RAQUEL ALBIOL RAGA. R2 MfyC. Tutor: Manuel Batalla Sales POLINEUROPATÍAS RAQUEL ALBIOL RAGA. R2 MfyC. Tutor: Manuel Batalla Sales C.S. Rafalafena

ÍNDICE 1. Conceptos. 2. Clínica. 3. Procedimiento diagnóstico. 4. Tratamiento. 5. Polineuropatía metabólica: Neuropatía diabética. 6. Otras PN metabólicas: NP urémica. 7. Polineuropatías por tóxicos. 8. Polineuropatías infecciosas. 9. Conclusiones.

1. CONCEPTOS. Neuropatías centrales. Neuropatías periféricas. ( Alteraciones en el SNP, formado por raíces sensitivas, motoras, ganglios raquídeos y vegetativos, plexos , nervios periféricos y casi todos los pares craneales.) Neuropatía focal: - radiculopatía: afectación de una única raíz nerviosa. - plexopatía: afectación del plexo nervioso. - mononeuropatía: afectación de un único nervio periférico o craneal. Mononeuropatías múltiples: afectación de varios nervios individuales de forma asincrónica y asimétrica. Polineuropatías: afectación sincrónica, simétrica y difusa de los nervios periféricos.

Tipos de reacción morfológica: Tipos de fibras: - gruesas( mielínicas de gran tamaño): transmiten el tacto, la presión, propiocepción, impulsos motores y porción aferente de reflejos motores. - finas ( mielínicas de pequeño tamaño y amielínicas): transmite sensación térmica, de dolor y autonómica. Tipos de reacción morfológica: -neuropatía axonal: alteración metabólica (cuerpo neuronal y/o axón)  degeneración axonal (dying- back). Ej: polineuropatías tóxicas y metabólicas. - neuropatía desmielinizante: desmielinización segmentaria en caso de PNP adquiridas o uniforme en las PNP hereditarias. Ej: Síndrome de Guillain- Barré, Charcot Marie tooth. - neuronopatía: los cambios tienen lugar en el cuerpo neuronal  se extienden a lo largo del axón. Ej: PNP tras dosis masivas de piridoxina iv, carcinomas.

2. Clínica:

3. Procedimiento diagnóstico: CUANDO DERIVAR? - etiología dudosa - síntomas severos o rápidamente progresivos - características atípicas: asimetría, inicio agudo, predominio motor, afectación autonómica prominente. Rutkove SB, 2015; Hughes RA, 2002.

Predominio vegetativo a) História clínica: - Antecedentes familiares, edad de inicio, ingesta de tóxicos o fármacos, enfermedades concomitantes, proceso infeccioso prévio. - Pérfil temporal (agudas duran menos de 4 semanas, subagudas 4-8 semanas, crónicas > 8 semanas). - Modalidad de afectación (sensitiva, motora, autonómica) y tipos de fibras. b) Exploración física: Predominio motor Predominio sensitivo Neuropatía dolorosa Predominio vegetativo SGB, PN desmielinizante crónica Porfiria Difteria Plomo Amiotrófica diabética Enf. Charcot-Marie-Tooth Lepra DM (PN distal simétrica sensitiva) ↓B12 o B1 Cáncer Amiloidosis Urémia Alcohol, ↓nutricionales DM ( neuropatía aguda dolorosa) Tóxicas ( arsénico, talio) Vasculitis Crioglobulinemia Paraneoplásica PN distal simétrica en VIH DM SGB Tóxicas( vincristina) NP. vegetativa en VIH

c) Pruebas de laboratorio: - Según últimas publicaciones se recomienda evitar la realización de analíticas de formas sistemática a todos los pacientes. Es más coste-efectivo, esperar al resultado de las pruebas de eletromiografía para poder orientar los estudios analíticos en función de los resultados obtenidos. - Ante una PN simetrica distal, mientras estemos pendientes de resultados de EMG se podría solicitar analítica con glucemia, niveles vitamina B12, ácido metilmalónico y electroforesis de proteinas del suero. - En la práctica clínica habitual: Todos los casos: sistemático de sangre y orina, VSG, proteinograma e inmunoelectroforesis, vitamina B12, TSH, T3 y T4. Casos seleccionados: HBA1c Serologías:VIH, Brucella, Borrelia, Lúes, Herpes, Hepatitis B y C, CMV, VEB, Campylobacter jejuni, Mycoplasma. Auto-anticuerpos: a)ANA, FR, ANCA-c, ANCA-p, anti-Ro, anti-La. b) Anticuerpos específicos: anti-gangliósidos (anti-GM1, etc), anti- MAG, anti-Hu. Análisis de orina: proteínas, porfirinas, plomo y otros tóxicos. Crioglobulinas

e) Estudios adicionales: d) Estudios neurofisiológicos: Punción lumbar: PN desmielinizante , carcinomatosis o Linfomatosis meníngea, etiología infecciosa. Biopasia nerviosa: - nervio sural. - Indicado: si duda entre PNP axonal/desmielinizante. - útil: PNP de fibras finas amielínicas. - Dx: Enf. Infiltrativas( sarcoidosis, amiloidosis), vasculitis, infecciosas, tumoral, desmielinizantes hereditarias. - No hay evidencia a favor o encontra de Bx en PNP simétricas. Biopsia cutánea: - epidermis - útil: fibras finas no mielínicas. -Valora: morfología de axones, densidad y calidad. - (AAN, AANEM, AapM&R, 2009): IHQ anti-protein gen product 9.5. d) Estudios neurofisiológicos: - Imprescindible para el dx. -Debe incluir nervios afectados y no afectos. -Estudia la conducción nerviosa y los potenciales de unidad motora. - limitación: no permite el estudio de fibras finas. PN axonal PN desmielinizante - ↓amplitud de respuesta motora -VCN y latencias normales - existe actividad muscular espontánea - potenciales de unidad motora de caracteristicas neurogénicas (activación voluntaria) - ↓VCN - Bloqueos de la conducción - fenómenos de dispersión temporal - latencias distales prolongadas

4. Tratamiento: DOLOR NEUROPÁTICO: Evitar causa desencadenante! Al día de hoy hay una falta de estudios que comparen los distintos fármacos entre sí para que el profesional pueda tomar decisiones basadas en la evidencia. ATC no selectivos (amitriptilina, nortirptilina y desipramina) y selectivos ( duloxetina, seguridad en ancianos y ante FR CDV) →iniciar con 10 mg nocturnos y subir hasta 30-100mg. Antiepilépticos: carbamazepina, pregabalina y gabapentina. →iniciar con 100-300mg/8h y subir hasta 3.600mg/día. Analgésicos: Tramadol → iniciar con 50 mg/24h y subir hasta 400mg/24h ( esperar 4semanas a notar efecto). Analgésicos opioides: oxicodona, morfina, metadona. Evitar causa desencadenante! Evitar tóxicos potenciales para SNP. Cuidado de las zonas afectas ( prevenir úlceras). Rehabilitación: ortesis, fisioterapia. Tratamiento NP autonómica: - HipoTA: medidas generales, midodrina, fludrocortisona, desmopresina. - Hiperhidrosis: toxina butolínica. - Cardiaca: marcapasos, DAI. - Gastroparesia: domperidona. - Disfunción eréctil: inh 5-PDE ( sildenafilo,vardenafilo,tadalafinlo, avanafilo), PGE local (alprostadilo), terapia combinada ( paparenina, fentolamina y alprostadilo).

5. PN metabólica: Neuropatía diabética Principal causa de polineuropatía periférica en los paises industrializados. El riesgo de desarrollar polineuropatía sintomática en pacientes sin signos ni síntomas en el momento del diagnóstico se estima, entre 4-10% a los 5 años y hasta un 15% tras 25 años. Se trata de una de las complicaciones mayores más frecuentes de la diabetes. Existen formas simétricas, asimétricas y mixtas.

FORMAS SIMÉTRICAS A. PN DISTAL SENSITIVO-MOTORA: Epidemiología: Forma más frecuente, 1/4 de población DM. Evolución: inicio insidioso y curso progresivo. Clínica en guante y calcetín: Sensitiva: - Fibras gruesas: parestesia indolora, ataxia sensitiva,↓reflejo aquileo. - Fibras finas: dolor lancinante. Neuropatía dolorosa de fibras finas: Dolor quemante espontáneo o con la bipedestación /deambulación, de predominio nocturno con alodinia. ( Debut en ocasiones) DD con Neuropatía diabética aguda dolorosa: dolor quemante de inicio brusco simétrico distal en relación con pérdida brusca de peso o inicio de tratamiento. Motora: leve con predominio distal Complicaciones: cambios tróficos (mal perforante), articulación neuropática ( articulación de Charcot). Diagnóstico: Hª clínica, exploración neurológica, analítica ( HBA1c), electrodiagnóstico no es imprescindible en casos típicos PN de tipo axonal de predominio sensitivo con cierto grado de desmielinización

B. NEUROPATÍA AUTONÓMICA: Indica: gravedad Etiología: producida por isquemia del nervio periférico debida a factores metabólicos y autoinmunes. Clínica: OJO! Existe una pérdida franca a la respuesta de la hipoglucemia. La impotencia es la 1ª manifestación de neuropatía autonómica en el 60% de los casos. Diagnóstico: exclusión. Tratamiento: Control estricto de la glucemia ( HBA1c<6%), medidas dietéticas. Inhibidores de la aldosa-reductasa , antioxidantes y factores neurotróficos ( todavía no han demostrado su eficacia)

FORMAS ASIMÉTRICAS A. MONONEUROPATÍAS CRANEALES: Etiología: daño isquémico agudo, infecciones poco frecuentes y grave ( mucormicosis rinocerebral y otitis externa maligna) Clínica: IIIpc ( es la más frecuente y respeta la pupila), IV, VI,VII. Curso: Pueden ser el debut de la diabetes. Se inicia de froma brusca y se recupera espontaneamente en 3- 5 meses. B. MONONEUROPATÍAS DE MIEMBROS: C. NEUROPATÍA TRONCAL: Epidemiología: más frecuente >50a. Clínica: dolor , disestesias/hiperestesias unilaterales en tórax o abdómen. ( T4-T12) Diagnóstico diferencial : herpes zoster.

D. NEUROPATÍA DIABÉTICA PROXIMAL O SD. BRUNS-GARLAND : Epidemiología: >50 a. Inicio: abrupto o progresivo. Clínica : neuropatía motora asimetrica,con debilidad, dolor y atrofia de músculos pelvifemorales. 1º- dolor unilateral en parte baja del dorso, caderas, y cara anterior del muslo. 2º- debilidad progresiva en semanas ( iliopsoas, glúteos, cuádriceps, aductor del muslo y tibial anterior). 3º- ↓reflejos rodilla y tobillo 4º- progresión continua o escalonada durante meses. 5º- remisión del dolor. 6º- recuperación de la fuerza muscular a los 24 meses. EMG: baja amplitud de respuestas motoras de nervio femoral, potenciales de fibrilación en musculos torácicos y lumbares afectados y denervación activa en los músculos afectos. BX. Nervio sural: pérdida multifocal de fibras, e infiltrados perivasculares. ( MECANISMO ISQUÉMICO + AUTOINMUNE)

6. Otras PN metabólicas: Neuropatía urémica. Epidemiología: Afecta a >70% de pacientes con ERC en estadio avanzado, y el 50% están asintomáticos. Fisiopatología: Acumulación de toxinas y metabolitos Clínica: - inicio insidioso: parestesias/disestesias distales en mmii - posteriormente: debilidad y amiotrofia - calambres musculares y síndrome de piernas inquietas en el 67% - prurito relacionado con estadios avanzados - manifestaciones autonómicas - mononeurpatías por atrapamiento y isquémia. Exploración física: alteración sensibilidad vibratória, ↓sensibilidad algésica en guante y calcetín, arreflexia en el 93% casos. Electrofisiología: PN axonal distal simétrica, con afectación sensitiva y motora y alteraciones desmielinizantes secundárias. Tratamiento: dialísis y trasplante renal.

7. Neuropatía por tóxicos: NP ALCOHÓLICA. Epidemiología : PN muy frecuente, que se asocia a déficits nutricionales. Etiología: Déficit de tiamina y vitaminas B ( menor ingesta + alteración en la absorción + mayor demanda para catabolizar OH). Clínica: - ↓fuerza muscular de distal a proximal - calambres -↓ sensibilidad ( guante y calcetín) y parestesias urentes - atrofia musculatura distal - pérdida reflejos tendinosos - ataxia sensitiva Electrodiagnóstico: polineuropatía sensitivo-motora de predominio axonal. Tratamiento: ABSTINENCIA. Suplementación de tiamina y otras vitaminas de grupo B. Evolución: La recuperación es lenta porque requiere regeneración axonal.

7. Neuropatía por tóxicos: Fármacos.

8. Neuropatías infecciosas: NP por VIH. Epidemiología: Desde que se disponen de las nuevas terapias TARGA, las complicaciones de SNC en pacientes VIH + han disminuido, mientras que las de SNP han aumentado. TIPOS DE NEUROPATÍAS EN VIH: Antiretrovirales que no producen PNP: Zidovudina, Limovudina, y Abacavir

9. Conclusiones Polineuropatía es un término que hace referencia a un proceso generalizado, homogenio de afectación de los nervios periféricos de forma simétrica e inicio predominantemente distal. Existen una amplia variedad de causas que pueden desencadenar una polineuropatía siendo la causa más frecuente a nivel mundial la Lepra y en el mundo industrializado la Diabetes mellitus. Muy frecuentes también en nuestro medio son las debidas al abuso de alcohol y a la infección por VIH. Orientaremos la etiología en función de la clínica y la exploración física, siendo la neurofisiología una prueba clave para el diagnóstico y, únicamente se deben solicitar pruebas accesorias en los casos necesarios .

El tratamiento se basa en el control de la causa desencadenante y tratamiento sintomático. La forma de neuropatía diabética más frecuente es la PN sensitiva distal, que provoca una alteración de la sensibilidad en guante y calcetín, que se puede complicar con el mal perforante o la articulación de charcot. La NP alcohólica se relaciona con un déficit de Vitaminas del grupo B y produce una PN sensitivo-motora de predominio distal. La forma más frecuente de PN en VIH aparece en estadios finales de la enfermedad con afectación sensitiva (dolorosa) y motora distal , en relación con el curso de la enfermedad y con los fármacos antirretrovirales utilizados.

Bibliografía 1. Tratado de Neurología. Pascual Gómez,Julio.2012: 949-981. 2. Rutkove Seward B. Overview of polyneuropathy. UpToDate Dec 01,2015. 3. Farreras R. Ed 11ª. Polineuropatías. 4. Bradley Walter B. Neurología clínica.Ed 5ª Vol 2: 2343-2364. 5. Fisterra. Neuropatía periférica. Revisión 21/1/2016. 6. Boletín de información Farmacoterapéutica de Navarra. Vol 19, nº1. Enero-Febrero 2011

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