EVALUACION DE NOVEDADES POS Juan Sebastian Castillo, MD. MPH. MSc(c) UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLINICAS GRUPO DE EQUIDAD EN SALUD

RESULTADOS DEL PROCESO TECNICO DE EVALUACION DE 32 TECNOLOGIAS SANITARIAS

FASE I FASE II Evaluación de tecnologías expresa Evaluación de seguridad y efectividad Impacto financiero individual Resultados de evaluación FASE II Diseño metodología formal Generación de herramientas Evaluación de nuevas tecnologías

FASE I FASE II Evaluación de tecnologías expresa Evaluación de seguridad y efectividad Impacto financiero individual Resultados de evaluación FASE II Diseño metodología formal Generación de herramientas Evaluación de nuevas tecnologías

EVALUACION DE NUEVAS TECNOLOGIAS A INCLUIR EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

Objetivos Determinar sugerencias de inclusión en el plan de beneficios para el año 2011, para un grupo de medicamentos y/o procedimientos. Realizar fichas técnicas para cada uno de los medicamentos y/o procedimientos propuestos para inclusión. Determinar el impacto individual en la UPC de cada uno de los medicamentos y/o procedimientos propuestos para inclusión.

Metodología Consideraciones: Urgencia de resultados – proceso eficiente Diferentes organismos han generado avances Proceso debe ser sistemático Impacto de las decisiones Sugerencia de inclusión, basada en efectividad y seguridad – ¡HTA express3! Determinación de población blanco de la tecnología Importancia del comparador: (comparador disponible en el POS, mejor comparador posible o no hacer nada)

Metodología Formato final de producto: Resumen Necesidad Clínica y del Sistema Descripción de tecnología Evidencia e interpretación Cuadro resumen de documentos fuentes Estimador de efectividad y nivel de evidencia Estimador de seguridad y nivel de evidencia Conclusiones sobre efectividad y seguridad Impacto financiero de la inclusión Bibliografía

Metodología

Metodología Determinación de efectividad y seguridad. Especialmente a través de estudios secundarios: Evaluaciones de Tecnología Sanitaria de instituciones pertenecientes a International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA. Revisiones sistemáticas – Mejor calidad y eficiencia: Cochrane. Estudios primarios con mejor nivel de evidencia: Ensayos Clínicos Aleatorizados.

Metodología

Metodología Herramientas para proceso sistemático. (ADAPTE 2 y HTA). Herramienta 1. Descripción de intervención. Herramienta 2. Resumen de la búsqueda. The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Resource toolkit for Guidelines Adaptation. Ver 2.0. Disponible: http://www.g-i-n.net Chase D, Rosten C, Turner S, Hicks N, Milne R. Development of a toolkit and glossary to aid in the adaptation of health technology assessment (HTA) reports for use in different contexts. Health Technol Assess. 2009 Nov;13(59):1-142, iii.

Metodología Herramientas para proceso sistemático. (ADAPTE 2 y HTA). Herramienta 3. Resumen de la evidencia.

Metodología Herramientas para proceso sistemático. (ADAPTE 2 y HTA). Herramienta 4 y 5. Lista de Chequeo INAHTA.

Metodología Herramientas para proceso sistemático. (ADAPTE 2 y HTA). Herramienta 6. Extracción de información de efectividad y seguridad

Metodología Herramientas para proceso sistemático. (ADAPTE 2 y HTA). Herramienta 7. Matriz de indicaciones HTA

Metodología Herramientas para proceso sistemático. (ADAPTE 2 y HTA). Herramienta 8. Matriz de indicaciones Revisor

Metodología Recomendaciones finales: Se sugiere inclusión al POS 2011 Continuar evaluación Ficha técnica

Resultados 32 tecnologías evaluadas : Se sugiere inclusión = 12 22 medicamentos 10 dispositivos Se sugiere inclusión = 12 Se recomienda estudio posterior = 18 Nota técnica = 2

Resultados 32 tecnologías evaluadas : Se sugiere inclusión = 12 22 medicamentos 10 dispositivos Se sugiere inclusión = 12 Se recomienda estudio posterior = 18 Nota técnica = 2

Sugerencias de inclusión ALENDRONATO CPAP CLOPIDOGREL IMPLANTE COCLEAR LAMOTRIGINA KIT DE OSTOMÍA LEVETIRACETAM KIT DE GLUCOMETRÍA MISOPROSTOL STENT MEDICADO SOMATROPINA TRASTUZUMAB – DIAGNÓSTICO DE HER2+ 22

Sugerencias de estudio adicional ADALIMUMAB IMATINIB INFLIXIMAB INTERFERON RITUXIMAB GLUCOSAMINA LATANOPROST MICOFENOLATO MONTELUKAST BY PASS GASTRICO LAPAROSCÓPICO PH METRÍA ESOFAGICA ACIDO VALPROICO 23

Estudio adicional Nota técnica ATORVASTATINA GABAPENTINA INSULINA GLARGINA PREGABALINA AUDIFONOS BAHA TOMOGRAFIA CORNEAL FACTOR VIII RECOMBINANTE TELEMETRIA CARDIACA

Alendronato   Considerando la evidencia revisada el alendronato es el bifosfonato que presenta mejor perfil beneficio – riesgo en la prevención secundaria de fracturas osteoporóticas en mujeres postmenopáusicas en comparación con los demás bifosfonatos para esta condición, por lo que se recomienda su inclusión en el listado POS. Para la utilización de este medicamento debe tenerse en cuenta que el paciente debe tener claras todas las instrucciones de administración de este medicamento para evitar la toxicidad gastrointestinal.

Clopidogrel La evidencia consultada sugiere la utilidad de clopidogrel en combinación con ácido acetil salicílico para reducir la tasa de eventos aterotrombóticos (infarto de miocardio, ataque cerebrovascular, ACV isquémico o muerte vascular) en pacientes con riesgo, por lo que se sugiere la inclusión de este medicamento en el listado POS.

Kit de ostomía El grupo asesor expresa la poca documentación que existe al respecto. No existe dentro del POS un dispositivo que permita cumplir las funciones que tiene el kit de ostomía (barrera, bolsa y cemento), en condiciones que garanticen la calidad de vida y la bioseguridad para los pacientes y su entorno, por lo que se recomienda la inclusión en el Plan Obligatorio de Salud para el año 2011.

CPAP ambulatorio El dispositivo CPAP tiene efectividad demostrada en casos moderados a severos de pacientes con Apnea Obstructiva del Sueño, por lo tanto se sugiere su inclusión dentro del POS, para esta indicación.

Implante coclear   Existe efectividad demostrada del implante coclear en pacientes adultos y pediátricos con sordera prelocutoria y postlocutoria. Por lo tanto se sugiere su inclusión en el POS.

Kit de glucometría   El auto-monitoreo de la glicemia que incluye glucómetro, lancetas y tirillas, en pacientes diabéticos tipo 2 en manejo con hipoglicemiantes orales y sin requerimiento de insulina no se recomienda debido a una efectividad clínica limitada; en pacientes diabéticos tipo 2 que requieren insulina con o sin hipoglicemiantes orales y en adultos y niños con diabetes tipo 1 que requieran insulina su efectividad ya está comprobada y se sugiere su inclusión dentro del POS, ya que el control de la glicemia ha demostrado disminución en las complicaciones de la diabetes mellitus.

Lamotrigina   Según la evidencia consultada lamotrigina es útil como tratamiento de segunda línea para el manejo de epilepsia refractaria en pacientes mayores de 12 años exclusivamente, por lo que se recomienda la inclusión de este medicamento en el listado POS solamente para esta indicación.

Levetiracetam   Según la evidencia consultada el levetiracetam es útil en el tratamiento de epilepsia refractaria en pacientes adultos. No ha mostrado utilidad en población pediátrica. Se recomienda por tanto incluir las formas farmacéuticas sólidas en todas las concentraciones disponibles en el mercado.

Misoprostol   Según la evidencia consultada el misoprostol es útil para la terminación del embarazo, en primero, segundo y tercer trimestre. Se sugiere su inclusión para uso en las indicaciones recomendadas por la guía de interrupción voluntaria del embarazo.

Somatropina   Según la evidencia consultada la administración de somatropina tiene un efecto positivo en niños con insuficiencia renal crónica, síndrome de Turner y deficiencia de hormona de crecimiento, por lo que se sugiere la inclusión de este medicamento en el listado POS para estas indicaciones. Debe tenerse en cuenta que la administración de éste medicamento está contraindicada en pacientes que tengan epífisis cerrada.

Stent coronario medicado El uso del stent posterior a la angioplastia muestra reducción de la mortalidad, reinfarto y eventos cerebro-vasculares. A pesar de esta disminución, la re-estenosis en el largo plazo termina afectando hasta el 30% de los procedimientos de angioplastia. La re-estenosis con stent medicado vs metálico con un seguimiento a 12 meses muestra un RR de 0.29 [IC95% 0.29 - 0.43]. Debido a la menor frecuencia de re-estenosis con el Stent Medicado y de Eventos Cardiovasculares Mayores en el corto, mediano y largo plazo se sugiere su inclusión en el POS. Se recomienda su uso en enfermedad coronaria de pequeños vasos y en pacientes diabéticos.

Trastuzumab   Según la evidencia consultada el trastuzumab tiene un impacto positivo en el tratamiento del cáncer de seno HER 2+ medido en desenlaces como supervivencia, tiempo libre de progresión y recurrencia del cáncer, por lo que se sugiere incluir esta tecnología en el POS. Se debe tener en cuenta que según las evaluaciones de tecnología incluidas en la revisión, esta intervención solo es costo-efectiva si se garantiza el diagnóstico de la hiperexpresión HER 2 y un seguimiento estrecho de la función cardíaca de las pacientes tratadas.

Diagnóstico de HER2   De acuerdo a las características operativas y de costo efectividad (sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica) de cada una de las pruebas para detección de HER2 en pacientes con cáncer de mama, se recomienda la utilización de la prueba de inmunohistoquímica para todas las pacientes con diagnóstico inicial, pero si la prueba tiene resultado de 2+o 3+, se recomienda la confirmación con hibridización in situ (FISH). No se recomienda el uso de FISH al inicio, teniendo en cuenta elevado costo y necesidad de tecnología.

EVALUACIÓN DEL IMPACTO SOBRE EL PRESUPUESTO DE LA INCLUSIÓN DE DOCE TECNOLOGÍAS SANITARIAS AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Oscar Andrés Gamboa, MD. Esp. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO DE INVESTIGACIONES CLINICAS GRUPO DE EQUIDAD EN SALUD

Tecnologías evaluadas Alendronato CPAP Clopidogrel Implante coclear Lamotrigina Kit de ostomía Levetiracetam Kit de glucometría Misoprostol Stent medicado Somatropina Trastuzumab – Diagnóstico estado HER2+

Impacto al presupuesto definición: “Se puede definir el análisis de impacto sobre presupuesto como la estimación cuantitativa de la alteración prevista en el gasto sanitario asociado a la atención de una patología o grupo de pacientes concretos con la introducción de una nueva intervención sanitaria para dicha patología o grupo de pacientes” Brosa M, Gisbert R, Rodríguez JM, Soto J (2005).Principios, métodos y aplicaciones del análisis del impacto presupuestario en el sector sanitario. Pharmacoeconomics-Spanish Research Articles 2 (2): 65-78.

Brosa M, Gisbert R, Rodríguez JM, Soto J (2005) Brosa M, Gisbert R, Rodríguez JM, Soto J (2005).Principios, métodos y aplicaciones del análisis del impacto presupuestario en el sector sanitario. Pharmacoeconomics-Spanish Research Articles 2 (2): 65-78

Población usada

Casos esperados Para la estimación de los casos esperados se calcularon incidencias y prevalencias de las enfermedades para las cuales las nuevas tecnologías serían usadas, en la estimación se usaron varias aproximaciones: Revisión de la literatura Estimación a partir de los datos de mortalidad Estudio de carga de enfermedad para Colombia Encuesta Nacional de Salud Opinión de expertos

Casos esperados Casos esperados = Población*Incidencia + Población*Prevalencia

Perspectiva del análisis Como lo recomienda la literatura internacional la perspectiva usada fue la del tercer pagador (Sistema General de Seguridad Social en Salud).

Horizonte temporal Un horizonte temporal de 1 año fue usado en los análisis y se realizaron análisis de sensibilidad para horizontes hasta de 10 años asumiendo que el número de casos esperados permanece constante durante este periodo.

Estimación de los costos Se estimaron costos directos asociados a las tecnologías actuales, las nuevas tecnologías y al manejo de los eventos adversos secundarios al uso de éstas. Para la estimación de los costos se usaron las siguientes fuentes: Base de recobros del Fosyga Base de datos de servicios de las EPS que entraron en el cálculo de la UPC Sistema Integrado de Medicamentos e Insumos (SISMED)

Estimación impacto Impacto = (Ca*N*P + Cb*N*(1-P)) – (Cb*N) En donde: N= número de casos esperados Ca= costo de la nueva tecnología Cb= costo de la tecnología actual P= probabilidad de remplazo

Estimación impacto sobre la UPC %impacto= Impacto/Total UPC por régimen En donde Ni = número de personas para el grupo de edad i de acuerdo al régimen UPCi= es el valor del UPC para el grupo de edad i de acuerdo al régimen

UPC ponderada Sea C1*N1 + C2*N2 +…+ Cn*Nn = Total UPC En donde C1= al costo de la UPC para la zona geográfica 1 Cn= al costo de la UPC para la zona geográfica n Y N1= número de habitantes en la zona geográfica 1 Nn=número de habitantes en la zona geográfica n

UPC ponderada Se demuestra que C1*N1 + C2*N2 +…+ Cn*Nn = N*UPCponderada En donde N = N1 + N2 + …+ Nn Y UPCponderada= C1*(N1/N) + C2*(N2/N) + .. + Cn*(Nn/N) Por lo tanto tenemos que C1*N1 + C2*N2 +…+ Cn*Nn = N* (C1*(N1/N) + C2*(N2/N) + .. + Cn*(Nn/N))

UPC ponderada por régimen de afiliación Tabla 4. UPC ponderada por sexo, grupo etario y régimen Grupo etario UPC Contributivo UPC Subsidiado Mujeres Hombres < 1 año 1.505.162,65 1.505.103,28 288.862,21 288.895,03 1 a 4 años 483.185,23 483.163,76 289.684,84 289.731,61 5 a 9 años 168.703,91 168.680,05 289.831,94 289.842,51 10 a 14 años 168.672,21 168.678,56 289.879,90 289.971,29 15 a 18 años 254.001,81 160.708,93 289.766,37 289.811,71 19 a 24 años 532.057,74 286.453,04 289.638,06 289.637,36 25 a 29 años 532.438,19 286.665,83 289.742,43 289.719,99 30 a 34 años 532.239,11 286.464,23 289.737,49 289.507,96 35 a 39 años 531.986,37 286.300,77 289.611,90 289.450,02 40 a 44 años 531.935,12 286.260,86 289.686,63 289.473,25 45 a 49 años 525.668,34 525.404,76 289.879,13 289.623,34 50 a 54 años 670.407,30 669.853,01 289.759,51 289.482,08 55 a 59 años 819.377,27 818.513,96 289.498,60 289.322,71 60 a 64 años 1.054.341,78 1.053.101,50 289.133,16 288.937,91 65 a 69 años 1.310.984,48 1.309.405,60 288.867,95 288.648,17 70 a 74 años 1.572.931,97 1.570.310,96 288.786,00 288.549,34 75 a 79 años 1.976.525,11 1.972.055,33 288.452,54 288.146,35 80 o más años 1.977.610,38 1.970.967,71 288.363,07 287.853,47

Modelo de simulación de Montecarlo Se desarrolló un modelo de simulación de Montecarlo en el cual los costos estimados fueron parametrizados usando distribuciones Gamma o Log Normal. Se realizaron 1000 iteraciones, obteniendo medidas descriptivas de los costos, el porcentaje de impacto en la UPC, adicionalmente se realizaron contrastes de hipótesis para la diferencia de medias de los costos de la tecnología actual y la nueva tecnología, usando prueba t para diferencia de medias.

Porcentaje UPC régimen contributivo Tecnología Caso base (%) Límite inferior (%) Límite superior (%) Stent coronario 0,172 0,13 0,197 Kit cuidado de ostomía cáncer de colon 0,033 0,03 0,039 Kit cuidado de ostomía cáncer de recto 0,147 0,131 0,171 Kit cuidado de ostomía otras causas 0,032 0,017 0,023 Implante coclear 0,997 0,497 1,205 CPAP 0,047 0,036 0,07 Kit glucometría 1,50 0,977 2,017 Lamotrigina 0,732 0,58 1,29 Somatropina Síndrome de Turner 0,328 0,276 0,478 Somatropina insuficiencia renal en niños 0,013 0,011 0,019 Somatropina en insuficiencia de la hormona de crecimiento en menores de 15 años 0,416 0,349 0,606 Trastuzumab en cáncer de mama metastásico 0,958 0,881 1,244 Trastuzumab en cáncer de mama temprano 0,707 0,651 0,914 Prueba FISH para mujeres con cáncer de mama y prueba IHC 2+ o 3+ 0,00075 0,0006 0,0009 Misoprostol 0,016 Levetiracetam 0,949 0,202 1,591 Alendronato -0,189 -0,19 -0,181 Clopidogrel 0,02 0,009 0,086 IMPACTO TOTAL 6,87775 4,6006 9,7889

Costo régimen contributivo Tecnología Casos base Límite inferior Límite superior Stent coronario 16.646.067.023,66 12.581.329.727,18 19.065.553.509,65 Kit cuidado de ostomía cáncer de colon 3.193.722.161,52 2.903.383.783,20 3.774.398.918,15 Kit cuidado de ostomía cáncer de recto 14.226.580.537,66 12.678.109.186,62 16.549.287.564,22 Kit cuidado de ostomía otras causas 3.096.942.702,08 1.645.250.810,48 2.225.927.567,12 Implante coclear 96.489.121.061,54 48.099.391.341,61 116.619.248.625,03 CPAP 4.548.634.593,67 3.484.060.539,83 6.774.562.160,79 Kit glucometría 145.072.409.700,34 94.553.531.872,74 195.204.169.690,19 Lamotrigina 70.842.564.309,97 56.132.086.475,12 124.845.502.677,41 Somatropina Síndrome de Turner 31.743.662.696,27 26.711.130.805,40 46.260.581.612,25 Somatropina insuficiencia renal en niños 1.258.132.972,72 1.064.574.053,84 1.838.809.729,36 Somatropina en insuficiencia de la hormona de crecimiento en menores de 15 años 40.260.255.126,98 33.776.031.344,51 58.648.352.420,55 Trastuzumab en cáncer de mama metastásico 92.714.722.143,38 85.262.703.766,51 120.393.647.543,18 Trastuzumab en cáncer de mama temprano 68.423.077.823,98 63.003.428.095,35 88.456.425.928,03 Prueba FISH para mujeres con cáncer de mama y prueba IHC 2+ o 3+ 72.584.594,58 58.067.675,66 87.101.513,50 Misoprostol 1.548.471.351,04 Levetiracetam 91.843.707.008,42 19.549.450.806,85 153.976.119.968,81 Alendronato -18.291.317.834,13 -18.388.097.293,57 -17.517.082.158,61 Clopidogrel 1.935.589.188,80 871.015.134,96 8.323.033.511,83 IMPACTO TOTAL 665.624.927.162,47 445.243.581.099,00 947.364.450.510,80

Porcentaje UPC régimen subsidiado Tecnología Caso base (%) Límite inferior (%) Límite superior (%) Stent coronario 0,262 0,197 0,299 Kit cuidado de ostomía cáncer de colon 0,056 0,049 0,065 Kit cuidado de ostomía cáncer de recto 0,246 0,218 0,286 Kit cuidado de ostomía otras causas 0,053 0,028 0,037 Implante coclear 1,59 0,704 1,709 CPAP 0,06 0,046 0,091 Kit glucometría 2,00 1,3 2,686 Lamotrigina 1,022 1,01 2,26 Somatropina Síndrome de Turner 0,657 0,551 0,956 Somatropina insuficiencia renal en niños 0,026 0,022 Somatropina en insuficiencia de la hormona de crecimiento en menores de 15 años 0,835 0,7 1,216 Trastuzumab en cáncer de mama metastásico 1,165 1,072 1,513 Trastuzumab en cáncer de mama temprano 0,859 0,792 1,112 Prueba FISH para mujeres con cáncer de mama y prueba IHC 2+ o 3+ 0,00092 0,00073 0,0011 Misoprostol 0,031 Levetiracetam 1,389 2,329 Alendronato -0,279 -0,281 -0,267 Clopidogrel 0,03 0,014 0,129 IMPACTO TOTAL 9,99292 6,74373 14,4901

Costo régimen subsidiado Tecnología Casos base Límite inferior Límite superior Stent coronario 15.550.204.979,81 11.692.329.698,56 17.746.226.293,76 Kit cuidado de ostomía cáncer de colon 3.323.707.934,62 2.908.244.442,79 3.857.875.281,25 Kit cuidado de ostomía cáncer de recto 14.600.574.141,35 12.938.720.174,04 16.974.651.237,50 Kit cuidado de ostomía otras causas 3.145.652.152,40 1.661.853.967,31 2.196.021.313,94 Implante coclear 94.369.564.572,14 41.783.756.892,32 101.432.443.933,20 CPAP 3.561.115.644,23 2.730.188.660,58 5.401.025.393,75 Kit glucometría 118.407.095.170,71 77.157.505.625,02 159.419.277.006,78 Lamotrigina 60.657.669.806,75 59.945.446.677,90 134.135.355.932,73 Somatropina Síndrome de Turner 38.994.216.304,34 32.702.911.999,53 56.740.442.598,09 Somatropina insuficiencia renal en niños 1.543.150.112,50 1.305.742.402,88 Somatropina en insuficiencia de la hormona de crecimiento en menores de 15 años 49.558.859.382,23 41.546.349.182,70 72.171.943.723,10 Trastuzumab en cáncer de mama metastásico 69.144.995.425,50 63.625.266.176,94 89.799.466.162,04 Trastuzumab en cáncer de mama temprano 50.983.305.639,92 47.006.726.503,86 65.999.343.273,10 Prueba FISH para mujeres con cáncer de mama y prueba IHC 2+ o 3+ 54.603.773,21 43.326.907,00 65.287.120,14 Misoprostol 1.839.909.749,52 Levetiracetam 82.439.827.163,97 138.230.638.923,60 Alendronato -16.559.187.745,68 -16.677.891.600,49 -15.846.964.616,83 Clopidogrel 1.780.557.822,12 830.926.983,65 7.656.398.635,10 IMPACTO TOTAL 593.099.062.392,61 400.253.373.391,25 860.015.363.274,72

GRACIAS