DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y MANEJO DEL MAREO EN URGENCIAS Hugo Alonso Garcia. R2 MFyC C.S. Carballiño

Definición El mareo es uno de lo motivos de consulta en el Servicio de Urgencias más frecuente Se trata de uno de los sintomas mas dificiles de abordar debido a la dificultad para definirlo por parte del paciente. El mareo es amplio y engloba diferentes conceptos: vértigo, lipotimia, presíncope, abombamiento de cabeza, náuseas, desequilibrio, inestabilidad,…

Causas Periferico: Central Mareo como vértigo VPPB Meniere Neuronitis vestibular Laberitintitis Neurinoma del acústico Infecciones óticas Central Hemorragia o isquemia cerebelar Insuf. VB Tumores de ang. Pontino EM Infecciones SNC

Causas Mareo como síncope y/o presíncope Fármacos Cardiogénico Obstructivo: Valvulopatías, TEP, Miocardiopatias, Tamponamiento cardiaco Electrico: Arritmias IAM Circulatorio: Vasovagal, ortostatismo, reflejo, HSC, hipovolemia Neurológico Otros: psicogéno, metabólicos Fármacos

Actuación Dada la amplia variedad de cuadros englobados dentro del término mareo, la anamnesis constituye un paso básico para el manejo del paciente en el Servicio de Urgencias. El primer paso ante un paciente que consulta por mareo consiste en tratar de averiguar si se trata de un cuadro de vértigo o de un cuadro sincopal/presincopal

Si el paciente durante la anamnesis refiere el mareo como sensacion de rotación/giro (ya sea de el mismo como del medio que le rodea): Vértigo Si refiere sensación de astenia, inestabilidad, debilidad, pesadez,…: Presíncope Si refiere pérdida de conocimiento: Sincope.

Vertigo Central Vs. Periférico Anamnesis Comienzo Brusco Insidioso Intensidad +++ + Evolución Episódico Continuo Duración Segundos, minutos, dias Meses Sint. Vegetativos Hipoacusia y otros - Empeoram. Con mov. +/- Exploracion Fisica Nistagmo Horizontal Abolido al fijar la mirada Vertical No abolido Romberg Alt. Marcha Otros signos NRL

https://www.youtube.com/watch?v=k2xkCSPgurc https://www.youtube.com/watch?v=a1noptspSUA https://www.youtube.com/watch?v=dunS0NphyMw https://www.youtube.com/watch?v=vHGvn5g4IJM

Exploración fisica y Pruebas Complementarias En un paciente con sospecha de vértigo no debemos de olvidar: Otoscopia Exploración neurológica completa, sobre todo, nistagmus, Romberg, marcha. Bioquimica básica (glucemia, urea, creatinina e iones), hemograma y ECG TAC Urgente solo si se sospecha afectación craneal

Caso clínico 1 Varón 52 años, sin antecedentes de interes. No FRCV Cuadro de tres días de evolución de mareo persistente Lo define como sensación de giro que empeora con los cambios posturales. Comenzó de manera súbita e inicialmente se acompañó de náuseas y vómitos.

Caso clínico 1 Exploración física TA: 130/80, Tº: 36,4ºC. BEG. CyC. AC: ritmica sin soplos. AP: MV conservado Otoscopia: sin alteraciones Pulsos periféricos presentes y simétricos. No signos TVP NRL: PINR. Nistagmo horizontal hacia la derecha no agotable. No focalidad de pares. Romberg positivo. Alteracion de base de sustentación

Caso clinico 1 Se administra tratamiento sintomático con antiemético y sedante vestibular con mejoria franca de sintomatología. Se decide alta a domicilio con tratamiento sintomático.

Tratamiento Vértigo Antieméticos: si precisa Sedantes vestibulares: Pauta descendente Sulpiride (Dogmatil): En Urgecias IM. Betahistina (Serc): 16 mg Ansioliticos: Diazepam (adyuvante) Piracetam: es útil para crisis recurrentes de vértigo periférico y en vértigos centrales de origen postraumática o por IVB

Caso clínico 1 El paciente acude nuevamente por persistencia de la clínica con asociación de cefalea holocraneal intensa de intensidad creciente hasta llegar a EVA 10/10 A la exploración: TA: 170/110, F. C. 89 lpm, Tª: 36,7ºC Consciente y orientado, ACP: ritmica sin soplos, MV conservado NRL: PINR. Nistagmo horizontal no agotable y con persistencia en la mirada fija. Además, en la marcha tiene aumento de la base de sustentación con lateropulsión a derecha

Caso clínico 1 Se realiza TAC Urgente Infarto cerebeloso en territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda

Criterios de Ingreso Ingreso en Observacion Vertigo Periférico de intensidad moderada-grave que no mejora con tratamiento Vertigo Periférico con intolerancia oral Dudas entre origen central o periférico Ingreso en Neurologia vértigos de características centrales

Meniere, VPPB, Neuronitis vestibular Crisis de vértigo de horas de duración con nauseas y vómitos. Intervalos intercrisis asintomáticos Acúfenos Hipoacusia Neuronitis vestibular Crisis de vértigo de inicio gradual que alcanzan su culmen 24-48h y duran de 3-5 dias. No alteraciones auditivas VPPB: Episodio brusco de vertigo de 5-30s de duracion que se acompaña de nistagmo pero no de nauseas ni vómitos

Sincope Una vez definido el mareo dentro del contexto de sincope/presíncope, hay que tener en cuenta estos aspectos durante la anamnesis Forma de presentación y circunstancias desencadenantes Pródromos Síntomas acompañantes Evolución Duración Persistencia de sintomas tras recuperación

Exploración Fisica y Pruebas Complementarias Exploración Física completa Pruebas complementarias ECG Rx Torax Analitica Gasometría arterial TAC Ecocardiograma Pruebas de provocación

Caso clínico 2 Mujer 69 que consulta por malestar general y mareo AP: HTA, DM tipo 2, Hipercolesterolemia; en tto con AAS 100 mg, Nitrendipino 20 mg, Valsartan/HDZ 160/25 mg, Repaglinida 2 mg/8h,  Vildagliptina 50 mg/12h, Simvastatina 20 mg. EA: refiere desde hace varios días malestar general con mareo inespecífico, astenia.No dolor torácico, disnea, palpitaciones, no pérdida de conocimiento, ni otra sintomatología acompañante.

Caso clínico 2 Tª 36ºC. TA 169/66 mmHg. SatO2 98%. BEG, Bien hidratada y pefundida, Eupneica, Coloración mucocutánea normal. AC: Ritmica con pequeño soplo sistólico en foco Ao. AP: MV conservado Resto de exploración anodina incluida exploración  neurológica.

Pruebas complementarias Analitica: anodina Rx Torax: sin alteraciones pleuropulmonares agudas ECG:

Caso clínico 2 La paciente es dada alta La paciente acude al cabo de un mes con persistencia de la clinica. ECG:

Caso Clínico 2 Bloqueo AV 2º gradoBloqueo AV 3º grado Marcapasos

Tratamiento y Criterios Ingreso El tratamiento depende de la causa del síncope: Requieren ingreso: Pacientes con síncope de alto riesgo Sincopes recidivantes Sincopes cardiogénicos o neurológico confirmados Pacientes con episodio único, características inespecíficas o de origen vasovagal, sin AP y exploracion anodina no necesitan ingreso