Maria Ines Dominguez Becada Medicina Interna HIPONATREMIA

15-20% de ingresos a urgencias tienen hiponatremia Unos de los trastornos hidroelectroliticos mas comunes Amplio espectro de síntomasAumenta morbimortalidad y estadía hospitalaria Tratamiento: UN GRAN PROBLEMA Distintas condiciones causan hiponatremia

Para tener una visión integral Guía de practica clinica sobre Dg y Tto hiponatremia Sociedad Europea de Medicina Intensiva Sociedad Europea de Endocrinologia Asociacion europea de nefrologia y Hemodialisis Asociacion Europea de Trasplante Enfoque clinico riguroso y util para la practica cotidiana

Objetivos de la Guía Orientación sobre diagnostico y tratamiento de hiponatremia en adultos Dirigido a Médicos generales, internistas y cirujanos tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario.

Busqueda de informacion en bases de datos: Cochrane mayo 201, DARE mayo 201, CENTRAL mayo 2011, MEDLINE mayo semana Luego se actualizó la búsqueda Borrador Revision por 2 sociedades distintas para cada especialidad: Sociedad de terapia intensiva de australia y Nueva Zelanda, Sociedad Americana de Cuidados criticos, Sociedad de Endocrinologia de Australia, Sociedad de Endocrinologia de EEUU, Sociedad de nefrologia de Australia, Sociedad Americana de Nefrologia Publicación

Osmoreceptores centrales (TRPV1) y perifericos (TRPV4) detectan cambios de osmolaridad Hipotalamo Anterior SED Secreción hipofisiaria de ADH Riñon: Aumento de reabsorcion de agua en tubulos distales Orina Mas concentrada MECANISMOS QUE REGULAN METABOLISMO DEL AGUA

Vasopresina y Riñon… Vasopresina: regula los canales de acuaporina V2 en la porcion ascendente gruesa del asa de henle y celulas principales del conducto colector Porcion ascendente gruesa: Activa la protein Kinasa que genera reabsorcion de Na, K y Cl; creando el mecanismo de contracorriente aumentando la osmolaridad a nivel de la médula renal con lo que aumenta la absorcion de agua a traves del conducto colector Urea: el transporte de urea genera gradiente osmotico con eliminacion de agua sin solutos Por reabsorcion de Na u urea la osmolaridad en la medula puede llegar a 1200 mosm/l en casos de hipovolemia.

Baroregulacion de liberación de vasopresina Cambios del volumen circulante efectivo: Aumenta: Inhibe liberación de vasopresina Disminuye: Aumenta la liberación de vasopresina Receptores de estiramiento Atrio Seno carotideo Izquierdo Arco Aortico

Verbalis JG. Disorders of body water homeostasis. Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism –503. Umbral osmotico de sed Umbral osmotico para ADH

FISIOPATOLOGIA Cambios en la osmolaridad serica son determinados por cambios en la concentracion de Na Hiponatremia: Na menor 135 meg/lt Exceso relativo de agua Trastorno de la hormona reguladora del balance hidrico: ADH

Osmolaridad Concentracion de soluto en un kg de solucion Osmolaridad efectiva Numero de osmoles efectivos que contribuyen al movimiento del agua entre LIC y LEC Osmolaridad plasmatica: mOsm/kg 2 x Na + (glucosa/18 + BUN/ 2,8)

Hiponatremia de instauracion rápida Diferencia osmotica: Desplazamiento del agua desde el LEC al LIC, con poco tiempo del cerebro a adaptarse al cambio de osmolaridad Edema Cerebral: Aumento de PIC Adaptación celular: Disminucion de particulas osmoticamente acticas del LIC: K, solutos orgánicos Restauración del volumen intracelular: Adaptación al cambio de osmolaridad (tiempo: horas)

Síntomas Sutiles Alteraciones de la marcha Alteraciones en la concentracion Deficit Cognitivos Moderados- severos Nauseas Vómitos Confusión Cefalea Severos Distress Respiratorio Somnolencia Mareos Coma

Aspectos Clínicos Hiponatremia Hipoosmolar Riesgo de edema cerebral Hiperosmolar o isoosmolar Osmoles adicionales: Glucosa, manitol

Hiponatremia no Hipotonica Osm plasmatica isotonica o hipertonica Glucosa, manitol, glicina, medios de contraste hiperosmolar, maltosa Osmoles efectivos Osm plasmatica isotonica o hipertonica Urea, alcohol, etinilglicol Osmoles inefectivos Osmolaridad plasmatica isotonica Tg, colesterol, proteinas, Ig EV, gammapatias monoclonales Pseudohiponatremia

Hiponatremia isotonica e Hipertomica Existen osmoles efectivos: Glucosa: ej DM mal controlada: CAD, Coma hiperosmolar. Tras la correccion aumenta de forma espontanea el Na Correccion: Na corregido: Na x 2,4 x (glucosa – 100mg/dl / 100mg/gl) Glicina: Cirugia urologica o ginecologica Aumentan la osmolaridad eficaz causando hiponatremia. Son solutos exogenos o endogenos a los cuales son impermeables las membranas celulares generando gradiente de P osmotica con movimiento de agua del LIC al LEC. NO GENERAN EDEMA CEREBRAL

Hiponatremia Isotonica Osmoles ineficacesPseudohiponatremia Altas concentraciones de urea (ejemplo IRC) Urea: difunde facilmente a traves de las membranas celulares por lo que no cambia la osmolaridad efectiva. Altas concentraciones de lipidos y proteinas en sangre interfieren con la medicion de Na Dislipidemia con TG mayor de 2000 Paraproteinas Artefacto de laboratorio

Hiponatremia Hipotonica VEC disminuido VEC normal VEC aumentado

Diarrea severa: Riñon reabsorbe agua y sal, pero se elimina cloruro de amonio para prevenir acidosis metabolica vómitos (alcalosis metabolica lleva a perdida renal de NA que se elimina junto a bicarbonato a pesar de la activacion de RAA) Perdidas gastrointestinales Sudoracion abundante Fibrosis quistica: deterioro en reabsorcion de Na Extensas quemaduras de piel: mayor vulnerabilidad en deplsion de Na y volumen Transdermica Diureticos: por deplesion de volumen que activa vasopresina. Todos los diureticos pueden causar hiponatremia. En mayor medida las tiazidas Renal

El hipoaldosteronismo causa perdida de Na y volumen. Se acompaña de otros sintomas pero HipoNa puede ser su primera señal Insuficiencia suprarrenal primaria Cerebral: En HSA por aumento del peptido natriuretico cerebral. Renal: Tubulopatias: Post QT, Nefropatia por AINES, enf renal quistica medular que inhiben la capacidad del riñon de reabsorber Na. Nefropatia perdedora de sal Obstruccion intestinal, PA, sepsis, trauma. Disminucion del Volumen circulante efectivo (paso al intersticial) con activacion de barorreceptores y liberacion de vasopresina. Tercer Espacio

Hiponatremia con VEC normal SIADH Criterios diagnosticos de SIADH Osmolaridad Plasmatica efectiva menor de 275 mOsm/Kg Osmolaridad urinaria mayor de 100 mOsm/lt Euvolemia clínica Na urinario mayor de 30 mmol/lt con ingesta normal Ausencia de : Insuficiencia suprarenal, hipotiroidismo, insuficiencia renal, hipopituitarismo Sin antecedentes de uso reciente de diureticos Criterios suplementarios: Acido urico menor de 4 mg/dl BUN menor de 21,6 mg/dl Sin respuesta al uso de sol fisiologica 0.9% FENA mayor de 0,5% Fe urea mayor 55% Fe acido urico mayor de 12% Correccion de hiponatremia con restriccion de fluidos

causas Secresion de ADH en forma independiente Estimulos para la secresion de vasopresina: anestesia general, nauseas, dolor, estrés, drogas. Causas frecuentes de secresion inapropiada de ADH en hospittalizados

Insuficiencia suprarrenal secundaria La hiponatremia NO es por falta de aldosterona Hiponatremia: Deficit de hormona adrenocorticotropa: hipocortisolismo. En condiciones normales el cortisol suprime la produccion de hormona liberadora corticotropa y vasopresina por el hipotalamo. Al no tener cortisol deja de suprimirse la hormona.

Hipotiroidismo: Raro Por cada 10 mu/l que aumenta TSH el Na disminuye 0,14 mmol/lt Solo se ve en casos de hipotiroidismo grave Puede ser por: Mixedema Disminucion de Gasto cardiaco con disminucion de tasa filtracion glomerular

Polidipsia psicogena: Alta ingesta de agua y baja de solutos: Anorexia, Potomania cerveza, dieta de te y tostadas La actividad de vasopreina esta ausente Osmolaridad urinaria menor de 100 mOsm/lt La cantidad de agua diaria que puede eliminar un paciente depende de la cantidad de solutos ingeridos: mmol solutos (urea- sales): para 1 litro de fluido. Si la cantidad de solutos es menor no se logra eliminar el agua ingerida.

Hiponatremia con VEC aumentado Disminuye la capacidad renal de diluir orina y excretar agua: isostenuria Renal: IRC avanzada Bajo Q por lo que hay menor TFG, activacion SRAA con retencion de Na y agua pero el volumen circulante efectivo es bajo por menor Q. Activacion de barorreceptores: aumento de vasopresina Disminucion excresion urinaria de Na y aumento de osm urinaria Cardiaco: Insuficiencia cardiaca Vasodilatacion sistemica con disminucion del volumen de sangre efectivo activacion neurohumoral y retencion de agua y sal. Ademas en tto se usan bloqueadores de receptores de aldosterona y diureticos del asa con lo que aumenta hiponatremia Insuficiencia hepatica Disminucion de P oncotica. Estimulacion de vasopresina Tto Uso de diureticos: Aumenta vasopresina mayor hiponatremia Sd nefrotico

Clasificacion según: Leve: meq/lt Moderado: meq/lt Profunda: menor de 125 meq/lt Bioquimico Aguda: menor de 48 horas Crónica: mayor de 48 horas Tiempo Hipotonica: osm menor de 275 mos/kg Hipertonica: osm mayor de 295 Osmolaridad

Moderadamente grave: cualquier valor bioquimico + sintomas moderados Grave: cualquier valor bioquimico mas sintomas severos Según sintomas Hipovolemico Euvolemico Hipovolemico Según VEC Clasificacion según sintomas tiene defectos: Los sintomas de hiponatremia aguda y cronica pueden solaparse Los pacientes con hipoNa aguda pueden estar asintomaticos o con sintomas poco claros pero en cuestion de horas pueden desarrollar sintomas moderados-graves Los sintomas de hipoNa son inespecificos

Condiciones que pueden llevar a hiponatremia aguda Postoperatorio: Reseccion prostatica Reseccion endoscopica uterina Polidipsia Ejercicio Uso reciente de diureticos tiazidicos Preparacion colonoscopia Ciclofosfamida Oxitocina Uso reciente de desmopresina, vasopresina, terlipresina

Enfoque diagnostico Descartar hiponatremia no hipotonica Considerar medicion de osmolaridad plasmatica y urinaria, Na urinario Antes se clasificaba hiponatremia según VEC clinico pero no es una evaluacion exacta Estimacion clinica del VEC: 2 estudios muestran baja sensibilidad (50%) y especificidad (30%) Medicion de Na urinario y osmolaridad urinaria: estudio muestra que tiene mejor rendimiento que la estimacion clinica del VEC

Evalua la actividad de vasopresina Menor de 100 mosm/lt diluida al maximo: polidipsia psicogena Osmolaridad urinaria Evalua el VEC: hipovolemia, euvolemia, hipervolemia 4 estudios usaron Na urinario con sensibilidad % y especificidad variable 52%-83% Sirve igual a pesar del uso de diureticos Na urinario

Hiponatremia con sintomas severos: Riesgo de edema cerebral Infusion de 150 ml s hipertonica al 3% en 20 minutos y control natremiaRepetir infusion y control. Se puede repetir una tercera vez o hasta lograr meta de 5 meq/l Suspender infusion de Na hipertonico si: sube 10 meq/l 24 horas, mejoria clinica o Na llega a 130 meq/lt Limitar correccion hasta no mas de 10 meq/l en 24 horas y 18 meq/lt en 48 horasMantener infusion de sol fisiologico 0,9% volumenes pequeñosControl Natremia cada 6 horas hasta que se estabilice la concentracion de sodio

Si no mejoran sintomas tras aumento de 5 meq/l y/o 1 hora de tto: Considerar calculo de Na hipertonico según peso 2 mg/kg en 20 minutos No esperar recuperacion inmediata en sintomas severos A veces no es posible evaluar recuperacion clinica: paciente TOT, sedado. Se sugiere intentar nuevamente infusion al 3% y si no hay mejoria tras aumento de 10 meq/lt considerar otra causa de dichos síntomas.

Formula Adrogué- Madias: Cambio Na: Na infusion – Na plasmatico / ACT + 1 La capacidad renal de eliminar agua libre de electrolitos varia durante el tto. Se han visto variaciones de correccion de hasta 5 veces superiores a las predichas según la formula. Esto es por factores: Supresion de secresion de vasopresina por la carga de liquido y sal Historia natural de la enfermedad subyacente Impacto potencial del tratamiento de la causa de hiponatremia.

Sd Desmielinizacion osmotica: Mielinolisis Pontina Correccion hiponatremia 10 meq/li 24 horas18 meq/lt 48 horas Factores de Riesgo OHTiazidasAntidepresivosDHChipoKalemia Grado de hiponatremia y duracion

Sintomas moderados Restriccion de liquidos y medicamentos que puedan contribuir a hiponatremia Evaluacion Dg inmediata: Osmolaridad urinaria, Na urinario. Manejo especifico según causas Se puede administrar una vez 150 ml Na 3% en 20 minutos para asegurarse que no va a descender mas Control de Na cada 6 horas

Hiponatremia VEC expandidoVEC contraido El objetivo ppal con es corregir Na Restriccion de liquidos Restaurar VEC sol fisiologica 0,9% a 0,5-1 cc/kg/hr Salvo en casos de compromiso hemodinamico donde prima la reanimacion con volumen Ojo: Un aumento de diuresis sobre 100 cc/hr descartar aumento de Na brusco (actividad de vasopresina repentinamente suprimida) Medir Na cada 2 horas hasta Na estable.

Paciente con SIADH Tto 1| linea: Restriccion ingesta de liquidos Tto 2| linea: Ingesta de solutos osmoticos que mejoren la depuracion de agua Ingesta de solutos: 0,25-0,5 gramos/kg/dia de urea: metodo practico Sachets: urea 10 gr NaHCO3 mas 2 gramos de acido citrico mas 1,5 gr glucosa. Se preparan 200 mg disueltos en ml agua Combinacion de dosis bajas de diureticos del asa mas NaCl vo No se recomienda agonistas de receptores de vasopresina salvo en casos de hiponatremia profunda. Mayor riesgo de efectos adversos que beneficios Se podria usar agonistas de litio o demeclocyclina (las guias no lo recomiendan por efectos adversos: somnolencia, confusion.

Uso de Agonistas de rec vasopresina en manejo de hiponatremia Conivaptan, lixivaptan, satavaptan, tolvoptan Varias revisiones con mas de 40 ensayos entre el 2009 a la fecha. Resultados similares. Aumento leve de Na en 3-7 dias Sin disminucion significativa del riesgo de muerte 60% riesgo de correccion rapida No hay publicaciones con mielinolisis pontina secundaria al uso de estos farmacos Datos por FDA de RAM por tolvaptan: insuficiencia hepatica, transaminasitis