Sociedad Española de Transfusión Sanguinea ESQUEMA DE TRANSFUSIÓN EN HEMORRAGIA MASIVA: CONSIDERACIONES ESPECIALES II CURSO DE PRODUCCIÓN DE COMPONENTES: REVISIÓN Y APLICACIONES 6 y 7 de Octubre 2016 Madrid Dr. Iñigo Romón Servicio de Transfusión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

CONFLICTO DE INTERESES GRIFOLS: Inscripción a congresos. Acciones (pocas) OCTAFARMA: Inscripción a un congreso.

Wikkelsø A1, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A Wikkelsø A1, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 22;8:CD007871. doi: 10.1002/14651858.CD007871.pub3.

Hemorragia masiva: confusión Definición retrospectiva. Casuística sesgada (trauma, adultos) Fisiopatología compleja: hipo/ hipercoagulabilidad, fibrinólisis. Pruebas analíticas mal definidas.

TRAUMA GRAVE HEMORRAGIA Lesión tisular Comorbilidad Transfusión masiva de hematíes Iatrogenia Déficit de factores Shock celular Hipotermia Acidosis metabólica - Hipocalcemia SENSIBLE AL PLASMA REFRACTARIA A PLASMA Coagulopatía sistémica progresiva Coagulopatía endógena aguda

Hemorragia masiva: confusión ¿ definición retrospectiva? Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusión masiva. Pérdida sanguínea: Superior a 150 ml/min durante más de 10 min. 1-1,5 volemias en 24 h, 50% volemia en 3h. Hemorragia mayor con necesidad de trasfundir >10 CH/24h, 6CH/10h, 4CH/h… “Ultramasiva”: > 20 CH /24h

HUMV: caracterización de los pacientes con transfusión masiva (2010 – 2011) 85 casos de transfusión masiva (>10 concentrados de hematíes en 24 horas) Características N % Edad (mediana) 63 años (27-91) Sexo: Hombres 54 63,5 % Mujeres 31 36,5 % Admisión: Urgente 51 60 % Programada 34 40 %

Diagnósticos 2010- 2011 Categoría diagnóstica N % Cirugía cardiovascular y torácica 33 39 Trasplante: - Hepático - Cardiaco - Pulmonar 16 9 4 3 19 Hemorragia digestiva 15 17,5 Cirugía abdominal 11 Cirugía ginecológica y obstetricia 5 Politraumatizados Neurocirugía 3,5

Consumo de componentes sanguíneos HUMV 2010-2011 (85 ptes.) Producto Transfusión masiva Total HUMV Hematíes (unidades) 1905 33534 Plaquetas (dosis) 398 5715 Plasma fresco (unidad) 1233 7320 Crioprecipitados (unidad) 630 1470 El grupo con mayor consumo medio de componentes sanguíneos lo constituyen los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido.

Mortalidad precoz (72 h post HM) Se halló una mayor mortalidad en: Varones Ingresos urgentes Hemorragias digestivas No se encontraron diferencias para las siguientes características: Recibir tratamiento antiagregante/anticoagulante previo al sangrado (19 pacientes) Presentar menores cifras basales de hemoglobina o plaquetas

Mortalidad

Hemorragia masiva: evitar la confusión Objetivo del protocolo de hemorragia masiva: mejorar la coordinación y comunicación entre servicios para mejorar el cuidado del paciente, aumentando la eficacia y evitando el despilfarro de recursos. NO ES POR DINERO

Hemorragia masiva: evitar la confusión Acordar un protocolo de actuación general del hospital. Adaptar el protocolo a las necesidades específicas de cada servicio. Entrenar la ejecución del protocolo con los servicios más implicados. Ejercicios de simulación. Formar y ensayar el protocolo con el personal del Servicio de Transfusión.

Hemorragia masiva: servicios clínicos Designar un responsable clínico. Designará un responsable de comunicación con el Banco. Organizará la entrega de muestras al laboratorio y Banco: personas específicas.

Hemorragia masiva: actuación del servicio de transfusión Aviso de hemorragia masiva al Banco: recabar datos. Datos del paciente. Lugar (teléfono) donde se está tratando y/o donde se le va a tratar Persona responsable (teléfono) Tranquilizar: si se conoce el grupo, si es precisa una muestra, si ya hay productos sanguíneos… Organizar la entrega: Dos TEL (p. Ej. registro de peticiones/ entrega ó hematíes/plasma), Prioridad frente otras entregas. Revisar stocks (s.t. de plaquetas). Avisar al hematólogo de guardia (no al revés)

Hemorragia masiva: actuación del servicio de transfusión Hematíes: ABANDONAR LA PRUEBA CRUZADA Si el paciente es conocido, con grupo comprobado: isogrupo. Si es desconocido o grupo no comprobado: O negativo hasta saber su grupo (no siempre se puede entregar O pos) Tipaje => grupo sérico y escrutinio retrospectivos. Plasma: Tener siempre plasma descongelado (3 A ó AB) para entregas inmediatas (los títulos de anti B son muy bajos). Descongelar siempre plasma preventivamente (4u). Avisar cuando se pueda recoger. Plaquetas: grupo A hasta conocer el grupo. ENTREGA INICIAL: 4-6 HEMATÍES, 3 - 4 PLASMAS, 1 UNIDAD DE PLAQUETAS

HEMORRAGIA MASIVA PREGUNTAS FUNDAMENTALES: ¿Qué tiene el paciente? (diagnóstico, cirugía…) Talla, peso. ¿Tiene coagulopatía o tratamiento previo? ¿Cómo es el sangrado? ¿Cómo vamos de hemodilución? ¿Cuánto llevamos trasfundido? ¿y de otros productos?

Hemorragia masiva: consideraciones transfusionales Se recomienda la transfusión inicial de plasma (15-20 ml/kg) ¿Fórmulas fijas en la relación plasma / hematíes? No parece adecuado, no mejora la mortalidad. Se recomienda una relación inicial alta (1:1) aunque algunos grupos (incluso en trauma) proponen una relación algo baja (1:2) hasta tener resultados de coagulación y desde luego guiada por ellos. A continuación, seguir transfundiendo a la misma dosis. Crioprecipitado / ¿¿fibrinógeno??: si fibrinógeno <1,5g/l. Plaquetas: mantener >50,000 (1 unidad por ciclo de trf.)

Mortalidad vs. Plasma en trauma J Trauma. 2008;65:261–271.

Hemorragia masiva: consideraciones transfusionales Obstétrica: La coagulación suele mantenerse, no parece necesario iniciar plasma de entrada, pero sí fibrinógeno. El TXA ha sido efectivo en reducir el sangrado post cesárea, pero la evidencia es escasa. CCV: el TXA parece reducir la necesidad de sangre (10mg/kg, luego 1mg/kg/h)

HEMORRAGIA MASIVA: AGENTES FARMACOLOGICOS PCC: no hay evidencia. Usar sólo para revertir dicumarínicos. Fibrinógeno (ajustando según controles): 2 pooles de crioprecipitado (10u). 3 gramos de fibrinógeno comercial. ¿Inicial en obstetricia? TRANEXAMICO: Administrar en < 3h del trauma. Considerar ante probabilidad / realidad de sangrado abundante. TROMBOELASTOGRAFÍA: sólo aceptado para CCV, el resto falta evidencia.

SI CONTINUA EL SANGRADO Trauma: TXA 1g ev, luego 1g/8h. Trasfundir PFC:CH 1:1 (¿1 Pl?) No trauma: 1:2 No trauma: considerar TXA 1g SI CONTINUA EL SANGRADO HASTA TENER RESULTADOS DECOAGULACIÓN: - Trasfundir PFC:CH 1:1 - Considerar Crio / Fibrinógeno CON LOS RESULTADOSDE COAGULACIÓN: - Caída de HB: CH. - TTPa o PT > 1,5: PFC 15-20 ml/kg. - Fibrinógeno < 1,5 /dl: Crio 2 pooles / 3 g fibrinógeno. - Plaquestas < 50,000/ul: 1 dosis OJO: las mujeres tienen mayor tendencia a la hemodilución, en particular de bajo peso, resultando en trombopenia. Prever hemodilución si se infunde 1 volemia.

Hemorragia masiva: tromboelastografía

Hemorragia masiva: tromboelastografía

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MATERIAL QUE SOBRABA Y ENVÍO DE TODOS MODOS

Hemorragia masiva HUMV (>10 ch/24h)

Consumo individual de componentes sanguíneos (Enero – agosto 2013, > 10/24)

Hemorragia masiva HUMV (> 6ch/10h)

Hemorragia masiva: tromboelastografía