en Pediatría

DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de éstas, además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por: tos, disnea y sibilancias.

DEFINICIÓN En menores de 5 años: “Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (Warner 1998, Bacharier 2008).

DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas Participan diversas células y mediadores químicos Mayor reactividad traqueobronquial Tos, sibilancias, y disnea principalmente en la noche o en la madrugada. Obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo es reversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006).

EPIDEMIOLOGÍA Más común en sexo masculino Inicio en primeros 5 años de vida >50%  2 años 25%  1er año

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA Edad Atopias Falta de lactancia materna Introducción temprana de fórmulas Dieta complementaria temprana Tabaquismo pasivo

FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA DE ASMA Infecciones virales Contaminantes ambientales (combustión de diesel, insecticidas) Contacto temprano con alérgenos ambientales en el hogar (ácaros del polvo) Alimentación (omega 3, antioxidantes)

EPIDEMIOLOGÍA Atopia  término que define a algunas enfermedades con niveles elevados de IgE asociados a una predisposición genética definida

EPIDEMIOLOGÍA Impacto en calidad de vida Economía Dinámica Familiar Ausentismo escolar Alta variabilidad individual

EVOLUCIÓN E HISTORIA NATURAL Síntomas inician en primeros años de vida 60% de niños con sibilancias durante primeros 3 años de vida  persisten a los 6 años 4 a 5 veces + posibilidades de presentar sibilancias a los 13 años

FISIOPATOLOGÍA Inflamación Obstrucción (reversible o parcialmente reversible) Hiperreactividad bronquial

Consecuencias del infiltrado inflamatorio en mucosa respiratoria Daño epitelial Alteración del control autonómico del tono muscular bronquial Aumento de respuestas bronquiales ↓ Función mucociliar

Cambios permanentes en vías respiratorias Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso Incremento de vasculatura bronquial Engrosamiento capas de colágeno Hiperplasia de células caliciformes y glándulas mucosas ↓ Distensibilidad

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Triada clásica: DISNEA SIBILANCIAS TOS

GUIA CLINICA GES

EVALUACIÓN DEL ASMA SEGÚN CONTROL

Evaluación de severidad de crisis de asma (WOOD ET AL) VARIABLES SCORE 1 2 CIANOSIS Ausente Presenta con FIO2 ambiental Presenta con FIO2 40% PAO2 70-100 FIO2 amb < 70 con FIO2 amb < 70 con FIO2 40% Ruidos inspiratorios normales Irregulares o ausentes disminuidos Musc. accesoria moderado maxima Sibilancias resp. Ausentes moderada marcada Nivel conciencia normal Deprimida/agitacion coma Leve: 0-3 ptos Moderada: 4-5 ptos Grave: > 6 ptos

Tratamiento ASMA LEVE: en APS Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas ASMA MODERDA: tratamiento de atención secundaria y controlado en APS. Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas. Tratamiento de mantención: -Beclometasona aerosol 250 ug c/12 hrs -Budesonida en aerosol 200 ug c/12 hrs -Fluticasona en aerosol 125 ug c/12 hrs Se evalúa a los 4 meses: si hay respuesta se continua igual, de lo contrario Derivar al especialista.

Tratamiento ASMA SEVERA: Indicado y controlado por epecialista en nivel Secundario. DURANTE EL EPISODIO: Beta2 adrenérgico en aerosol 2 puff (200ug) c/6 hrs hasta que se Controlen los síntomas Puede agregarse Bromuro de ipratropio 2 puff c/6 hrs TRATAMIENTO DE MANTENCI{ON : -Salmeterol aerosol 2 puff (50 ug) c/12 hrs -Beclometasona aerosol (250-500 ug) c/12 hrs ó -Budesonida en aerosol (200-400ug) c/12 hrs ´o -Fluticasona en aerosol 250 ug c/12 hrs

Tos Crónica (2º causa y 1/3) Mecanismo de defensa de las V.R. Exacerba por las noches y madrugadas Seca con escasa expectoración al inicio

Diagnóstico El diagnóstico del asma se basa en la combinación de manifestaciones clínicas compatibles y criterios objetivos que demuestren una obstrucción reversible al flujo aéreo

Tos crónica y recidivante Sibilancias repetidas  3 o más crisis Sospecha clínica (Tabachnik y Levison) Tos crónica y recidivante Sibilancias repetidas  3 o más crisis

Historia Clínica Patrón de síntomas PERENNE, ESTACIONAL O AMBAS CONTINUA, PAROXÍSTICA O AMBAS INICIO, DURACIÓN, FRECUENCIA VARIACIÓN DIURNA VARIACIÓN GEOGRÁFICA Síntomas TOS SIBILANCIAS TAQUIPNEA CONSTRICCIÓN TORÁCICA PRODUCCIÓN DE ESPUTO FATIGA O SÍNCOPE

Desarrollo de la enfermedad Factores precipitantes y agravantes EDAD DE COMIENZO Y DIAGNÓSTICO HISTORIA DE LESIÓN TEMPRANA DE V.A. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD GRAVEDAD TRATAMIENTO PREVIO Y ACTUAL Y RESPUESTA Factores precipitantes y agravantes CLIMA EXPOSICIÓN A ALÉRGENOS AMBIENTALES ALIMENTOS EJERCICIO ESTRÉS EMOCIONAL INFECCIÓN VIRAL ASPIRINA TABAQUISMO

Historia familiar ASMA ATOPIA SINUSITIS RINITIS ECZEMA POLIPOS NASALES

Función pulmonar El estudio de la función pulmonar se fundamenta en demostrar la presencia de obstrucción variable y/o reversible, acompañada de hiperrespuesta bronquial frente a diferentes estímulos inespecíficos o específicos.

Diagnóstico diferencial Los síntomas de asma no son específicos, y requieren un exhaustivo diagnóstico diferencial con otros procesos. eSpirometría Guia ges

TRATAMIENTO

Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados < de 2 años: nebulizador ó un inhalador presurizado (IDM) con un espaciador con mascarilla.

Dispositivos disponibles para aplicar medicamentos inhalados 2 a 5 años: inhalador presurizado, ó, si es necesario un nebulizador.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA Medicamentos de acción rápida: Beta2 agonistas de vida media corta: (beta adrenérgicos, beta2 estimulantes ó simpatico- miméticos) Nombres genéricos: salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol, salbutamol y terbutalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador.

Efectos colaterales: -Inhalados: Tienen menores y menos significativos efectos colaterales que las tabletas ó jarabes. -Orales: Pueden causar estimulación cardiovascular, cefalea e irritabilidad. Comentarios: Medicamentos de elección para el broncoespasmo Agudo, vía inhalada, el aumento en la frecuencia de su uso puede reducir su efecto esperado. El uso de más de un frasco al mes indica un control pobre del asma.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA B. Anticolinérgicos: Nombres genéricos: Bromuro de Ipratropio y Bromuro de oxitropio. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Mínima resequedad o mal sabor de boca. Comentarios: Puede proveer de efectos aditivos a los beta-agonistas, pero comienza a actuar lentamente. Es una alternativa para pacientes con intolerancia a beta2 agonistas. Las dosis del inhalador IDM es baja.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA C. Teofilinas de acción corta Nombre genérico: Aminofilina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes. Náusea, vómito. En concentraciones más altas: taquicardia, convulsiones, arritmias. Comentario:Solo en caso de que no estén disponibles los beta2 adrenérgicos o la respuesta a ellos sea pobre. Su alta frecuencia de efectos colaterales potencialmente peligrosos y su pobre efecto aditivo a los beta 2 adrenérgicos ha obligado a desistir de su uso.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA D. Epinefrina: Nombre genérico: Adrenalina. Mecanismo de acción: Broncodilatador. Efectos colaterales: Relativamente frecuentes, convulsiones, escalofríos, fiebre y alucinaciones. Comentarios: Uso en crisis de asma si no se cuenta con beta2 agonistas inhalados ó en el caso de que el Asma sea parte de un episodio de Anafilaxia.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA 2. Medicamentos preventivos a largo plazo A. Corticoesteroides: (adreno-corticoides, glucocorticoides, esteroides) Nombre genérico: - Inhalados: Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, Fluticasona, Triamcionolona, Mometasona. - Orales: Prednisolona, Prednisona, Metilprednisolona, Dexametasona. Mecanismo de acción: Anti-inflamatorio.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Educación medidas ambientales :tabaco, alergenos. Prevención ácaros: Uso de ropa de cama lavable/antiacaros Lavar frazadas y sábanas con agua caliente c/6 semanas. No acumular en dormitorio objetos que acumulen polvo. Aseo con paños húmedos. -Ventilar la casa y evitar la humedad. -Evitar mascotas con pelos o plumas. -Educación sobre tratamiento.

CUIDADOS DE ENFERMERIA LABORATORIO OXIGENOTERAPIA TECNICA NEBULIZACIÓN USO CORRECTO DEL INHALADOR

Administración de medicamentos. ¿Cuándo saturamos al paciente 5 correctos:Medicamento,dosis, hora, vía, paciente. PUFF NEBULIZACIÓN Preparación: Agitar antes de usar. Con S.F. completar 4 cc. 1º S.F. 2º Medicamento Posición: Acostado o sentado Sentado Cuello extendido Cuello extendido Mascarilla cubre nariz-boca usar aerocámara, cubre nariz-boca. Flujo: 8 Lts.x` aire comprimido No golpear reservorio Tiempo: 10 a 15 segundos. Tiempo 10 minutos. ¿Cuándo saturamos al paciente Para evaluar?

Oxigenoterapia

Administración de Oxígeno con fines de tratamiento OXIGENOTERAPIA Administración de Oxígeno con fines de tratamiento Oxígeno = Medicamento Utilizar en dosis adecuadas y de acuerdo a indicación médica

¿Cuándo administar oxígeno? OXIGENOTERAPIA ¿Cuándo administar oxígeno? PaO2 < a 60 mmHg ó saturación de Hb <93% ¿Cómo administrar? Éste debe ser entregado en fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2 ), superiores a las condiciones de oxígeno del aire atmosférico (0.21)

Metodos de administración de oxigeno

Naricera

NARICERA FiO2: 0.22-0.28 Flujo:1-3 Lts /min V: Segura,sencilla,tolerable,permite comer y hablar. D: Da bajas concentraciones de oxígeno. Cuidados de Enfermería -Aspiración de secreciones -Aseo de cavidades -Cambio de fijación tela -Prevenir lesiones de la piel -Agua estéril en humidificador, nunca rellenar -Cambio de circuito c/12 Hrs y rotular fecha.

Precauciones Administrar el oxígeno húmedo, dosificado y continuo Mantener la naricera fija cuidando la indemnidad de la piel Vigilar que las conexiones del circuito hacia el paciente no estén acodadas No llenar con exceso de agua el humedificador

Precauciones Controles periódicos de saturación, para evaluar evolución Mantener al paciente semisentado Vía aérea permeable, libre de secreciones

No olvidar  Entregar siempre oxígeno húmedo No entregar flujos > a 3 litros/minuto por que puede provocar: Distensión gástrica Regurgitaciones Cefalea Sequedad e irritación de mucosas Epistaxis

Mascarilla Venturi Entrega concentraciones de oxígeno de mediana a altas, posee un dispositivo que permite fijar la concentración de oxígeno deseada,muy importante en la oxigenación del paciente respiratorio crónico con retención de CO2

MASCARILLA Venturi: 0.24 - 0.50 6 - 15litros / minuto Simple: 0.40 - 0.50 6 - 8 litros / minuto Reinhalación parcial:0.50 - 0.70 10 - 15 litros / minuto De no reinhalación: 0.80 - 0.95 10 - 15 litros / minuto V: Da altas concentraciones de O2 ,uso pre y escolares. D: Dificulta comer y hablar. Cuidados de Enfermería - Posición semisentado. - Cubrir nariz y boca. - No apretar en exceso cinta. - Prevención de erosiones - Agua bidestilada. - Cambio circuito c/12Hrs - Rotular fecha instalación. - Limpiar masc. c/8Hrs.

Mascarilla Venturi FIO2 24-26% = 3 lts FIO2 28-30% = 6 lts Conector debajo flujo Conector de mediano flujo FIO2 24-26% = 3 lts FIO2 28-30% = 6 lts FIO2 35% 9 lts FIO2 40% 12 lts FIO2 50% 15 lts

Mascarilla de Venturi

Mascarilla de Venturi

Precauciones No dejar la mascarilla cubriendo los ojos porque puede haber riesgo de producir úlceras corneales Se debe evaluar al paciente a intervalos frecuentes con control de saturación de Oxígeno

Revisar que las conecciones no se acoden Revisar periódicamente el flujómetro y verificar litros/minuto indicados Se debe cambiar todo el sistema cada 24 horas, para evitar las infecciones

MASCARILLAS CON RESERVORIO

Definición: Administración de oxígeno en concentraciones medias y altas (60% a 95%), con flujo de 6 a 10 litros por minuto Objetivo: Administrar oxígeno a pacientes en situaciones críticas (graves)

Precauciones Evitar que la mascarilla quede presionando los globos oculares, riesgo de producir úlceras corneales Mantener siempre la bolsa llena con un flujo de oxígeno entre 6 - 8 litros por minuto Vigilar que las conexiones no se acoden

Cuidados de Enfermería HALO Fio2: 0.40-1 Flujo:6 – 15 litros/min V: Da altas concentraciones de O2 y humedad. D: Irritación en piel y dificulta alimentación y procedimientos. Cuidados de Enfermería - Posición semifowler. - Mantener visibilidad. - Aseo cavidades y piel - Cambio ropa de cama. - Procedimientos. - Uso agua bidestilada. - Cambio circuito c/12Hrs. - Rotular fecha instalación. - Retirar agua de corrugado. - Disminución lenta de Fio2.

Halo Dispositivo circular, plástico, transparente, económico, genera un flujo laminar y en espiral. Alcanza FiO2 de hasta 90% en forma estable y prácticamente sin retención de CO2.

Halo Definición: Objetivo: Administración de oxígeno en aerosol por medio de una cámara cefálica Objetivo: Administrar concentraciones de oxígeno a través de un flujo laminar y en espiral obteniendo concentraciones que van desde los 35 - 95%

Halo Precauciones Usar solamente agua bidestilada Verificar los niveles de agua periodicamente No rellenar si no que vaciar el resto y llenar nuevamente Verificar el funcionamiento del filtro del nebulizador y permeabilizar cuando sea necesario Cambiar el circuito cada 24 horas

Desventajas Limitación de acceso al niño Dificultad para alimentar al niño Dificultad en la atención de enfermería No permite grandes movimientos para el niño Enfriamiento en R N y lactantes menores

Tienda Facial Método de oxígenoterapia utilizado en pediatría para pacientes pre escolares y escolares que no toleran halo

Procedimiento Preparar y conectar el equipo en forma adecuada (igual que el halo) Paciente en posición semi sentada Ajustar la tienda facial cubriendo nariz y boca Vigilar que la trampa de agua y el tubo no se excedan de agua

Desventajas Se tiene que retirar la tienda facial para alimentar al paciente y para procedimientos

Oximetría de pulso Constituye un método no invasivo de monitorización contínua de la saturación de oxígeno de la hemoglobina, que permite la detección precoz de hipoxemia

Técnica Considerar observaciones Tranquilizar al paciente en brazos o con alimentación Ocupar sensor adecuado para la edad y peso del paciente Existen diferentes tipos de sensores que pueden colocarse en : Lóbulo de la oreja Dedos del pie (ortejos) Dedos de la mano (índice, medio, anular) Lograr una curva pletismográfica uniforme y estable Registrar lectura

Sensores de tamaño inadecuados dan saturaciones incorrectas con onda de pulso apropiadas Interferencia con luz ambiental Ciertas sustancias de uso I V como emulsiones de lípidos y medios de contraste

TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I.F.I Obtención de muestras por aspiración nasofaringea para detección de antigenos virales (A.D.V / V.R.S / bodetella) por metodo de inmunofluorecencia

TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I.F.I precauciones El niño debe estar en ayuno por?? No efectuar K.T.R previo a la toma de muestra Evitar traumatismos de la mucosa nasofareingea (la sangre altera la muestra) Usar sondas de aspiración nuevas no usar suero ficiológico

TECNICA DE INMUNOFLUORESCENCIA I.F.I EQUIPO Tubo de vidri con dos salidas laterales (arbolito) Tubo con solución buffer Sonda de aspiración con válvula Sistema de aspiración

CRISIS ASMÁTICA