Prevención materno infantil de Vih Dra. Ana Reyes

Introducción La transmisión vertical(TV) del VIH constituye la vía de infección mas frecuente en el paciente pediátrico. En ausencia de medidas preventivas, la TV del VIH va a ocurrir en un tercio de parejas madre-hijo. En los últimos 20 años el conocimiento de los mecanismos que influyen en la TV del VIH y la progresiva implementación de distintas medidas preventivas han permitido disminuir la tasa de TV por debajo del 1-2% en países ricos

Epidemiologia de la transmisión materno infantil del VIH Aproximadamente la mitad de los 33.5 millones de personas infectadas por el VIH en el mundo son mujeres. Se calcula que alrededor del 62% del medio millón y medio de gestantes con infección VIH han recibido tratamiento ARV (TARV) para su propia salud o para prevenir la TV del VIH a su recién nacido en los países de ingresos bajos y medios en el 2012. Esto conlleva que casi el 40% de gestantes no recibieron TARV lo que deriva en alrededor de 37,000 gestantes fallecidas en 2012. Según estimaciones de ONUSIDA en 2012 se infectaron en el mundo 260,000 niños como consecuencia de la TV del VIH, aproximadamente 700 nuevas infecciones al día.

Epidemiologia de la transmisión materno infantil del VIH En Latinoamérica y el Caribe. En el 2010, la OPS aprobaron la estrategia y plan de acción para la eliminación de la transmisión materno infantil del VIH y de la sífilis congénita. A raíz de estos planes la cobertura regional de las pruebas de detección del VIH en embarazadas aumento de 29% en 2008 a aproximadamente 66% en 2011 La cobertura calculada del tratamiento ARV para las embarazadas infectadas por el VIH aumento de 55% en 2008 a 70% 2011. Entre 2008 y el 2011 los nuevos casos de infección por el VIH en niños descendieron en 24% en América latina y en 32% en el caribe

Mecanismos de la transmisión materno infantil del VIH: momento de la transmisión y factores de riesgo En ausencia de cualquier intervención de un 15% a un 45% de los niños nacidos de una mujer infectada por el VIH resultaran infectados, en función de si se permite la lactancia materna o no. La infección puede tener lugar durante la gestación (8%), durante el parto(15%) o la lactancia(12- 26%) El factor de riesgo de mayor relevancia para la TV del VIH en todos los periodos es la carga viral plasmática materna

Factores de riesgo que se han asociado a una mayor transmisión intraparto Maternos ausencia de tratamiento ARV durante el embarazo. Carga viral plamatica detectable: riesgo proporcional al valor de la viremia y mayor a medida que se acerca el final del embarazo Coinfecciones(VHB O VHC), infecciones agudas TORCH u otras infecciones del canal del parto. Recuento bajo de CD4 e infeccion avanzada/sintomatica Anemia Infeccion materna aguda durante el embarazo. Bajos niveles de vitamina A

Factores de riesgo que se han asociado a una mayor transmisión intraparto Virológicos VIH 1(frente a VIH 2) Cepas virales con tropismo por macrófagos-monocitos Obstétricos. Ruptura prolongada de membranas Trabajo de parto prolongado Parto vaginal o cesárea no programada Factores placentarios (corioamnioitis) Procedimientos invasivos (episiotomia, desgarro vaginal, uso de forceps)

Factores de riesgo que se han asociado a una mayor transmisión intraparto Fetales. Primer gemelo (frente a segundo gemelo). Prematuridad Lactancia Carga viral plasmática y en la leche materna. Duración de la lactancia Mastitis o estrías sangrantes en los pezones Recuento bajo de CD4 e infeccion VIH avanzada/sintomatica en la madre Infeccion materna aguda durante la lactancia Lactancia mixta(frente a lactancia materna exclusiva) Candidiasis oral o lesiones en la mucosa oral del bebe Calostro(frente a leche materna madura)

Transmisión intrauterina Hay evidencia que demuestra que puede producirse infección a través de la circulación placentaria en cualquier momento de la gestación. Se ha aislado el VIH en tejido fetal de 12 semanas de gestación. Se ha descrito infección intraútero sintomática y se ha identificado el genoma del VIH en el liquido amniótico. La positividad de las pruebas virológicas en las primeras 48hrs de vida del recién nacido traduce una infección que se ha producido intraútero. En ausencia de lactancia materna la transmision intrauterina seria responsable de un 25% a un 35% de las infecciones La transmisión intrauterina se produce fundamentalmente en los 2 últimos meses de gestación.

Se puede producir la infección través de microtransfusiones de sangre infectada que alcanzarían la circulación fetal. Se ha descrito la infección in vitro desde las células trofoblasticas que expresarian receptores CD4 El factor de riesgo mas importante asociado a la transmisión intrautero es la carga viral plasmática materna. Se evidencia que el inicio tardio de la profilaxis ARV(mas alla de las 28) aumenta la tasa de TV. (estudio de Jourdain y cols)

Transmisión intraparto Durante el trabajo de parto y el parto propiamente dicho se produce el 65% de la TV del VIH. El feto se ve expuesto a la sangre y a las secreciones de la mucosa genital materna, que pueden contener el VIH. Las posibles causas incluyen las microtransfusiones sanguíneas que suceden durante las contracciones, el ascenso del virus a través de la vagina y el cérvix una vez que la membrana se han roto y la absorción del virus a través del tracto digestivo del niño. La rotura prematura de membranas se asocia al incremento del riesgo de transmisión siendo significativamente a partir de las 4 horas de bolsa rota y con un aumento linear de un 2% por cada hora que pasa.

En caso de gemelos, el primer gemelo tiene mayor probabilidad de adquirir la infección, probablemente por un contacto mas intenso y prolongado con la sangre y secreciones vaginales infectadas. El riesgo estimado de transmisión intraparto fue del 7,7%, si el parto fue inducido y del 6,9% si no fue inducido; en las mujeres que experimentaron parto prolongado el riesgo fue de 13,3% El factor que mejor predice la TV intraparto es la carga viral materna en plasma Se ha demostrado una reducción consistente en las tasas de TV cuando se realiza una cesárea programada, que se define por iniciarse antes de los pródromos del parto y de la rotura de la bolsa amniótica(disminuye un 50-80% en ausencia de control de la replicación viral en la gestante

La intervenciones que mayor impacto tienen para disminuir la transmision intraparto del VIH son la disminucion de la carga viral plasmatica mediante el tratamiento ARV durante la gestacion y el parto y la programacion del modo del parto realizando una cesarea programada cuando la carga viral supera las 1000copias RNA-VIH/ml en la semana 36de gestacion

TRANSMISION A TRAVES DE LACTANCIA Adquirir el VIH a treves de la leche materna esta alrededor del 14% con un riesgo del 29%en los casos de infección aguda materna. (Dun y cols 1992) En 2000 se demostró una frecuencia acumulativa de transmisión de VIH de un 36,7% a los 2 años en el grupo con lactancia materna frente a un 20,5% en el grupo alimentado con formula siendo atribuible a la leche materna un 16,2% de transmisión.(Nduati y cols) Un 44%, casi la mitad de los infectados contrajeron la infección a partir de la leche materna.

Momento y factores asociados a la transmisión del vih asociada a la leche materna En un estudio de Nduati el 63% de las infecciones se produce en las 6 primeras semanas, el 75% en los 6 primeros meses y el 87% en el primer año. El riesgo aumenta en madres con enfermedades avanzadas, definida según criterios inmunológicos y virológicos y sobre todo con la cifra de viremia en leche materna La carga viral en la leche materna se correlaciona con la carga viral plasmática. La correlación entre la viremia plasmática, la carga viral en la leche materna y la mayor transmisibilidad del VIH permite diseñar estrategias dirigidas a tratar a la madre con ARV para disminuir la viremia. Hay diferentes estudios que demuestran tasas de TV por debajo del 5% cuando la lactancia se realiza mientras la madre recibe tratamiento ARV.

Momento y factores asociados a la transmisión del vih asociada a la leche materna Otra posibilidad consiste en tratar con ARV al lactante mientras dure la lactancia. Los estudios de costo-efectividad para cualquiera de las estrategias de administración de ARV, tanto a la madre como al niño son favorables. La lactancia materna es una via de transmision del VIH con un riesgo directo de transmision del 10-16% y que de forma natural seria responsable de un 42-44% de las infecciones en el niño en poblaciones con lactancia materna universal.

Medidas preventivas La prevención de la TV se basa en cuatro intervenciones combinadas: Administración de ARV a la gestante durante el embarazo con el objetivo de suprimir la replicación viral, y también durante el parto. Programación del modo de parto, realizando cesárea programada cuando la carga viral es superior a 1000 copias/ml en el ultimo mes del embarazo. Administración de profilaxis ARV al recién nacido. Substitución de la lactancia materna por la alimentación con formula adaptada

En conclusión, la profilaxis ARV a la gestante con infección VIH es la medida ms eficaz para prevenir la TV del VIH, pero debe de acompañarse en todos los casos de una atención sanitaria global de la pareja madre e hijo que incluye: Cribado sistemático para la infección VIH de cualquier gestante sin excepción. Tratamiento ARV materno adecuado y mantenido durante el embarazo, parto y el periodo postnatal Programación individualizada del tipo de parto Profilaxis ARV del recién nacido. Counseling y seguimiento sobre la pauta de alimentación infantil de acuerdo a las posibilidades locales

6. Garantizar un seguimiento clínico y nutricional adecuado, profilaxis vacunal y evaluación del lactante respecto a la infección VIH. 7. Garantizar un correcto counseling, planificación familiar y seguimiento de la mujer infectada por VIH en el largo plazo.

Gracias!!!