Manejo actual de la ansiedad Martín Arévalo Flores Psiquiatra Hospital Nacional Cayetano Heredia Universidad Peruana Cayetano Heredia

Ansiedad Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite tomar las medidas necesarias para enfrentarse a éste. Por lo tanto, la ansiedad es una emoción normal ante determinadas situaciones. Se convierte en una patología cuando el umbral de activación es muy bajo o el individuo es incapaz de adaptarse a la situación. Los trastornos de ansiedad son frecuentemente infra-diagnosticados en la especialidades no psiquiátricas, a pesar que el manejo puede ser efectivo llevado a cabo por los médicos de otras especialidades. Atención Primaria en la Red. Guía clínica de El paciente ansioso. Fecha de la última revisión: 27/02/2012 World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012

Clasificación Los principales trastornos de ansiedad son: Trastorno de pánico c/s agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Fobia social Fobia específica Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Los pacientes con trastornos de ansiedad son usuarios frecuentes de emergencias y otros servicios médicos. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012

Definiciones Trastorno de pánico Se caracteriza por ataques de pánico recurrentes. Los ataques de pánico son: Episodios súbitos de miedo o malestar intensos, acompañados de síntomas físicos y psíquicos (palpitaciones, sudoración, temblores, disnea, dolor torácico, náuseas, dolor abdominal, mareos, sensación, miedo a morir, etc.) Se alcanza la máxima intensidad en 10’ y dura en promedio 30 – 45’. Por lo general, el paciente teme que sus síntomas se deban a condiciones médicas graves  ansiedad anticipatoria NICE Clinical Guidelines. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care.

Definiciones Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Esencial: preocupación excesiva acerca de un número de diferentes eventos que se relacionan con un aumento de la tensión y síntomas físicos. Suele presentarse inquietud, irritabilidad, dificultad para concentrarse, tensión muscular, alteraciones del sueño y fatiga. Se debe considerar el diagnóstico de TAG en pacientes con ansiedad o preocupaciones excesivas que acuden a consulta frecuentemente porque: Tienen un problema de crónico de salud o No tienen un problema de salud física, pero buscan diferentes opiniones sobre ciertos síntomas físicos o Están preocupados frecuentemente sobre una amplia gama de situaciones de la vida diaria NICE Clinical Guidelines. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care.

Atención Primaria en la Red. Guía clínica de El paciente ansioso Atención Primaria en la Red. Guía clínica de El paciente ansioso. Fecha de la última revisión: 27/02/2012

Manejo

Trastorno de pánico

World Federation of Societies of Biological Psychiatry World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012

World Federation of Societies of Biological Psychiatry World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012

WFSBP  los ISRS, venlafaxina, ADT, BZDP, etc han demostrado su eficacia a largo plazo en diversos estudios. NICE  los ISRS y los ADT (no consideran a los IRSN) son los únicos con evidencia de eficacia en trastorno de pánico. Cuando se usan AD, se debe informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios, incluyendo incremento transitorio de ansiedad al inicio del tratamiento, insomnio o cefalea  puede  el cumplimiento del tratamiento. Hay riesgo de síntomas de discontinuación si el tratamiento se interrumpe repentinamente o eventualmente cuando se reduce la dosis del fármaco. NICE Clinical Guidelines. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Comunidad de Madrid; 2008.

Los EAs cuando se inicia un AD pueden disminuirse iniciando con una dosis baja y luego titular hasta alcanzar la respuesta terapéutica. En ocasiones puede ser necesario asociar inicialmente benzodiacepinas que se irán retirando. Al final de 12 semanas  evaluación de la eficacia del tratamiento para decidir sobre si continuar o considerar una intervención alternativa . Después de la remisión, el tratamiento debe continuar algunos meses con el fin de prevenir las recaídas. El ejercicio parece tener algún efecto; sin embargo, este efecto parece ser menos pronunciado que el efecto de la medicación. Atención Primaria en la Red. Guía clínica de El paciente ansioso. Fecha de la última revisión: 27/02/2012 NICE Clinical Guidelines. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Comunidad de Madrid; 2008.

Consideraciones especiales ISRS En general, el tratamiento es bien tolerado. El efecto ansiolítico puede surtir efecto en 2 - 4 semanas (en algunos casos de hasta 6 o 8 semanas). Se debe informar acerca de la demora en el inicio del efecto. Consideraciones especiales IRSN El efecto anti-ansioso puede tener una latencia de 2 - 4 semanas. Se reporta incrementa de la PAD con venlafaxina. No se recomienda en pacientes con ↑ riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012

Consideraciones especiales de antidepresivos triciclicos (ADT) La eficacia de los ADT tanto para el TP como para el TAG está bien demostrada, principalmente imipramina y clomipramina. La adherencia puede disminuir por los EA´s de esta familia de fármacos: sedación, boca seca, estreñimiento y aumento de peso. Las interacciones farmacocinéticas pueden limitar su uso en los pacientes que toman otros fármacos al mismo tiempo. La principal consideración es su potencial letalidad en caso de sobredosis, debido a toxicidad cardiaca y del SNC. A pesar de su eficacia, los EAs, interacciones y potencial letal en sobredosis  no son recomendados como tratamiento de primera línea (A2 según las guías de la WFSBP). Cuando se usan se recomienda iniciar el fármaco a dosis bajas e incrementar la dosis cada 3 a 5 días. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Comunidad de Madrid; 2008.

Consideraciones especiales de benzodiacepinas El efecto ansiolítico inicia minutos después de la aplicación oral o parenteral. Tienen un buen perfil de seguridad, sin embargo debido a la depresión del SNC, el uso de BZDP puede estar asociado con sedación, mareos e incremento del tiempo de reacción. En pacientes con antecedente de abuso de sustancias psicoactivas en general, se debe evitar el uso de BZDP o supervisar cuidadosamente su uso. También se pueden usar junto a medicamentos serotoninérgicos durante las 1°s semanas de tratamiento para disminuir el aumento de la ansiedad. En general, se deben usar bajo un régimen de dosificación horaria. El uso fuera del régimen horario solo se puede justificar condicional a situaciones puntuales. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012

Vida media (h) [metabolito activo] Equivalente aproximado (mg) Benzodiazepinas Vida media (h) [metabolito activo] Equivalente aproximado (mg) Alprazolam 6-12 0.5 Clonazepam 18-50 0.25 – 0.5 Diazepam 20-100 [36-200] 10 Lorazepam 10-20 1 http://www.benzo.org.uk/bzequiv.htm

Ataques de pánico En los ataques puede ser suficiente tranquilizar al paciente. Pueden ser útiles técnicas de relajación como una respiración tranquila y lenta abdominal, en vez de torácica, en la propia consulta. Se debe explicar al paciente el origen de sus síntomas, lo que le ayudará a entender que ni va a volverse loco ni va a tener un ataque al corazón. Nunca deberíamos decirle que no tiene nada, ya que esto aumentará su nivel de ansiedad. En el tratamiento inmediato, las BZDP tienen la ventaja del inicio de acción rápido y se puede usar de acuerdo a las necesidades del paciente (ver tabla). Entre las benzodiacepinas se han mostrado efectivas clonazepam, alprazolam, lorazepam, y diazepam. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012 Atención Primaria en la Red. Guía clínica de El paciente ansioso. Fecha de la última revisión: 27/02/2012

Trastorno de ansiedad generalizada

World Federation of Societies of Biological Psychiatry World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012

Fármacos de primera línea para el TAG  ISRS, IRSN y pregabalina. Benzodiazepinas  pueden utilizarse a corto plazo, no más allá de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rápido de los síntomas o mientras se espera a la respuesta a los AD o TCC. A diferencia de la WFSBP, la guía NICE no recomienda el uso de antipsicóticos para el tratamiento del TAG en atención primaria. Se debe revisar la eficacia y los efectos secundarios 2-4 semanas durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego cada 3 meses. Si el fármaco es eficaz, se debe continuar con el tratamiento durante al menos un año debido a la alta probabilidad de recaída. NICE Clinical Guidelines. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012 Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Comunidad de Madrid; 2008.

Si no es eficaz, se debe cambiar a otro ISRS o a un IRSN. Se deben tener las mismas consideraciones en el TP y para el TAG para este grupo de este fármacos, salvo algunos casos especiales. Los ISRS con grado de recomendación A1 se reducen a escitalopram, paroxetina y sertralina. En el caso de los IRSN también se tiene en cuenta a la duloxetina (no contemplado en el trastorno de pánico). La WFSBP no hace recomendaciones sobre los triciclicos, mientras que la guía española sugiere a la imipramina. NICE (2011)  aconseja iniciar el tratamiento con sertralina, como medicación más coste-efectiva. Si no es eficaz, se debe cambiar a otro ISRS o a un IRSN. Si no se tolera o no es eficaz, usar pregabalina. World Federation of Societies of Biological Psychiatry. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. 2012 NICE Clinical Guidelines. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and community care. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Comunidad de Madrid; 2008.

¡Muchas gracias!