VIII Congreso Galego de Radioloxía SANTIAGO DE COMPOSTELA VÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PULMÓN. Nuestra experiencia L. López Carreira, M. Ponte Gª, I. Lete, J. A. Glez. Calvelo, M. Ventura, J. C. Taboada SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO. HOSPITAL DE CONXO (CHUS) SANTIAGO VIII Congreso Galego de Radioloxía SANTIAGO DE COMPOSTELA

Historia El concepto de Vía Clínica apareció por primera vez en 1985 por Karen Zander y Kathleen Bower en el Tufts-New England Medical Center de Boston (Massachusetts, EEUU) (Actualmente Tufts Medical Center). Surge como resultado de la adaptación de los documentos utilizados en la gestión de la calidad industrial, los “PNTs” (Procedimientos Normalizados de Trabajo), cuyos objetivos son: Mejorar la eficiencia en el uso de recursos Finalizar el trabajo en un tiempo establecido

Definición de vía clínica Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología y que presentan un curso clínico predecible. Campbell H, Hotchkiss R and Bradshaw N: Integrated care pathways. BMJ 1998; 316:133-137

Criterios de selección Patología frecuente. Bien definida, curso clínico predecible, variabilidad esperable baja y que permita una atención homogénea. Obtención de consenso Implantación pluridisciplinar. Riesgo importante para el paciente. Motivación por parte de los profesionales. Coste elevado para el hospital.

Definición del proceso Finalidad Atención integral a pacientes con sospecha o diagnóstico de cáncer, utilizando los recursos de la atención especializada, para diagnosticar y tratar la enfermedad, con el objeto de obtener la máxima supervivencia posible, considerando los intereses expresados por el paciente y sus allegados e interfiriendo lo menos posible en su calidad de vida.

Definición del proceso Requerimientos Coordinación de los servicios implicados. Asistencia con la mayor calidad y seguridad clínica. Máxima agilidad y resolución. Efectividad clínica y eficiencia. Prevenir el dolor y evitar molestias. Promover el autocuidado y el tratamiento desde el entorno del propio paciente.

Definición del proceso Alcance Todas las actividades comprendidas desde que existe una sospecha clínica o se diagnostica un cáncer de pulmón hasta que el paciente es dado de alta por curación, traslado o fallecimiento.  

Tener un médico de referencia. EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS Resolutiva. Tener un médico de referencia. Información clara y en términos sencillos. Información sobre el proceso asistencial y garantía de plazos.

Seguridad operativa y clínica. EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS Apoyo psicológico. Efectividad clínica. Seguridad operativa y clínica. No realizar actuaciones que no aporten valor al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad.

Ausencia de dolor y malestar. Mínima repercusión en su calidad de EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS Ausencia de dolor y malestar. Mínima repercusión en su calidad de vida. Respeto a su autonomía Trato adecuado Confort en las instalaciones

Presentación en sesión clínica Sospecha clínica y radiológica en Atención Primaria, Especializada y Urgencias. Hallazgo casual en un estudio radiológico. Inicio del proceso Consulta de Neumología Realización de pruebas diagnósticas: TAC, analítica y pruebas funcionales Broncoscopia PET PAAF Otras Actuaciones diagnósticas Sesión clínica conjunta de tumores pulmonares, un día fijo semanal. Presentación de todos los casos nuevos de esa semana. Programación terapia / otras pruebas. Presentación en sesión clínica

Inicio del proceso Presencia de nódulo o masa en Rx simple de tórax. Paciente susceptible de diagnóstico ambulatorio. Cita directa desde Atención Primaria. Evitar “despistaje” o derivaciones inadecuadas. Máxima demora para cita: 14 días.

Consulta Neumología Inicialmente 4 semanales, ampliadas a 6-8. Coordinación con Radiología: reserva de 6-8 citas para TC, a realizar en el mismo día. Analítica, EKG y pruebas funcionales en el mismo día. Control de citas y agendas por el médico especialista.

Consulta Neumología Segunda consulta (2–5 días): Revisión resultados (TC torácico informado). Realización broncofibroscopia con registro de imágenes en SIDI (coordinar envío de muestras con Anatomía Patológica). Programación de otros estudios: PET (Cita a través de formulario electrónico con firma digital, coordinación vía e-mail) Otros

Sesión clínica de tumores pulmonares Sesión multidisciplinaria: Neumología Cirugía Torácica Radioterapia Oncología Médica Radiología Medicina Nuclear Anatomía Patológica Revisión de casos clínicos y decisión sobre la actitud clínico-terapéutica Programación de citas.

OBJETIVOS Dar a conocer nuestra sistemática de trabajo y los resultados obtenidos en los ocho primeros meses. Valorar la utilidad de las pruebas radiológicas en el diagnóstico y caracterización del NPS/cáncer de pulmón.

SISTEMÁTICA DE TRABAJO Reserva de 6-8 citas semanales de TC. TC el mismo día que acude por primera vez a la consulta de neumología. Petición y consentimiento informado para la administración de contraste intravenoso. Revisión de la historia radiológica del paciente. Protocolo a realizar en función de los hallazgos en la Rx simple.

SISTEMÁTICA DE TRABAJO Protocolo de estudio: Sospecha de neoformación: TC torácico con cte. iv. incluyendo abdomen superior. Casos dudosos: TC torácico sin cte. Visualización inmediata del estudio. Post-procesado del estudio en la estación de trabajo.

SISTEMÁTICA DE TRABAJO Informe radiológico en el día. Realización de biopsia guiada por TC con cita preferente (consentimiento… ). Sesión clínica multidisciplinar de casos complejos y decisión de actitud clínico-terapéutica.

Nódulo pulmonar > 8 mm CHEST 2007; 132: 108S – 130S

Cálculo de probabilidad de neoplasia Probabilidad de malignidad: ex/(1 + ex) X= -6.8272 + (0.0391 x edad) + (0.7917 x fumador) + (1.3388 x neoplasia previa > 5 años) + (0.1274 x diámetro) + (1.0407 x espiculación) + (0.7838 x localización en lóbulo superior). Edad en años Diámetro en milímetros Resto: si=1, no=0 CHEST 2007; 132: 108S – 130S

Nódulo pulmonar ≤ 8 mm CHEST 2007; 132: 108S – 130S

Post-procesado NPS TCMD

Nódulo indeterminado. PET (-) CONTROL A LOS 10 m Nódulo indeterminado. PET (-)

sin cte. iv. 1 min. 2 min. 3 min. HEMANGIOMA CON CALCIO

MATERIAL Y MÉTODOS Se valoraron con TC 100 pacientes desde el inicio de la vía clínica de masa pulmonar (agosto-marzo 2007). Número de pacientes (Febrero 2009):295 Equipos: TC helicoidal Siemens y TCMD GE (32) Se analizaron variables como edad, sexo y consumo de tabaco. Correlación de los hallazgos de la Rx simple y del TC. Cuantificación de las biopsias guiadas por TC y los resultados.

El 44% de los pacientes estudiados fue diagnosticado de cáncer, el 18% de lesiones pulmonares benignas y el 14% fueron NPS indeterminados . De los pacientes con cáncer de pulmón, el 80% eran fumadores, 90% varones y 68% mayores de 60 años. El 86% fueron remitidos por hallazgos en la radiografía simple de tórax y el 14% por otras vías. En el 15% de los pacientes con sospecha de lesión pulmonar por la radiografía simple de tórax no se visualizaron alteraciones en la TC. El TC torácico diagnosticó 48 lesiones con aspecto maligno de las cuales 44 fueron verdaderos cánceres de pulmón y 4 fueron falsos positivos. Se realizaron cinco PAAF guiadas por TC; en todas ellas el diagnóstico fue de cáncer pulmonar.

El 44% de los pacientes estudiados fue diagnosticado de cáncer, el 18% de lesiones pulmonares benignas y el 14% fueron NPS indeterminados . De los pacientes con cáncer de pulmón, el 80% eran fumadores, 90% varones y 68% mayores de 60 años. El 86% fueron remitidos por hallazgos en la radiografía simple de tórax y el 14% por otras vías. En el 15% de los pacientes con sospecha de lesión pulmonar por la radiografía simple de tórax no se visualizaron alteraciones en la TC. El TC torácico diagnosticó 48 lesiones con aspecto maligno de las cuales 44 fueron verdaderos cánceres de pulmón y 4 fueron falsos positivos. Se realizaron cinco PAAF guiadas por TC; en todas ellas el diagnóstico fue de cáncer pulmonar.

El 44% de los pacientes estudiados fue diagnosticado de cáncer, el 18% de lesiones pulmonares benignas y el 14% fueron NPS indeterminados . De los pacientes con cáncer de pulmón, el 80% eran fumadores, 90% varones y 68% mayores de 60 años. El 86% fueron remitidos por hallazgos en la radiografía simple de tórax y el 14% por otras vías. En el 15% de los pacientes con sospecha de lesión pulmonar por la radiografía simple de tórax no se visualizaron alteraciones en la TC. El TC torácico diagnosticó 48 lesiones con aspecto maligno de las cuales 44 fueron verdaderos cánceres de pulmón y 4 fueron falsos positivos. Se realizaron cinco PAAF guiadas por TC; en todas ellas el diagnóstico fue de cáncer pulmonar.

El 44% de los pacientes estudiados fue diagnosticado de cáncer, el 18% de lesiones pulmonares benignas y el 14% fueron NPS indeterminados . De los pacientes con cáncer de pulmón, el 80% eran fumadores, 90% varones y 68% mayores de 60 años. El 86% fueron remitidos por hallazgos en la radiografía simple de tórax y el 14% por otras vías. En el 15% de los pacientes con sospecha de lesión pulmonar por la radiografía simple de tórax no se visualizaron alteraciones en la TC. El TC torácico diagnosticó 48 lesiones con aspecto maligno de las cuales 44 fueron verdaderos cánceres de pulmón y 4 fueron falsos positivos. Se realizaron cinco PAAF guiadas por TC; en todas ellas el diagnóstico fue de cáncer pulmonar.

RESULTADOS El 44% de los pacientes : neoplasia de pulmón El 86% fueron remitidos por hallazgos en Rx simple de tórax. El 15% con sospecha de lesión pulmonar en Rx simple de tórax : TC normal. En TC torácico : de 48 lesiones con aspecto maligno, 44 fueron verdaderos cánceres. Se realizaron cinco biopsias guiadas por TC, todas positivas para cáncer pulmonar. 44% ca, 18% les benignas (granulomas, hamartomas, islotes óseos),14% NPS indeterminados (seguimiento) De los pacientes con cáncer de pulmón, el 80% eran fumadores, 90% varones y 68% mayores de 60 años. El 86% fueron remitidos por hallazgos en la radiografía simple de tórax y el 14% por otras vías. En el 15% de los pacientes con sospecha de lesión pulmonar por la radiografía simple de tórax no se visualizaron alteraciones en la TC. El TC torácico diagnosticó 48 lesiones con aspecto maligno de las cuales 44 fueron verdaderos cánceres de pulmón y 4 fueron falsos positivos

DISTRIBUCIÓN DEL CA DE PULMÓN SEGÚN EDAD, SEXO Y ABUSO DEL TABACO

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

LIPOMA

CORRELACIÓN DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO-DIAGNÓSTICO FINAL DE LESIONES SUGESTIVAS DE MALIGNIDAD MASA PARAHILIAR: MEDIASTINOSCOPIA (-) NPS DE ASPECTO MALIGNO: PET (-) NPS SOBRE CICATRIZ: PET (-) LESIÓN SÓLIDA EXTRAPLEURAL BASAL IZQ: BENIGNA EN A-P NPS DE ASPECTO MALIGNO: PET (-) Falsos positivos

CA. DE PULMÓN ESTADIO IV

NPS Maligno con PET(+) y PAAF(+)

REFLEXIONES Consultas inadecuadas (15 %) Sin nódulo en Rx simple de tórax (sin informe radiológico). Ensanchamientos mediastínicos (bocio, vasos prominentes) sin nódulos o masas pulmonares. Nódulos calcificados o ya presentes en Rx previas (no revisión de estudios/informes previos). Derivación preferencial de otra patología pulmonar (tuberculosis, derrames pleurales).

GRANULOMA CALCIFICADO

ISLOTE ÓSEO

REFLEXIONES Filtro previo a la 1ª consulta: Nueva valoración por el radiólogo de la Rx tórax Menos consultas inadecuadas

REFLEXIONES Elevado nº de nódulos indeterminados Aumento exponencial del número de exploraciones Equipo médico insuficiente

CONCLUSIONES El TC es la técnica de elección para la caracterización de las lesiones pulmonares. Permite realizar el estadiaje del cáncer de pulmón. La biopsia guiada por TC permite diagnosticar lesiones no accesibles por broncoscopia.

CONCLUSIONES Imprescindible coordinación de los integrantes del equipo multidisciplinar. Los pacientes deben acudir informados (ayunas, consentimiento..), función del profesional que lo deriva a la Vía Clínica, para actuación inmediata. Depuración de indicaciones (optimización de recursos).

AGRADECIMIENTOS A los miembros de los Servicios de Radiología y Neumología del Hospital de Conxo (CHUS). Especialmente al Dr. Antonio Golpe Gomez, neumólogo del Hospital de Conxo, responsable de la parte clínica de esta Vía de Nódulo Pulmonar.