social, laboral, etc. duelo oculto bajo una depresión enmascarada: se manifiesta como cuadros psicosomáticos funcionales, o bien, dolores somáticos sin base orgánica puede manifestarse a través de una enfermedad somática, más o menos grave, cuya evolución depende exclusivamente del curso de la elaboración del duelo. Duelos ocultos tras la depresión depresión melancólica, con sentimientos de autorreproche, autocrítica, dolor auto infligido como castigo, que reflejan el conflicto con el objeto perdido estado depresivo que se prolonga excesivamente; sentimientos persecutorios; ideación delirante desarrollo de adicciones, suicidio, etc.

El final del duelo Duelo elaborado - aceptación de la pérdida, renuncia a las aspiraciones relativas al objeto. Disminución del dolor, a veces hasta su desaparición, llegando a sentir lo vivido como parte del pasado - capacidad de disfrutar del recuerdo, como algo que acompaña en la vida. Predominio de sentimientos de gratitud por haber disfrutado el tener al objeto - maduración y enriquecimiento del sentido de la vida a partir de la experiencia de haber tenido, haber perdido, haber podido renunciar, haber podido rescatar lo bueno, y sentir gratitud Identificaciones : - positivas o negativas con el objeto perdido Sublimaciones : - producción creativa con el sentido de dar vida a algo vinculado con lo perdido actitudes y acciones valoradas socialmente: dar a otros algo de lo que se tuvo y se perdió (ejemplos: transmisión a través de la enseñanza, comunicación personal o social, producción cultural, etc.) Duelo mal elaborado o no elaborable: - tendencia a establecer vínculos con repeticiones patológicas, en las que se reproduce algo (o mucho) de lo que no se ha podido elaborar - sentimiento de vacío, que puede llenarse de objetos malos (malos vínculos, adicciones, actividades fútiles, etc.) sobre todo en la medida en que el duelo permanece inconciente, y/o persistir como sentimientos concientes de vacío vital

El médico frente al paciente en duelo Importancia de la detección de la situación de duelo, y su diagnóstico: etapa aguda, de dolor intenso; o bien etapa posterior, en curso de elaboración; elaboración: fluida u obstaculizada, como un proceso detenido, y/o no elaborable, etc. diagnóstico de las características del proceso: especialmente, si es normal o patológico intervención del médico: - potencialidad psicoterapéutica - pérdida de oportunidad - iatrogenia Abordaje psicoterapéutico: - contención emocional - organización del entorno - indicación de psicoterapia, si es necesaria