Diabetes mellitus Clasificación Dr. Ángel García Rascón

Diabetes mellitus Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina o ambos. DIABETES CARE, Volumen 35, Suplemento 1, Enero 2012

Clasificación de la diabetes mellitus Asignar un tipo de diabetes a un individuo frecuentemente depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico de la enfermedad. Muchos paciente diabéticos no fácilmente se ajustan a una clase específica de diabetes.

Clasificación de la diabetes mellitus Una persona con diabetes mellitus gestacional puede continuar con hiperglucemia despues del parto y puede determinarse que tiene diabetes tipo 2.

Clasificación de la diabetes mellitus Una persona que desarrolla diabetes por uso de esteroides exógenos puede normalizar su glucemia posterior a descontinuar glucocorticoide, pero mucho años después puede desarrollar diabetes posterior a episodios recurrentes de pancreatitis

Clasificación de la diabetes mellitus Una paciente tratado con tiazidas desarrolla diabetes años mas tarde. Debido a que las tiazidas rara vez causan hiperglucemia severa, se puede considerar que el paciente tenía diabetes tipo 2 que fué exacerbada por el fármaco.

Clasificación de la diabetes mellitus Para el clínico y el paciente es menos importante etiquetar con un tipo particular de diabetes que entender la patogenia de la hiperglucemia y tratarla efectivamente.

Clasificación etiológica de la diabetes mellitus Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Otros tipos específicos de diabetes mellitus Diabetes gestacional

Diabetes mellitus tipo 1 Destrucción de la célula beta Generalmente conduce a deficiencia absoluta de insulina

Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus inmunitaria Diabetes mellitus idiopática

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria 5 – 10% Anteriormente denominada diabetes mellitus insulinodependiente - diabetes juvenil Destrucción de celulas beta por mecanismo autoinmune

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria Marcadores de la destrución inmune de la celula beta: Autoantcicuerpos - células del islote Autoanticuerpos – insulina Anticuerpos - GAD (65) Anticuerpos tirosina fostatasas (IA -2 y IA-2B)

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria Uno y generalmente más autoantiucerpos están presentes (85 – 90%) Fuerte asociación con HLA DQA y DQB, DRB

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria La destrucción de células beta es variable. Generalmente es rápida en bebés y niños, y lenta en adultos Algunos pacientes particularmente niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación. Otros presentan modesta hiperglucemia que puede rápidamente cambiar a hiperglucemia severa y cetoacidosis en presencia de estrés.

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria Otros , particularmente adultos , pueden retener suficiente función residual de celulas beta para prevenir cetoacidosis durante muchos años Eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y en riesgo de cetoacidosis.

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria Es mas frecuente en la niñez y adolescencia, pero puede ocurrir incluso en la 8ª y 9ª décadas de la vida.

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria Factores genéticos Factores ambientales

Diabetes mellitus tipo 1 Inmunitaria Rara vez los pacientes son obesos. Propensos a otras patologías autoinmunes: E. Graves. T. Hashimoto, E. Addison, vitiligo, esprue celiaco, hepatitis autoinmune, miastenia gravis, anemia perniciosa.

Diabetes mellitus tipo 1 Idiopática Algunos de estos pacientes tiene insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis. No evidencia de autoinminidad Comprenden la minoría de pacientes con diabetes tipo 1 La mayoría son de ascendencia asiática y africana

Diabetes mellitus tipo 1 Idiopática Sufren de cetoacidosis episódica, con grados variables de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes es fuertemente hereditaria. Requieren tratamiento con insulina en forma absoluta

Diabetes mellitus tipo 2 Comprende 90 – 95% pacientes diabéticos Anteriormente denominado diabetes mellitus no insulinodependiente Diabetes del adulto

Diabetes mellitus tipo 2 Pacientes con resistencia a la insulina, y habitualmente tienen relativa deficiencia de insulina. Al menos inicialmente, y frecuentemente durante toda su vida no necesitan insulina para sobrevivir.

Diabetes mellitus tipo 2 Probablemente existen múltiples causas de este tipo de diabetes. La etiologías especificas son desconocidas. No existe destrucción autoinmune de células beta.

Diabetes mellitus tipo 2 La mayoría de los pacientes son obesos. La obesidad por si misma causa algún grado resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos por peso corporal, tiene incremento de grasa corporal, predominantemente en la región abdominal

Diabetes mellitus tipo 2 La cetoacidosis rara vez ocurre espontáneamente. Cuando se presenta cetoacidosis se asocia con el estrés de otra enfermedad Frecuentemente no se diagnostica por muchos años

Diabetes mellitus tipo 2 La hiperglucemia se desarrolla gradualmente La hiperglucemia inicialmente no es suficientemente alta para generar síntomas

Diabetes mellitus tipo 2 Estos paciente tiene riesgo incrementado de desarrollar complicaciones macro y microvasculares. Los pacientes pueden tener niveles normales o elevados de insulina.

Diabetes mellitus tipo 2 La secreción de insulina es defectuosa, e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con reducción de peso o fármacos, pero rara vez se normaliza.

Diabetes mellitus tipo 2 El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes incrementa con la edad, obesidad y falta de actividad física. Mas frecuente en mujeres con antecedente de diabetes gestacional, individuos con hipertensión o dislipidemia.

Diabetes mellitus tipo 2 Su frecuencia varia en diferentes grupos raciales/étnicos. Asociada con una fuerte predisposición genética. La genética es compleja y no claramente definida

Otros tipos específicos de diabetes Defectos genéticos de la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Fármacos o agentes químicos Infecciones Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes

Defectos genéticos de la función de la célula beta Defectos monogenéticos en la función de la célula beta Caracterizada por inicio de hiperglucemia a edad temprana (< 25 años) MODY (maturity onset diabetes of the young) Defecto en la secreción de insulina con mínimo o sin defecto en la acción de la insulina

Patrón autosómico dominante Defectos genéticos de la función de la célula beta Patrón autosómico dominante Se han identificado anormalidades en 6 loci genéticos La forma mas común se asocia a mutaciones en cromosoma 12

Defectos genéticos en la acción de insulina 1. Resistencia a la insulina de tipo A 2. Leprecaunismo 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall 4. Síndromes de lipodistrofia 

Defectos genéticos en la acción de insulina Anormalidades metabólicas asociadas con el receptor de insulina Hiperinsulinemia y modesta hiperglucemia Diabetes severa

Defectos genéticos en la acción de insulina Puede coexistir con acantosis nigricans Las mujeres pueden presentar virilización y ovarios grandes y quísticos En el pasado se denominó como resistencia a insulina tipo A

Defectos genéticos en la acción de insulina Leprecaunismo: caracteristicas faciales particulares, generalmente fallecen en la infancia Síndrome Rabson-Mendenhall: anormalidades en uñas y dientes e hiperplasia de glándula pineal

Enfermedades del páncreas exocrino Cualquier proceso que lesiones difusamente al páncreas puede ocasionar diabetes

Enfermedades del páncreas exocrino Pancreatitis Trauma / pancreatectomía Neoplasia Fibrosis quística Hemocromatosis Pancreatopatía fibrocalculosa

Endocrinopatías Acromegalia Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Aldosteronoma

Fármacos o químicos Vacor Pentamidina Ácido nicotínico Glucocorticoides Hormona tiroidea Diazóxido Agonistas adrenérgicos beta Tiazidas Fenitoína Interferón gamma

Infecciones Rubeola congénita Citomegalovirus Virus coxsackie

Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada Síndrome del “hombre rígido” Anticuerpos contra el receptor de insulina

Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolfram Ataxia de Friedreich Corea de Huntington Síndrome de Laurence-Moon-Biedl Distrofia miotónica Porfiria Síndrome de Prader-Willi

Diabetes gestacional Por muchos años ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se reconoce durante el embarazo. La mayor parte de los casos se resuelve con el parto.

Diabetes gestacional La definición aplica independientemente de que persista o no la diabetes después del embarazo. No excluye la posibilidad de intolerancia a la glucosa que antecede o inicia concomitantemente con embarazo

Diabetes gestacional Esta definición facilitó una estrategia uniforme para detección y clasificación, pero sus limitación se han reconocido por muchos años.

Diabetes gestacional Obesidad → diabetes mellitus 2 Incremento de mujeres embarazadas – diabetes mellitus 2 no diagnosticada

Diabetes gestacional Actualmente se recomienda que las mujeres con alto riesgo de diabetes, en las que se demuestre diabetes en la visita prenatal inicial, se clasifiquen como diabetes mellitus y no como diabetes gestacional.

Diabetes gestacional Aproximadamente el 7% de todos los embarazos son complicados por diabetes gestacional. > 200 000 casos anualmente