RECOMENDACIONES PARA LA PROFILAXIS DE LA GASTROPATÍA POR AINES Dra. Marián Bennasar Remolar Adjunto de Medicina Interna Hospital General de Castellón

GASTROPATÍA POR AINES El 30%-50% de los pacientes que consumen AINE durante un año solicitan atención médica por síntomas dispépticos Las complicaciones ulcerosas como hemorragia y perforación ocurren entre el 0,92% y 1,4% de los pacientes tratados con AINE durante 12 meses y suponen un serio compromiso para la vida del paciente

GASTROPATÍA POR AINES Desde una perspectiva coste-beneficio, de que la profilaxis de gastropatía por AINES debe efectuarse únicamente en el paciente con riesgo de sufrir complicaciones El riesgo se presenta ya el primer día de administración y se mantiene durante todo el tiempo que se consume el AINE, por lo que la gastroprotección estará indicada independientemente del tiempo que dure el tratamiento antiinflamatorio

FACTORES DE RIESGO El antecedente de haber padecido una úlcera previa o complicación ulcerosa (hemorragia o perforación) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones La edad superior a 60 años es por sí sola un factor de riesgo, con un aumento progresivo del mismo conforme avanza la edad del paciente Enfermedad grave concomitante Administración simultánea de corticoides (dosis > 10 mg/ día) y anticoagulantes Utilización conjunta de dos AINE, incluido AAS a dosis bajas

De forma general se debe señalar que, desde una perspectiva coste-beneficio, sólo está indicado realizar terapia específica para reducir riesgo de complicaciones en los pacientes que presentan al menos uno de los factores de riesgo que hemos visto anteriormente

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Dra. Marián Bennasar Remolar Adjunto de Medicina Interna Hospital General de Castellón

CONCEPTO DE ERGE Presencia de lesiones o de síntomas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vida El reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico El espectro clínico de la ERGE es muy variado Clasificación: 1. ERGE erosiva: lesiones en el esófago distal 2. ERGE no erosiva: síntomas sin lesiones esofágicas

JUSTIFICACIÓN Problema muy frecuente en sociedades occidentales y en España Baja mortalidad y escaso número de ingresos hospitalarios Alto número de consultas médicas y exploraciones complementarias En nuestro país, el 32% de las personas sufren síntomas típicos de RGE y casi el 10% los sufre semanalmente El 27% de la población toma antiácidos más de dos veces al mes

No existe correlación entre la intensidad del reflujo, el grado de inflamación esofágica y las manifestaciones clínicas, lo que hace que exista un amplio abanico de posibilidades dentro de la ERGE Cada vez adquiere mayor importancia la ERGE no erosiva o endoscopia negativa y la pirosis funcional, dos entidades con un mecanismo fisiopatológico no bien aclarado, pero con una cada vez mayor incidencia Resulta un problema en cuanto modifica o altera la calidad de vida del sujeto

FISIOPATOLOGÍA Fracaso de determinados factores defensivos del esófago: Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) Defectuoso aclaramiento esofágico Disminución de la resistencia esofágica Trastorno del vaciamiento gástrico

Causas secundarias de RGE: Aumento del gradiente esofagogástrico (embarazo, estenosis pilórica y enfermedades respiratorias) Enfermedades sistémicas (colagenosis) Alteraciones anatómicas o daño orgánico de la unión esofagogástrica (hernia hiatal y cirugía de la unión gastroesofágica

PIROSIS “Sensación de ardor o quemazón que surge del estómago y puede irradiarse por el área retroesternal hacia el cuello” Síntoma más frecuente y característico Está presente hasta en el 75% de los sujetos con ERGE No obstante, es un síntoma tan prevalente en la población general que muchos sujetos con pirosis no consultan a su médico

Los alimentos y sustancias/fármacos que modifican la presión del EEI: Comidas ricas en grasas Alcohol Tabaco Chocolate Menta Especias y condimentos Cítricos Embarazo Teofilina Antagonistas del calcio Nitratos Progesterona Meperidina Ácido acetilsalicílico

REGURGITACIÓN “Paso de material contenido en el estómago, generalmente comida no digerida, hacia la boca, bien de forma espontánea o desencadenado por determinadas posturas que a umentan la presión intraabdominal” Aparece sin esfuerzo ni arcadas

DISFAGIA “Sensación de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estómago” Se produce hasta en el 30% de los sujetos con ERGE En la ERGE la disfagia puede deberse a la existencia de una lesión orgánica, bien sea una estenosis péptica, anillo esofágico, o por una alteración de la motilidad esofágica La disfagia constituye un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE que obliga a realizar una endoscopia

SÍNTOMAS ATÍPICOS Clasificación: Respiratorias Dolor torácico atípico Manifestaciones del área otorrinolaringológica (ORL) y de la cavidad oral No se correlaciona con la severidad de los síntomas esofágicos El 50% de los pacientes con ERGE sólo tienen síntomas atípicos

CLÍNICA

COMPLICACIONES: ESÓFAGO DE BARRET “Metaplasia intestinal en la mucosa del esófago distal” La prevalencia estimada es de un 10-15% entre los pacientes con ERGE El diagnóstico de esta entidad se realiza mediante endoscopia: se aconseja seguimiento endoscópico - No se detecta displasia: cada dos o tres años - Con displasia de bajo grado: dos endoscopias con toma de biopsias, consecutivas, separadas por el intervalo de 6 meses y proseguir luego con endoscopias anuales

COMPLICACIONES: ESTENOSIS Entre un 10 y un 15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis El síntoma principal es la disfagia El tratamiento de la estenosis se basa en inhibir el ácido que perpetúa esa fibrosis, y por otro lado, mejorar la permeabilidad de la luz esofágica en caso de que sea preciso

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO En un paciente sin síntomas de alarma y con síntomas típicos de ERGE estaría indicado realizar tratamiento con un IBP a dosis doble durante 4 semanas y valorar posteriormente Pirosis como único síntoma, o el fundamental, se puede dar por hecho el diagnóstico de ERGE sin más pruebas Sin embargo, si la pirosis lleva asociado algún otro síntoma como disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas el algoritmo diagnóstico varía y se debería hacer en la mayoría de los casos algún tipo de prueba diagnóstica, especialmente la endoscopia

TRATAMIENTO Conseguir a corto plazo la remisión de los síntomas de los pacientes, curar la esofagitis en caso de que la haya, resolver y mejorar las complicaciones y evitar que aparezcan en el futuro. Un objetivo a más largo plazo es evitar la recidiva de los síntomas Numerosos ensayos clínicos han demostrado la superioridad de los IBP frente al resto de los fármacos disponibles en la ERGE

Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento inicial de los síntomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recurrencias