Sistema de Protección Social en Salud Auditorías núms. 179 “Seguro Médico Siglo XXI” y 180 “Seguro Popular” Cuenta Pública 2014 Los informes están disponibles en: http://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2014i/Grupos/Desarrollo_Social/2014_179_a.pdf y www.asf.gob.mx/Trans/Informes/IR2014i/Grupos/Desarrollo_Social/2014_180_a.pdf 1

Contenido Contexto Política pública Objetivos de las auditorías Universal conceptual de resultados Resultados Dictámenes Acciones promovidas y el valor de la fiscalización Consecuencias sociales

1. Contexto

1. Contexto Problema público PAESPSS, 2013-2018: En 2003, aproximadamente el 50.0% de los 97.0 millones de personas que había en el país no contaba con al-gún esquema de atención médica. PAESPSS 2013-2018: Programa de Acción Específico 2013-2018 Sistema de Protección Social en Salud.

1. Contexto Problema público OCDE: En 2011, la proporción del gasto de bolsillo1/ en salud en México era de 52.0%, superior al promedio de los países miembros de la OCDE de 28.1%. OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. 1/ El gasto de bolsillo es el pago directo que realizan las personas al recibir la atención médica, pagar por un servicio o adquirir un bien para la salud, y el pago de primas de seguros médicos privados, que pone en riesgo el patrimonio familiar.

1. Contexto Problema público ROPSMSXXI, 2014: La población menor de cinco años de edad sin seguridad social es la de ma-yor vulnerabilidad, debido a los ries-gos asociados a la muerte neonatal y las afecciones en el periodo perinatal. ROPSMSXXI: Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI.

1. Contexto Problema público OMS: En 2011, se estimó que 7 de cada 10 niños en el país mueren en las cuatro primeras semanas de vida. OMS: Organización Mundial de la Salud.

2. Política pública

Toda persona tiene derecho a la pro-tección de la salud. 2. Política pública Mandato CPEUM, artículo 4°: Toda persona tiene derecho a la pro-tección de la salud. CPEUM: Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

2. Política pública Mandato LGS: En la reforma del 15 de mayo de 2003 se incluyó en la LGS el Título Tercero Bis: de la Protección Social en Salud, con lo que se implementó el SPSS. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud. LGS: Ley General de Salud.

2. Política pública Mandato del SPSS LGS 2003, artículo 77 bis 1: Garantizar el acceso efectivo, oportu- no, de calidad, sin desembolso al mo- mento de su utilización y sin discrimi- nación a los servicios médico-quirúr- gicos, farmacéuticos y hospitalarios, que satisfagan de manera integral las necesidades de salud. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud. LGS: Ley General de Salud.

2. Política pública Componentes del SPSS Seguro Popular Seguro Médico Siglo XXI

Objetivo del Seguro Popular 2. Política pública Objetivo del Seguro Popular MIR 2014: Garantizar el aseguramiento financiero de la población que carece de seguri- dad social, a fin de disminuir el empo- brecimiento por motivos de salud. MIR: Matriz de Indicadores para Resultados.

Objetivo del Seguro Médico Siglo XXI 2. Política pública Objetivo del Seguro Médico Siglo XXI ROPSMSXXI, 2014: Financiar un esquema de aseguramien- to médico para los niños menores de cinco años sin seguridad social, a fin de disminuir el empobrecimiento de las fa- milias por motivos de salud. ROPSMSXXI: Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI.

Beneficiarios del SPSS 2. Política pública Beneficiarios del SPSS LGS 2003, artículo 77 bis 4: Personas sin seguridad social. LGS: Ley General de Salud. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud.

Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) 2. Política pública Responsables del SPSS LGS 2003, artículo 77 bis 5: Secretaría de Salud Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS). LGS: Ley General de Salud. CNPSS: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. REPSS: Regímenes Estatales de Protección Social en Salud.

Financiamiento del SPSS 2. Política pública Financiamiento del SPSS LGS 2003, artículo 77 bis 11: Aportaciones solidarias: la Federación las 32 entidades federativas los beneficiarios LGS: Ley General de Salud. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud.

Financiamiento del SPSS LGS 2003, artículos 77 bis 12 y 77 bis 13: 2. Política pública Financiamiento del SPSS LGS 2003, artículos 77 bis 12 y 77 bis 13: APORTACIÓN DEL GOBIERNO FEDERAL POR PERSONA AFILIADA AL SPSS, 2014 (Pesos) Cuota social $947.8 Aportación del Gobierno Federal $2,369.5 El Gobierno Federal cubrirá anualmen- te una cuota social y una aportación solidaria que, en conjunto, será de 2,369.5 pesos por persona afiliada al SPSS. Aportación solidaria $1,421.7 LGS: Ley General de Salud. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud.

APORTACIÓN FEDERAL Y ESTATAL POR PERSONA AFILIADA AL SPSS, 2014 2. Política pública Financiamiento del SPSS LGS 2003, artículo 77 bis 13: APORTACIÓN FEDERAL Y ESTATAL POR PERSONA AFILIADA AL SPSS, 2014 (Pesos) Las entidades federativas aportarán anualmente 473.9 pesos por per- sona afiliada al SPSS, lo que re- presenta la mitad de la cuota social que cubre la Federación. 2,843.4 pesos LGS: Ley General de Salud. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud.

CUOTA ANUAL DE LOS BENEFICIARIOS 2. Política pública Financiamiento del SPSS LGS 2003, artículo 77 bis 21: CUOTA ANUAL DE LOS BENEFICIARIOS DEL SPSS, 2014 Decil de ingreso Monto de la cuota (Pesos) I al IV Régimen no contributivo V 2,074.9 VI 2,833.6 VII 3,647.9 VIII 5,650.4 IX 7,519.0 X 11,378.7 Los beneficiarios del SPSS participarán con cuotas anuales con base en sus condiciones socioeconómicas, que va de 2,074.9 a 11,378.7 pesos por per- sona afiliada. LGS: Ley General de Salud. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud.

2. Política pública Financiamiento del SPSS LGS 2003, artículo 77 bis 17: El 8.0% de la cuota social y de las aportaciones solidarias del Gobierno Federal se canalizará para cubrir el pago del tratamiento de enfermedades de alta complejidad.

3. Objetivos de las auditorías

3. Objetivo general Sistema de Protección Social en Salud Evaluar las acciones del Sistema de Protección Social en Salud para garantizar el derecho a la protección de la salud de la población sin seguridad social, a fin de disminuir el empobrecimiento por motivos de salud.

3. Objetivos de la auditorías Seguro Popular Evaluar el cumplimiento del mandato del Seguro Popular de garantizar el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de su utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farma-céuticos y hospitalarios de la población sin seguridad social, a fin de disminuir el empobrecimiento por motivos de salud.

3. Objetivos de la auditorías SMSXXI Evaluar los servicios otorgados por el SMSXXI, para que los niños menores de cinco años sin seguridad social contaran con un esquema de asegu-ramiento en salud propio para ese grupo de edad, a fin de disminuir el empobrecimiento de las familias por motivos de salud.

4. Universal conceptual de resultados

4. Universal conceptual de resultados Hilo conductor Subhilo conductor 1. Afiliación al SPSS 1.1. Afiliación de la población sin seguridad social 1.2. Padrón de beneficiarios 2. Acceso a los servicios de salud 3. Financiamiento del SPSS 4. Empobrecimiento por motivos de salud 4.1. Gastos de bolsillo por motivos de salud 4.2. Gastos catastróficos por motivos de salud SPSS: Sistema de Protección Social en Salud.

5. Resultados

5. Resultados 1.1.Afiliación LGS, art. 77 bis 1: todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados al SPSS de conformidad con el artículo cuarto de la CPEUM, sin importar su condición social. En 2014, la población total era de 119.7 millones, de los cuales 57.3 millones estuvieron afiliados al SPSS, lo que significó que 9.0 millones no tenía acceso a los servicios de salud. Población con seguridad social Población afiliada al SPSS Población sin seguridad social Población sin acceso a los servicios de salud 180, R 1 LGS: Ley General de Salud. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud. CPEUM: Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

5. Resultados 1.1. Afiliación ROPSMSXXI, numeral 4.1.: el SMSXXI tendrá cobertura en todo el territorio nacional donde habiten familias con niños menores de cinco años, que no sean derechohabientes de alguna institución de seguridad social. En 2014, había 11.0 millones de niños menores de cinco años, de los cuales 5.6 millones se afiliaron al SMSXXI, por lo que 0.3 millones carecían de un esquema de aseguramiento médico. Población con seguridad social Población afiliada al SPSS Población sin seguridad social Población sin acceso a los servicios de salud 179, R 1 ROPSMSXXI: Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI. SMSXXI: Seguro Médico Siglo XXI.

1.2. Padrón de beneficiarios 5. Resultados 1.2. Padrón de beneficiarios LAOIPNB, numeral 18, del dictamen del cotejo que genere el CSG se procederá a la cancelación de los beneficios del SPSS. ÍNDICE DE COLISIÓN, 2014 (Personas y porcentaje) Padrón de beneficiarios Colisión con el SPSS Part. % Casos duplicados % SPSS: 57,300,000 Total 6,905,069 12.1 100.0 IMSS 5,624,183 9.8 81.5 ISSSTE 630,888 1.1 9.1 ISSFAM 105,047 0.2 1.5 En más de una institución 544,951 1.0 7.9 En 2014 el 12.1% de los beneficiarios del SPSS estaba registrado también en los padrones del IMSS, del ISSSTE o del ISSFAM, sin que se cancelaran los beneficios del SPSS. 180, R 8 LAOIPNB: Lineamientos para la Afiliación, Operación, Integración del Padrón Nacional de Beneficiarios y Determinación de la Cuota Familiar del Sistema de Protección Social en Salud CSG: Consejo de Salubridad General. SPSS: Sistema de Protección Social en Salud

2. Acceso a los servicios de salud 5. Resultados 2. Acceso a los servicios de salud RLGSMPSS, art. 9, fracción 1V: para la determinación de los servicios esenciales del SPSS […] la CNPSS deberá establecer las intervenciones cubiertas. En 2014, el Seguro Popular cubrió 344 enfermedades: 285 intervenciones de primero y segundo nivel de atención, y 59 intervenciones de alta complejidad diagnóstica y de tratamiento. 180, R 4 RLGSMPSS: Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud.

INTERVENCIONES CUBIERTAS POR EL SPSS, 2014 5. Resultados 2. Acceso a los servicios de salud RLGSMPSS, art. 9, fracción 1V: “para la determinación de los servicios esenciales del SPSS […] la CNPSS deberá establecer las intervenciones cubiertas. INTERVENCIONES CUBIERTAS POR EL SPSS, 2014 Las 344 enfermedades cubiertas por el SPSS representaron el 2.4% de los 14,418 padecimientos registrados en el CIE. 180, R 4 RLGSMPSS: Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud. CIE: Catálogo de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud.

2. Acceso a los servicios de salud 5. Resultados 2. Acceso a los servicios de salud LFPRH, artículo 27, la estructura programática contendrá los objetivos, las metas con base en indicadores de desempeño y la unidad responsable. Para 2014, la CNPSS y los REPSS no contaron con indicadores, metas ni in-formación para evaluar el cumplimien-to del mandato del SPSS. 180, R 3 LFPRH: Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.. CNPSS: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. REPSS: Regímenes Estatales de Protección Social en Salud.

3. Financiamiento del SPSS 5. Resultados 3. Financiamiento del SPSS LGS, art. 77 bis 11: El SPSS será financiado de manera solidaria por la Federación, los estados, el Distrito Federal y los beneficiarios. 58,524.8 millones de pesos 30,238.2 millones de pesos En 2014, se erogaron 88,793.0 mdp en la operación del SPSS: el Gobierno Fe-deral aportó 58,524.8 mdp; los gobier-nos estatales, 30,238.2 mdp, y los be-neficiarios, 30.0 mdp. 180, R 10 LGS: Ley General de Salud. CNPSS: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Mdp: millones de pesos.

PORCENTAJE DEL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD, 2004-2014 5. Resultados MIR del programa presupuestario U005 “Seguro Popular”: disminuir el gasto de bolsillo a 44.0% en 2014. PORCENTAJE DEL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD, 2004-2014 En 2014, el gasto de bolsillo en salud de los hogares fue de 44.0% en pro-medio, conforme a la meta programa-da. 180, R 5 MIR: Matriz de Indicadores para Resultados.

4.2. Gasto catastrófico 5. Resultados LFPRH, artículo 27, la estructura programática contendrá los objetivos, las metas con base en indicadores de desempeño y la unidad responsable. Para 2014, la CNPSS no dispuso de in-formación para medir el porcentaje del gasto en salud realizado por los benefi-ciarios del SPSS en los tratamientos y medicamentos de alta complejidad. 180, R 6 LFPRH: Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. CNPSS: Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Gasto catastrófico: son las erogaciones realizadas por familia en 30.0% o más de su ingreso disponible.

6. Dictámenes

Sistema de Protección Social en Salud 6. Dictamen Sistema de Protección Social en Salud Los resultados de la auditoría mostraron que, en 2014, la CNPSS otorgó financiamiento para que 57,300.0 miles de personas, el 86.4% de los 66,294.5 miles de personas sin seguridad social del país, contaran con un esquema de aseguramiento en salud, lo que contribuyó a la disminución del empobrecimiento de las familias por motivos de salud; sin embargo, no se dispuso de información para evaluar si el acceso a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios fue efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilización y sin discriminación. CNPSS: Comisión Nacional de Protección Social en Salud.

7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización

Núm. y nombre de auditoría PRESENTACIÓN GRAFICA 7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización Como resultado de las dos auditorías se emitieron 23 observaciones, de las cuales una se solventó durante la auditoría y las otras 22 generaron 23 recomendaciones al desempeño: Núm. y nombre de auditoría Observaciones Recomendaciones al desempeño Emitidas Solventadas durante la auditoría Total 23 1 180 Seguro Popular 15 179 Seguro Médico Siglo XXI 8

7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización PRESENTACIÓN GRAFICA 7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización La atención de las recomendaciones por parte de la CNPSS posibilitará: Contar con mecanismos de control y seguimiento para evaluar en qué medida y con qué eficiencia se están alcanzando los objetivos y metas definidos en la operación del SPSS.

7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización PRESENTACIÓN GRAFICA 7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización La atención de las recomendaciones por parte de la CNPSS posibilitará: Implemente las acciones de control y seguimiento necesarios para depurar e integrar correctamente el padrón de beneficiarios a fin de evitar la duplicidad de los servicios.

7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización PRESENTACIÓN GRAFICA 7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización La atención de las recomendaciones por parte de la CNPSS posibilitará: Contar con mecanismos de control y seguimiento para disponer de indicadores y metas anuales para medir el gasto en salud de la población sin seguridad social a fin de identificar en qué medida sus acciones contribuyen a disminuir el gasto catastrófico por motivo de salud.

7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización PRESENTACIÓN GRAFICA 7. Acciones promovidas y el valor de la fiscalización La atención de las recomendaciones por parte de la CNPSS posibilitará: Establecer mecanismos de control y seguimiento para contar con parámetros para evaluar la calidad de los servicios otorgados por el SMSXXI a los niños menores de cinco años sin seguridad social.

8. Consecuencias sociales

8. Consecuencias sociales A 2014 la población en México era de 119.7 millones de personas, de las cuales el 44.6% (53.4 millones de personas) tenía acceso a la seguridad social; el 47.9% (57.3 millones de personas), estaba inscrito en el SPSS, y el 7.5% (9.0 millones de personas), aún no tenía acceso a los servicios de salud.