CLASE DE REPASO: DIABETES Pedro Alarcón Blanco AulaMIR 2011

Diabetes mellitus

¿ESTARÍA INDICADO HACER SCREENING DE DIABETES? Varón de 47 años sin otros factores de riesgo Mujer de 32 años e IMC=26 Hombre de 32 años, obeso y con padre diabético Mujer de 28 años con obesidad y síndrome de ovario poliquístico Hombre de 35 años con hipertensión Mujer de 40 años con hipercolesterolemia Mujer de 38 años con obesidad y antecedentes de un feto macrosómico Hombre de 38 años con IMC: 32 y antecedentes de un IAM Mujer de 35 años, con IMV:27 y glucemia basal: 106. NO SÍ SÍ NO NO SÍ SÍ SÍ

SCREENING >45 AÑOS. < 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES: Inactividad física. Familiares de 1er grado con diabetes. Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o diagnosticadas de diabetes gestacional HTA>140/90 (o terapia para la HTA). Sd de ovario poliquístico. HDL <35 o Triglicéridos > 250 Situaciones de riego incrementado de diabetes Otras situaciones asociadas con insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans… Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.

Caso 1 (caso central): Hombre de 52 años. IMC: 29. Analítica de empresa: Glucemia basal: 160. ? Colesterol total: 220, LDL: 130, HDL: 39. Triglicéridos: 280. Resto normal. TA repetida: 155/85, 145/70, 160/85. ¿QUÉ HACER CON ESTE BUEN HOMBRE?

Respecto a la glucemia… Caso 1: Respecto a la glucemia… Se solicita otra glucemia basal (115) + HbA1C (7.3%) DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dieta: - Evitar hidratos de carbono refinados(bollería, dulces, arroz blanco…). - Hde C. de absorción lenta (cereales integrales, legumbres…). 50-60% - Grasas de predominio poiinsaturadas (ricas en omega3…) y monoinsaturadas Ejercicio: Mínimo 150 minutos / semana. PERDER PESO. Farmacológico: METFORMINA

Criterios diagnósticos ADA 2011 Categoría diagnóstica Glucemia basal Glucemia al azar Glucemia tras 2h de sobrecarga HbA1C Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL < 5.7 % Riesgo incrementado de diabetes Tolerancia alterada a la glucosa 140 – 199 mg/dL 5.7 – 6.5 % Glucemia basal alterada 100 – 126 mg/dL Diabetes >126 mg/dL >200mg/dL con síntomas de hiperglucemia > 200mg/dL >6.5% SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.

El resto de recomendaciones: Caso 1: El resto de recomendaciones: Estatina. IECA/ARA 2 AAS: Si > 50 años con un factor de riesgo mayor adicional (> 10% de riesgo a 10 años). Realizar aparte: Cociente albúmina/creatinina (cada año mínimo). Hemoglobina glicosilada 2 veces/año mínimo Fondo de ojo (cada año). Perímetro abdominal (<102 en hombre/88 en mujer). Examen cardiovascular y control de TA.

Cociente albúmina/creatinina Objetivos Hb A1C < 7% (< 6,5 % según la sociedad europea) Glu. Preprandial 90 - 130 Glu. postprandial < 180 TA < 130/80 ( <125/75 si nefropatía) HDL >40 en hombres y 50 en mujeres LDL < 100 (<70 si además hay otro FRCV) TG < 150 Cociente albúmina/creatinina Normal <30 Microalbuminuria 30 – 299 Macroalbuminuria > 300

Tras 3 meses de tratamiento con metformina a dosis plenas Caso 1: Tras 3 meses de tratamiento con metformina a dosis plenas HbA1C= 7.8%, glucemias preprandiales= 230. Añadir tratamiento : ¿Inhibidores del DPP 4? /¿sulfonilureas?/ ¿meglitinidas? / ¿tiazolidinodionas? / ¿insulina?. INCIDIR SOBRE EL ESTILO DE VIDA

Inhibidores de DPP4 (---gliptina) Caso 1: Sulfonilureas A favor En contra Muy baratos y larga experiencia Estrategia recomendada por la ADA Posibilidad de hipoglucemias Inhibidores de DPP4 (---gliptina) A favor En contra Cómodos en combinación con metformina Pueden utilizarse en I.renal No ganancia de peso Coste y poca experiencia (según la ADA tras sulfonilurea y glitazonas) Molestias gastrointestinales Eficacia escasa

Caso 1: Tiazolidinodionas A favor En contra Meglitinidas A favor Efectos cardiovasculares adversos Coste Ganancia de peso y edemas Pérdida de masa ósea Insulin sensibilizantes (síndrome metabólico) Meglitinidas A favor En contra Pueden utilizarse en I.renal Menos hipoglucemias que sulfonilureas Coste en comparación con sulfonilureas Posibilidad de hipoglucemias

RESUMEN ADOS Grupo fármacos Acción Indicaciones Efectos 2ºos Metformina Aumentan la utilización de glucosa Disminuyen insulin resistencias 1ª línea actualmente Especialmente en obesos y sd metabólico Acidosis láctica Contraindicados en situaciones de acidosis Molestias GI Sulfonilureas Secretagogos Baratos 2ª línea Hipoglucemias Glitazonas Disminuyen insulin resistencia Especialmente si sd metabólico En entredicho por efectos adversos cardiovasculares Inh. glucosidasas Reducen absorción Como complemento si predomina hiperglucemia postprandial Flatulencia Poco útiles Meglitinidas Especialmente si hiperglucemia postprandial Buen perfil de tolerabilidad Breve hipoglucemia Incretin miméticos Inhiben glucagón Disminuyen tránsito Pérdida de peso (GLP1) Normalmente en combinación

A pesar de 2 ADOs (metformina + gliptina)… Caso 1: A pesar de 2 ADOs (metformina + gliptina)… HbA1C = 8.2% SE INSTAURÓ TTO CON INSULINA PLANTEAR CUANDO: RECOMENDACIONES Desde el principio si HbA1C: 10%, glucemia basal > 250, al azar > 300 o cetonuria Como 2º agente si tras iniciar ADO presenta HbA1C > 8.5% Si tras dos ADOs no alcanza controles En hospitalización por enfermedad aguda Si el paciente quiere

RESUMEN Edad > 45 años Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo Glucemia basal > 126mg/dl Test de sobrecarga > 200 En 2 determinaciones HbA1C>6.5% Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM DIABETES MELLITUS CONTROL: Glucemias capilares Hemoglobina glicosilada (<7%) Tensión arterial Microalbuminuria/año Fondo de ojo/año Perímetro abdominal Examen cardiovascular TRATAMIENTO Dieta + estilo de vida + METFORMINA Añadir insulina/ADOs AAS si > 50/60 años y FRCV Estatinas si FRCV IECAs si nefropatía/FRCV

Caso 2: Mujer de 17 años. Sin antecedentes personales. Traída al hospital con la siguiente sintomatología: CONFUSIÓN DOLOR ABDOMINAL Y VÓMITOS 37.5ºC, FC: 100 lpm, FR: 35 rpm, TA: 95/65, glucemia: 340. Mal estado general, taquipneica, glasgow 15 pero con tendencia al sueño. No síntomas focales neurológicos ni signos meníngeos. Dolor abdominal difuso a la palpación. Resto sin alteraciones.

¿Pruebas complementarias? Caso 2: ¿Pruebas complementarias? Analítica urgente: Glucemia: 350, urea: 65, creatinina: 1.56, sodio: 142, K; 4.1, resto sin interés. GSA: pH: 6.9, pCO2: 28, pO2: 110, HCO3: 9, lac: 3.2 , Cl: 102 Sedimento de orina: Leucocitos 20-30 leucos/campo, nitritos +, cuerpos cetónicos +++, bacteriuria intensa. ECG: normal Rx de tórax: normal Cultivo de orina ANIÓN GAP: (Na + K) – (Cl + HCO3)= (142 + 4.1) – (102 + 9)= 35.1 (GAP normal: 8-12 mEq/l)

DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE + INFECIÓN DE ORINA Caso 2: DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE + INFECIÓN DE ORINA Despistaje siempre de infección como factor desencadenante!!

ANTIBIOTERAPIA SI INFECCIÓN Caso 2: TRATAMIENTO SUERO salino fisiológico (0.9%) Cuando GLU<250: Añadir suero glucosado (en Y) INSULINA: - Bolo inicial de 15 -20 UI de rápida - Perfusión continua de insulina iv - Cuando se solucione acidosis y pueda comer: insulina sc (mantener perfusión las 2 primeras horas) CLORURO POTASICO: Si K < 5.5 -6 BICARBONATO Si pH <7 ANTIBIOTERAPIA SI INFECCIÓN

Ya estabilizada y en planta: tto de base de diabetes tipo 1. Caso 2: Ya estabilizada y en planta: tto de base de diabetes tipo 1. Insulinoterapia intensiva: En este caso: 40 UI de glargina antes de acostarse 8 – 10 – 8 UI de aspártica en desayuno, almuerzo y cena. Cena Almuerzo Desayuno

CLASES DE INSULINA RÁPIDAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H ASPART INICIO PICO DURACIÓN RÁPIDAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H ASPART < 25 MIN GLULISINA REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H INTERMEDIA NPH 1 -4 HORAS 6 – 10 H. 10 – 16 H. LENTAS GLARGINA 1 – 4 HORAS --------------------- 24 H DETEMIR Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H. MIXTAS Muchas combinaciones.

Caso 2: Otras cosillas: Anticuerpos anti GAD 65 y anti IA2 positivos. Autocontrol de la diabetes: determinación de glucemia basal mínimo 4 veces al día. HbA1C cada 4 – 6 meses. Hábitos higienico dietéticos. Microalbuminuria, TA… Hb A1C < 7% (< 6,5 % según la sociedad europea) Glu. Preprandial 90 - 130 Glu. postprandial < 180 TA < 130/80 ( <125/75 si nefropatía) HDL >40 en hombres y 50 en mujeres LDL < 100 (<70 si además hay otro FRCV) TG < 150

PLANTEAR BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA Caso 2 Varios años después. Descontrol glucémico tras probar varias pautas de insulinoterapia. Además quiere ser mamá. PLANTEAR BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA

Caso 3 Hombre de 41 años con hermana diagnosticada de tiroiditis linfocitaria. IMC < 25. Comienza con clínica de pérdida de peso y poliuria. Glucemia: 260 ¿PUEDE DIAGNOSTICARSE YA DE DIABETES? Se instaura tratamiento dietético y metformina

DIABETES LATENTE AUTOINMUNE DEL ADULTO (LADA) Caso 3 A los 2 meses comienza de nuevo con clínica y controles glucémicos elevados a pesar de añadir otro ADO TEST DE RESERVA PANCREÁTICA TRAS ADMINISTRACIÓN DE GLUCAGÓN: pobre respuesta del péptido C Anticuerpos antiICA y antiGAD positivo DIABETES LATENTE AUTOINMUNE DEL ADULTO (LADA)

Caso 4 Paciente de 76 años con AP de diabetes, HTA, y gonartrosis. Buena calidad de vida. Es traído a la urgencia con deterioro del nivel de conciencia y fiebre. Exploración física: TA: 120/77, FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, Tª: 38.3 Mal estado general. Glasgow 11. No signos meníngeos. TC rítmicos a 110 lpm. Crepitantes húmedos en base derecha. Abdomen anodino.

Pruebas complementarias Caso 4 Pruebas complementarias Analítica: Leucocitos: 23000, PMN: 91% Glucemia: HIGH Urea: 150, creatinina: 2.5 Na: 155, K: 6.6 GSV pH: 7.33, pCO2: 30, HCO3: 16, lac: 3.5, Osmolaridad: 320 mOsm/kg Sedimento de orina: normal ECG: HVI. Marcadores cardíacos: normales.

Caso 4

Caso 4 NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN

Caso 4 Actitud terapéutica MEDIDAS GENERALES: Oxigenoterapia Cama semiincorporada Sueroterapia (inicialmente agresiva con SSF): Tratamiento de sepsis, situación hiperosmolar, i. renal prerrenal…Cuidado con no precipitar edema agudo de pulmón. Protección gástrica con IBP ANTIBIOTERAPIA PRECOZ: cefalosporinas de 3ªG (más clindamicina) o quinolonas o amoxicilina-clavulánico (Pedir hemocultivos, cultivos de esputo, antígeno de neumococo)

Caso 4 Actitud terapéutica DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR Bolo inicial de insulina (15-20 UI) + perfusión iv. Añadir S. glucosado 5% si DTT < 250. Reposición de sueroterapia (ver previamente). No candidato a potasio ni bicarbonato. Heparina de bajo peso molecular profiláctica.

Evolución satisfactoria Caso 4 Evolución satisfactoria 48 horas después Empeoramiento del estado general con sensación disneica + sudoración e hipertensión

¿Olvidamos alguna prueba? PICO DE TROPONINA: 23 TIMI SCORE: 5 PUNTOS

Caso 4 NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO (buena evolución clínica) SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN YA RESUELTA SCASEST LATERAL (de alto riesgo)

Actitud IAMSEST Caso 4 Nitratos sublinguales Morfina Betabloqueantes Estatinas AAS + clopidogrel + Heparina sódica PLANTEAR CATETERISMO EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.

Caso 5 Varón de 65 años. No ha ido nunca a su médico de cabecera. Presenta un accidente isquémico transitorio y a raíz de esto: DIABETES. HbA1C= 10.3% INICIA TRATAMIENTO CON METFORMINA + INSULINA + AAS MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA 1 AÑO DESPUÉS COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA : 200 mg/dl repetir NEFROPATÍA DIABÉTICA IECA/ARA 2

REVISIÓN OFTALMOLÓGICA: Caso 5 REVISIÓN OFTALMOLÓGICA:

Caso 5 NEUROPATÍA DIABÉTICA NO DOLOROSA Nuestro cabeza de turco… Presenta pérdida de sensibilidad progresiva en ambos pies, con disestesias. Reflejos abolidos + pérdida de la sensibilidad propioceptiva + pérdida de sensibilidad vibratoria NEUROPATÍA DIABÉTICA NO DOLOROSA Control glucémico estricto Cuidado exquisito para evitar úlceras SI DOLOR: amitriptilina, pregabalina, venlafaxina…