EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA MUÑECA Y MANO

PRIMEROS PENSAMIENTOS Cuando se presenta dolor en la muñeca y la mano, el diagnóstico diferencial de causas comunes puede ser muy confuso e incluye: Tenosinovitis De Quervain Lesión del ligamento colateral ulnar carpal Lesión del ligamento colateral medial de la articulación metacarpofalángica del pulgar Sindrome del túnel carpiano Dedo en gatillo Fracturas Artritis reumatoide Osteoartrosis deformativa de pequeñas articulaciones Una historia cuidadosa y un juicioso examen físico enfocarán el diagnóstico diferencial

HISTORIA Haga las siguientes preguntas: Dónde es su dolor? Los clientes con tenosinovitis De Quervain se quejan de dolor en la región del proceso estiloideo del radio. Los sujetos con sindrome del túnel carpiano se quejan de dolor, entumecimiento y hormigueo sobre la muñeca, la palma de la mano, los primeros tres dígitos y superficie medial del cuarto dígito. Los clientes con dedo en gatillo, pueden o no tener dolor cuando su dedo entra en gatillo. Los sujetos con fractura se quejarán de dolor sobre el sitio de la fractura. Cuáles son las características de su dolor o síntomas? (lacerante, eléctrico, movimientos torpes, dolor incisivo, entumecimiento, hormigueo) Los sujetos con sindrome del túnel carpiano presentan dolor, entumecimiento, hormigueo y sensaciones eléctricas en los primeros tres dígitos. Cuáles son sus ocupaciones y hobbies? Los clientes que desarrollan trabajos de escritorio o quienes desarrollan actividades reptitivas que involucran flexión simultánea de la muñeca y los dedos de la mano tienen tendencia a desarrollar sindrome del túnel carpiano Cuándo comienzan sus síntomas? Esta pregunta es conveniente para iniciar una historia asociada a trauma. Los clientes con lesión del ligamento colateral ulnar carpal se lesionen en caída y apoyo sobre la región lateral de la mano. La pregunta también ofrece una indicación de cronicidad. Los síntomas crónicos difícilmente ceden y esta información es importante para decir apoyo de imágenes diagnósticas. Los síntomas lo despiertan en la noche? Los síntomas que hacen despertar al cliente en mitad de la noche son clásico del sindrome del túnel carpianao Ha sentido rigidez en la mañana que vaya mejorando con el transcurso de las horas? Es un síntoma clásico de la osteoartritis deformativa de pequeñas articulaciones El dolor y la inflamación son simétricas en pequeñas articulaciones? Características clásicas de artritis reumatoide

EXAMEN FÍSICO Inicie el examen físico inspeccinando las manos del cliente tratando de buscar cualquier tipo de inflamación, equimosis o asimetría. Observe cómo el cliente usa su mano, buscando cualquier déficit funcional. Inspeccione la eminencia tenar buscando signos de atrofia indicativos de sindrome del túnel carpiano. Evalúe el rango de movimiento de la muñeca y los dedos. El realizar la flexo-extensión de los dedos, debe estar atento a cualquier “clik” indicativo de dedo en gatillo causado por el paso de un engrosamiento del tendón sobre las vainas conductoras de los tendones de los flexores de los dedos. Palpe la tabaquera anatómica, la hipersensibilidad en esta región sugiere posible fractura del escafoides quien forma la base de la tabaquera anatómica, lo cual debe ser confirmado con estudio radiográfico (Fig. 1) Palpe el proceso estiloideo radial, su hipersensibilidad puede indicar una tenosinovitis De Quervain que corresponde a una inflamación del tendon del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. Para confirmar una tenosinovitis de De Quervain, realice el test de Finkelstein que se realiza llevando el pulgar en aducción y flexión entre los otros cuatro dedos de la mano, el examinador estabiliza el antebrazo y realiza una desviación ulnar de la muñeca. (Fig. 2) Esta maniobra estresa los tendones involucrados y cuando produce dolor se considera un test positivo para tenosinovitis De Quervain.

Fig. 1 Palpación de la tabaquera anatómica Fig. 2 Test de Finkelstein

EXAMEN FÍSICO Cuando se sospecha lesión del ligamento colateral medial de la articulación metacarpofalángica del pulgar asociada a mecanismo de lesión por abducción suprafisiológica del pulgar, se debe tomar radiografía para descartar fractura. Luego, se debe testar la integridad de dicho ligamento poniendo el antebrazo del cliente en posición neutra (a mitad de camino entre la pronación y la supinación) y el examinador estabiliza con su índice y pulgar la articulación metacarpofalángica del pulgar. Posteriormente, usando el índice y pulgar de la otra mano, lleva la articulación metacarpofalángica en dirección al radio, un excesivo desplazamiento de la articulación indicaría una lesión del ligamento colateral medial de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Palpe el proceso estiloideo de la ulna. Distalmente al proceso estiloideo de la ulna se encuentra el túnel de Guyon formado por el hueso pisiforme, el gancho del hamatal y el ligamento pisohamatal. Por este canal pasa el nervio ulnar que puede sufrir atrapamiento o lesión en dicho sitio anatómico. Las sensaciones de hormigueo, entumecimiento o eléctricas o debilidad en el cuarto y quinto dígitos, indican neuropatía del nervio ulnar. Proximalmente al túnel Guyon se puede palpar la arteria ulnar. (Fig. 3) Palpe cada uno de los dedos y sus articulaciones interfalángicas. En ocasiones, se pueden palpar nódulos óseos denominados nódulos de Bouchard en las articulaciones interfalángicas proximales indicativos de osteoartrosis. Los que se pueden palpar en las articulaciones interfalángicas distales son denominados nódulos de Heberden y son indicativos de artritis reumatoide

EXAMEN FÍSICO La deformidad de Swan-neck en la cual la articulación interfalángica proximal se encuentra hiperextendida y la articulación interfalángica distal se encuentra flexionada es indicativa también de artritis reumatoide. Al contrario, una deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal y en extensión de la interfalángica distal, también es indicativo de artritis reumatoide. Valore la integridad del flexor superficial y flexor profundo de los dedos. La inserción de los tendones del flexor superficial de los dedos se da en la falange media, permitiendo la flexión de la articulación interfalángica proximal y asistiendo en la flexión de la muñeca. Para testear este músculo mantenga todos los dedos extendidos, excepto uno a nivel de la articulación interfalángica proximal (Fig. 4) . Seguidamente, evalúe el flexor profundo de los dedos, el cual se inserta en la falange distal. Hay que recordar que el flexor profundo de los dedos es inervado por el nervio mediano para el dedo índice y medio y por el nervio ulnar para el dedo anular y el meñique. Para testear este músculo, mantenga extendidas las articulaciones interfalángicas proximales y pida el sujeto flexionar los dedos a nivel de las articulaciones interfalángicas distales. (Fig. 5)

Fig. 4 Flexión articulación interfalángica proximal Fig. 5 Flexión articulación interfalángica distal Fig. 3 Palpación del túnel de Guyon

EXAMEN FÍSICO El nervio mediano pasa a través del túnel del carpo (Fig. 6) el cual está formado lateral y poteriormente por el hueso hamatal, el capitado, el trapezoide y el trapecio. Anteriormente se encuentra limitado por el reitnáculo flexor. Este espacio es naturalmente rígido y cualquier incremento en su presión conduce a una compresión del nervio mediano que resulta en parestesias del pulgar, el índice, el dedo medio y la mitad lateral del anular. Se realizan tres evaluaciones para detectar posible alteración del túnel carpiano: El test de Tinel que consiste en dar golpecillos repetitivos en la región de paso del nervio por el túnel carpiano y se considera positivo cuando reproduce los síntomas en los primeros tres dígitos. El test de compresión (Fig. 7) que consiste en mantener una presión continua sobre el túnel carpiano durante 60 segundos, si reproduce síntomas se considera positivo. Finalmente el test de Phalen que consiste en flexionar las muñecas y mantener contacto dorso con dorso durante 60 segundos, si reproduce síntomas se considera positivo. (Fig. 8) Fig. 6 Nervio mediano pasando por el túnel del carpo

Fig. 7 Test de compresión del túnel del carpo Fig. 8 Test de Phalen Fig. 7 Test de compresión del túnel del carpo

EXAMEN FÍSICO 13. Evalúe la fuerza del cliente pidiéndole que extienda la muñeca contra resistencia, este movimiento testea el extensor radial longo y breve del carpo, el extensor ulnar del carpo que son inervados por el nervio radial (primariamente C6) (Fig. 9) Pida al cliente flexionar la muñeca contra resistencia, este movimiento evalúa el flexor radial del carpo que es inervado por el nervio mediano (C7) y el flexor ulnar del carpo que es inervado por el nervio ulnar (C8, T1) LA FLEXIÓN DE LA MUÑECA ES PRIORITARIAMENTE REALIZADA BAJO EL INFLUJO DE C7 (Fig. 10) Pidal al cliente flexionar los dedos contra resistencia. LA FLEXIÓN DE LOS DEDOS ES PRIORITARIAMENTE REALIZADA BAJO EL INFLUJO C8. Pida al cliente realizar aducción y abducción de los dedos. ESTE MOVIMIENTO ES PRIMARIAMENTE MEDIADO POR EL INFLUJO DE T1 Para testear la rama anterior interósea del nervio mediano (que inerva al flexor profundo de los dedos, el flexor longo del pulgar y el pronador cuadrado) se le pide al sujeto realizar el signo de “OK”. Si el sujeto es incapaz de realiza el OK, se considera una neuropatía de la rama interósea anterior del nervio mediano. (Fig. 11)

Fig. 9 Extensión resistida de la muñeca Fig. 10 Flexión resistida de la muñeca Fig. 11 Signo “OK” correcto – Signo “OK incorrecto