Sangrado del tercer trimestre de la gestación Dra. Paulina Guízar Rosaldo Ginecología y Obstetricia Centro de Alta Especialidad “Dr. Rafael Lucio”

Caso clínico 1 Femenino de 39ª de edad AHF: DM2 (materna) HAS (Paterno) Ca Mama Tía materna. APNP: Originaria y residentes de Perote Ver. , Primaria , Católica, Ama de casa Toxicomanías Neg. APP: QX cesárea hace 3ª y LUI hace 1ª ½ (aborto incompleto 2do trimestre). Transfusiones durante el puerperio de la cesárea. AGO: Menarca 12ª, Ciclos 30x7 dismenorrea , IVSA 15, PS: 2 G5 P2 C1 A1 MPF: preservativo FUM: 26 – oct – 2016 DOC 20015 (-) Actualmente cursa embarazo normoevolutivo de 32 SDG. CP en CS desde la semana 20DG (Mensual)

Caso clínico 1 PA: Acude a su centro de salud por presentar sangrado transvaginal ayer por la tarde. Refiere que subió escaleras y cargo a su hija menor. Menciona leve molestia pélvica. Refiere IVU tratada hace 15 días con Amoxicilina x 7 días INTERROGATORIO DIRECTO????

Caso clínico 1 Exploración Física: TA 90/60 FC 87 FR I8 Temp 36.5 PUVI pélvico FCF I54 No actividad uterina FU 30cm Tono uterino normal Genitales externos sin sangrado Tacto / especuloscopia

Caso clínico 2 Femenino de 41ª de edad AHF: DM2 HAS (materna) Padre finado por CA Pulmonar APNP: Originaria México DF y residentes en Xalapa Ver. , Carrera Trunca , Católica, Empleada. APP: Toxicomanías tabaquismo y Marihuana durante la gestación (ocasional) AGO: Menarca 12ª, Ciclos 28x3 , IVSA 16, PS: 6 G1 MPF: preservativo FUM: 20 – SEP – 2016 DOC 2008 (-) Actualmente cursa embarazo normoevolutivo de 37 SDG. CP: en CS desde la semana 34DG

Caso clínico 2 PA: Acude a su centro de salud por presentar dolor tipo obstétrico lo refiere muy intenso. Refiere que presentó salida de tapón mucoso con mucho sangrado. Movimientos fetales disminuidos Menciona que acudió con particular un día previo el cual le notificó que ya estaba en trabajo de parto y tenía 1 cm de dilatación. INTERROGATORIO DIRECTO????

Caso clínico 2 Exploración Física: TA 90/50 FC 95 FR 21 Temp 36 Palidez de tegumentos. PUVI cefálico FCF 160 min No encajado Actividad uterina 2 contracciones en 10 min FU 34cm Tono uterino ligeramente aumentado Genitales externos con sangrado Tacto / especuloscopia

Sangrado del tercer trimestre. 4 – 5% de los embarazos se complican con sangrado. Las causa más comunes: PP y DPPNI Obstetrics & Gynecology Beckmann 6th Ed 2010

Placenta previa

Placenta que se inserta en el segmento uterino en el 3º trimestre de la gestación y cubre o está próxima al OCI Del Latin ir antes (la placenta se encuentra antes de la presentación) Definición Diagnóstico y tratamiento de las anomalías de la inserción placentaria y los vasos sanguíneos fetales GPC 2013 Williams Obstetrics Cunningham 24 Ed 2014

Clasificación Obstetrics & Gynecology Beckmann 6th Ed 2010

Clasificación Williams Obstetrics Cunningham 24 Ed 2014

INCIDENCIA Urgencias en Obstetricia Cifuentes 2007 Riesgo vs # cesáreas 2 1.5% 1 0.65% 4 10% 3 2.3% Complica 1 de cada 200 partos Incidencia mayor cuando existe disrupción de la cavidad uterina. Urgencias en Obstetricia Cifuentes 2007 Diagnóstico y tratamiento de las anomalías de la inserción placentaria y los vasos sanguíneos fetales GPC 2013

PP en embarazo anterior (recurrencia de 4 a 8%) Factores de Riesgo PP en embarazo anterior (recurrencia de 4 a 8%) Cesárea Previa Cirugía Uterina LUI Edad Materna Tabaquismo Cocaína Urgencias en Obstetricia Cifuentes 2007 Diagnóstico y tratamiento de las anomalías de la inserción placentaria y los vasos sanguíneos fetales GPC 2013

Cuadro Clínico Sangrado centinela Hemorragia indolora sangre roja brillante de origen materno (60%) 10-30% asociado a dinámica uterina 30% sangran antes de las 30sdg 30% sangrado entre las 30-36sdg 30% después de las 36sdg 10% asintomáticas Anomalías placentarias ( Placenta previa, Accreta y Vasa Previa) y Manejo de la hemorragia en 3º Trimestre , CLINIC BARCELONA 2012

Se debe diagnosticar entre las 28-32 sdg Diagnóstico Se debe diagnosticar entre las 28-32 sdg Ultrasound in Placental Disorders. F Bhide, Best Practice and research in clinical Obstetric and Gynaecology 2014 vol 28

Método de elección diagnóstico es la Ecografía USG abdominal Tasas de falsos positivos >25% USG vaginal Sensibilidad 87.5% Especificidad 98.8% VPP 93.3 %

Manejo Edad gestacional Cantidad de sangrado y # de sangrado Estado hemodinámico del binomio.

Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta DPPNI

Definición Obstetrics & Gynecology Beckmann 6th Ed 2010 Del latin: abruptio placentae , el cual se refiere a la separación total o parcial de la placenta del sitio de inserción, antes del parto. La hemorragia se produce por una ruptura de los vasos maternos a nivel de la placa basal de la decidua produciendo una disección de la misma resultando en un hematoma Obstetrics & Gynecology Beckmann 6th Ed 2010

Clasificación Hematoma subcorial Urgencias en Obstetricia Cifuentes 2007

Incidencia Williams Obstetrics Cunningham 24 Ed 2014 0.5 – 2% 1 en cada 200 nacimientos Urgencias en Obstetricia Cifuentes 2007 Williams Obstetrics Cunningham 24 Ed 2014

Obstetrics & Gynecology Beckmann 6th Ed 2010 Factores Riesgo Hipertensión Trauma Sobre distención – descompresión Trombofilias (LUPUS – SAAF) Williams Obstetrics Cunningham 24 Ed 2014 Obstetrics & Gynecology Beckmann 6th Ed 2010

Cuadro clínico Dolor abdominal – pélvico (70%) Hemorragia (80%) Hipertonía – irritabilidad uterina (35%) Pérdida de bienestar fetal (60%)

Obstetrics & Gynecology Beckmann 6th Ed 2010

Complicaciones maternas Shock Hemorrágico CID Ruptura Uterina Útero de Couvelaire Muerte Materna

Complicaciones fetales Asfixia perinatal RCIU Anemia Muerte perinatal

Manejo % Desprendimiento Estado hemodinámico materno Bienestar fetal Posible causa del DPPNI??? Manejo

Resumen Hemorragia tercer trimestre Diagnóstico diferencial

Establecer el grado de urgencia Descartar compromiso materno fetal

La fuerza no viene de la capacidad física . Viene de una voluntad indomable. Gandhi