ALTERACIONES ENDOCRINAS ASOCIADAS A SEPSIS Dr. Javier Gonzálvez Aracil. R-1 Análisis Clínicos

ÍNDICE INTRODUCCIÓN. RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO FRENTE A LA SEPSIS. IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO. PAPEL DEL LABORATORIO EN LA DETERMINACIÓN DE HORMONAS EN EL PACIENTE CRÍTICO. CONCLUSIONES.

INTRODUCCIÓN Incidencia Mortalidad 45,7% La sepsis es en la actualidad una de las principales causas de muerte en la UCI, en parte a la ausencia de una prueba que permita un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato. Datos epidemiológicos: A nivel mundial se estima que hay 18 millones de casos al año y 1400 muertes AL DÍA. En España: Sepsis Sepsis grave Shock séptico Incidencia 367/100000 140/100000 31/100000 Mortalidad 12,8% 20,7% 45,7%

INTRODUCCIÓN Concepto de Sepsis: Infección documentada o sospechada clínica o analíticamente que cursa con SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) con mayor o menor afectación a nivel sistémico expresado en una serie de potenciales alteraciones. SRIS: Conjunto de manifestaciones generales, comunes en la respuesta frente a agresiones diversas que suscitan inflamación. Para diagnosticar un SRIS se deben reunir, al menos, dos de los siguientes criterios: ● Fiebre (>38 °C) o hipotermia ● Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o PCO2 <32 mmHg ● Taquicardia (>90 latidos por minuto) ● Leucocitosis (>12.000 leucocitos/mL) o leucopenia (<4.000 leucocitos/mL) o desviación izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%)

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN Definiciones actualmente aceptadas de infección y sepsis :  Infección: proceso patológico causado por la invasión de un tejido, fluido o cavidad por un microorganismo patógeno. Los tipos de infección que más causan sepsis son: neumonía, infecciones del torrente sanguíneo, intraabdominales, urológicas y las relacionadas con catéter intravascular y herida quirúrgica.  Sepsis: infección, documentada o sospechada, con alguno de los criterios expuestos en la Tabla 1.  Sepsis severa: sepsis complicada con disfunción orgánica.  Shock séptico: sepsis grave complicada por insuficiencia circulatoria aguda, caracterizada por hipotensión arterial persistente a pesar de reposición de volumen adecuado y no justificada por otras causas.

INTRODUCCIÓN Existen varias escalas para medir el FMO(Fracaso multiorgánico) pero aquí se utiliza la SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assesment)

INTRODUCCIÓN En la Conferencia Internacional de Definiciones de Sepsis 2001 se propuso la creación de un sistema denominado PIRO (Predisposición, Infección, Respuesta, Disfunción Orgánica) para estratificar a los pacientes en condiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico.  Predisposición: ésta condiciona la evolución del proceso. Incluye factores como edad, sexo, estado de salud premórbido y presencia de polimorfismos genéticos relacionados con respuesta a sepsis.  Infección: el sitio, extensión y tipo de patógeno de la infección influyen en el pronóstico.  Respuesta: el desarrollo de respuesta inflamatoria sistémica, y la evaluación de biomarcadores (pCT, Lp, PCR) para caracterizar la severidad de la respuesta.  Disfunción Orgánica: es un factor determinante. En su estimación son útiles el número de órganos en insuficiencia y medidas de respuesta celular a la apoptosis, hipoxia y estrés celular. La utilidad del modelo PIRO radica en la capacidad para discriminar la morbilidad debida a la infección y a la respuesta frente a ella. Su propuesta se hizo como un modelo en desarrollo pero su uso no se ha generalizado.

INTRODUCCIÓN Addenda: Se considera PERFIL SEPSIS un perfil 3(P3) más los siguientes biomarcadores

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS Parece que el sistema endocrino tiene un papel fundamental en la patogénesis de la sepsis. Las alteraciones más frecuentes son: Resistencia insulínica. En el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. En el eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. Alteraciones diversas.

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS La hiperglucemia suele aparecer en pacientes con sepsis, debido a: Inhibición de la liberación de insulina por receptores a-adrenérgicos. EL estrés provoca la elevación de hormonas contra-reguladoras. El fenómeno se ve potenciado por la liberación de citoquinas(IL-1 y 6) y TNF-a. Posteriormente, la insulina aumenta pero se mantiene el fenómeno. La hipoglucemia aparece en fases tardías e indica FMO.

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS Eje hipotálamo-hipofisario-adrenal La respuesta inicial es la liberación de cortisol. Con el tiempo, los niveles de ACTH bajan sin bajar el cortisol. Si no se corrige, se llega aun estado de insuficiencia suprarrenal de origen multifactorial.

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo(I) Puede aparecer el síndrome de la enfermedad no tiroidea(baja T3 con T4 y TSH normales o bajas). En la fase inicial se produce un descenso de T3 total y un aumento de T3 inversa por bloqueo de la desyodasa tipo I que cataliza la conversión de T4 a T3 en tejidos extratiroideos, y la conversión de T3 inversa a T2. En sepsis ese bloqueo se ve favorecido por el estado hipocalórico, glucocorticoides e IL-1, IL-6 y TNF-α entre otros.

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS Eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo(II) Con la progresión, se produce un descenso de T4 total, por disminución de globulina o por reducción de la capacidad de unión de ésta. Si persiste, descenderá la TRH hipotalámica y, por lo tanto, la TSH, bajando los niveles de T3 y T4.

RESPUESTA DEL SISTEMA ENDOCRINO A LA SEPSIS Otros: Vasopresina: al principio aumenta y después disminuye a pesar de la hipotensión. GH: al principio, aumenta así como la resistencia periférica a su acción. Después hay una producción insuficiente con normalización de la resistencia periférica. Eje hipotalámico-hipofisario-gonadal: se produce un hipogonadismo hipogonadotropo, con niveles muy bajos de testosterona y estradiol normal. Leptina: niveles altos en sepsis se han relacionado con la gravedad de la enfermedad. Faltan estudios.

IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO

IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO

IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO Control de la glucemia durante la sepsis Se ha demostrado que la hiperglucemia es un marcador de gravedad y de mal pronóstico. La hiperglucemia afecta a numerosas funciones fisiológicas como:  Deterioro de la respuesta a la infección.  Aumento de estrés oxidativo.  Hipercoagulabilidad.  Aumento de arritmias.  Dislipemia.  Hiperactividad del sistema simpático.  Depleción del volumen por diuresis osmótica.  Incremento de respuesta proinflamatoria. Los estudios han demostrado que el control de la glucemia reduce significativamente la mortalidad y la morbilidad.

IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO Terapia con corticoides: No se observan diferencias significativas en mortalidad entre los que recibieron corticoides y los que no (estudio CORTICUS). Tampoco se observaron diferencias entre aquellos no respondedores a la ACTH endógena y los respondedores tras el tratamiento con hidrocortisona. Suplementación con hormona tiroidea: No hay resultados concluyentes. Se precisan más estudios.

IMPLICACIONES DE LA SUPLEMENTACIÓN HORMONAL EN EL MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO Administración de vasopresores. Si la hipotensión persiste a pesar del aporte de fluidos(1-1,5 L de coloides o 2-2,5 L de cristaloides) se iniciará tratamiento vasopresor. Se emplea en Urgencias dopamina (si es joven, noradrenalina) y, en caso de mala respuesta, dobutamina.

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA DETERMINACIÓN DE HORMONAS EN EL PACIENTE CRÍTICO

PAPEL DEL LABORATORIO El laboratorio de Análisis Clínicos tiene una importante misión, ya que debe tener en cuenta cualquier circunstancia que pueda influir en los resultados y en la valoración de los parámetros. La hipoproteinemia y ciertos fármacos afectan a las determinaciones hormonales. Niveles bajos de proteínas van a afectar al cortisol, ya que se cuantifica la hormona total y no la fracción libre(10%), que es la activa. Con una marcada hipoproteinemia se encuentran valores bajos de cortisol total que no tienen por qué ir asociados a valores bajos de cortisol libre. En estos casos, es recomendable emitir un informe con una valoración en base a la hipoproteinemia. Asimismo, se deben tener en cuenta tratamientos que alteren la síntesis de glucocorticoides (etomidato, ketoconazol o fenitoína) y el empleo de otros que presentan reactividad cruzada, como prednisona o cortisona.

PAPEL DEL LABORATORIO En el caso de las hormonas tiroideas, el principal problema son los fármacos que alteran el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo (amiodarona, propranolol, corticoides, medicación anticonvulsivante, dopamina, etc.), ya que en la actualidad la mayoría de ensayos miden la fracción libre de estas hormonas. La heparina altera la unión a la proteína transportadora de T4L aumentando su valor in vitro. Por todos estos motivos, es necesario que exista una buena comunicación entre el laboratorio y los clínicos.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES El laboratorio es clave en el diagnóstico de la sepsis, en la valoración de la gravedad y en la monitorización. A pesar de que los avances han impulsado la aparición de nuevos marcadores como la procalcitonina, continúa la búsqueda de otros parámetros. Todavía no se ha demostrado que la cuantificación de hormonas tenga utilidad en su diagnóstico. Se establecen una serie de recomendaciones en cuanto al control de glucemia, uso de corticoides y empleo de vasopresores. El mejor control de la sepsis pasa por concienciar tanto a la población como al personal sanitario.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Agradecimientos especiales al dr. Hernán Sal y Rosas por suministrarme la Guía Clínica para el manejo integral de la Sepsis.