CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. PRINCIPIOS DE ANESTESIOLOGÍA

ANESTESIA: CONCEPTOS GENERALES VALORACIÓN PREOPERATORIA SUJETO SANO RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO RESPIRATORIO DIABETICOS MANEJO DE FUNCIONES VITALES REANIMACIÓN TRATAMIENTO DEL DOLOR

1.- PERSONAS APARENTEMENTE SANAS ANAMNESIS (CARDIOPATÍA O NEUMOPATÍA, FÁRMACOS, EMBARAZO, COAGULOPATÍA). EXPLORACIÓN FÍSICA SI HAY RESPUESTAS POSITIVAS EN EL CUESTIONARIO. PRUEBAS NO SON IMPRESCINDIBLES. SIRVEN LAS REALIZADAS HACE MENOS DE 4 MESES. SANGRE Y BIOQUIMICA. ECG Y Rx TÓRAX SI PACIENTE > 50 AÑOS.

2.- RIESGO CARDIOVASCULAR INDICE DE LEE (FR CON RR ENTRE 1,9 Y 3,2): Se evalúa en clase I a IV, según número de criterios: 1. CIRUGÍA ALTO RIESGO 2. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA 3. ANTECEDENTE ICC. 4. ANTECEDENTE ACV. 5. DMID. 6. CREATININA > 2 mg/dl. I: sin criterios; II: 1 criterio; III: 2 criterios; IV: de 3 a 6 criterios.

PACIENTES DE CLASE I o II SEGÚN FACTORES DE BAJO RIESGO: MAS DE 70 AÑOS. ANGINA. IAM PREVIO. ONDAS Q. DM. HTA. SI MENOS DE 2: OPERAR. 2 ó MÁS: RIESGO INTERMEDIO. OPERAR SI CIRUGÍA NO VASCULAR. SI CIRUGÍA VASCULAR. GAMMAGRAFÍA CON TL-DIPIRIDAMOL. ECOGRAFÍA DE ESFUERZO O CON DOBUTAMINA.

PACIENTE DE ALTO RIESGO:. - CLASE III-IV PACIENTE DE ALTO RIESGO: - CLASE III-IV. - CLASE I-II CON 2 O MÁS FACTORES DE BAJO RIESGO Y ECO O γ-GRAFÍA POSITIVA. SI TIENE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: VALORAR REVASCULARIZACIÓN (POR CRITERIOS INDEPENDIENTES DE LA CIRUGÍA. SI HAY FALLO CARDIACO, VALVULOPATÍAS…: ESTABILIZAR Y REEVALUAR. SI SON FACTORES NO MODIFICABLES (POR EJEMPLO EDAD): PENSAR EN CANCELAR O MODIFICAR LA CIRUGÍA.

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO CARDÍACO IAM: ESPERAR 6 MESES. SI ES NECESARIO ANTES REALIZAR ERGOMETRÍA. ICC: TRATARLA. SOBRE TODO CON DIURÉTICOS POR LA CONGESTIÓN PULMONAR. ESTENOSIS AÓRTICA: PUEDE OPERARSE. NO SE INDICA CIRUGÍA “PROFILÁCTICA”. BETA BLOQUEANTES PERIOPERATORIOS: DEBEN DARSE EN TODO PACIENTE QUE CUMPLA AL MENOS UN CRITERIO DE RIESGO CARDIACO O QUE TENGA RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. (NNT: 2,5 a 8,3).

3.- EVALUACIÓN PULMONAR PREOPERATORIA FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE BNCO. FUMAR 8 SEMANAS ANTES DE LA OPERACIÓN. CLASE ASA > 2. INSUF. RENAL (UREA ALTA, ALBÚMINA BAJA). MAL ESTADO FUNCIONAL . EDAD > 60 AÑOS. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ANORMAL. FACTORES DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO: SON MÁS IMPORTANTES (DIFERENCIA CON CARDIACA): LUGAR (TÓRAX, ANEURISMA AORTA ABD, MITAD SUPERIOR DE ABDOMEN, NEUROCIRUGÍA, VASCULAR PERIFÉRICA). ANESTESIA GENERAL. USO DE PANCURONIO. CIRUGÍA DE URGENCIA. CIRUGÍA DE MÁS DE 3 HORAS.

LAS PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES: (POR EJEMPLO LA GASOMETRÍA) NO HAN DEMOSTRADO SU UTILIDAD. SÓLO SON NECESARIAS PREVIAS A RESECCIÓN PULMONAR. LA EVALUACIÓN DEL RIESGO ES CLÍNICA.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR COMPLICACIONES PULMONARES DEJAR DE FUMAR 8 SEMANAS ANTES. SI NO, MEJOR SEGUIR FUMANDO. ESTABILIZAR PACIENTES CON BNCO – ASMA. USAR SI SE PUEDE EPIDURAL. LAPAROSCOPIA MEJOR QUE LAPAROTOMÍA. CUIDADOS POSTOPERATORIOS FISIOTERAPIA ESPIROMETRÍA INCENTIVADA CPAP (ES MÁS CARA Y DE MÁS RIESGO) TRATAMIENTO DEL DOLOR

4.- PACIENTE DIABÉTICO EVALUAR RIESGO CARDIACO. CUIDADO CON ASPIRACIONES (NEUROPATÍA). OBJETIVO: GLUCEMIA PERIOPERATORIA (120-200) PARA LOGRARLO USAREMOS INSULINA RÁPIDA. ADO: NO TOMAR ESA MAÑANA. METFORMINA: NO 24 HORAS ANTES POR EL RIESGO DE ACIDOSIS LÁCTICA. LOS QUE YA SE TRATEN CON INSULINA, GOTEO IV PERIOPERATORIO SI CIRUGÍA ALTO RIESGO.

ASA I Paciente saludable no sometido a cirugía electiva ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas (micro y macroangiopatía diabética), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angina, infarto de miocardio antiguo, etc. ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos, etc. ASA V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como medida heroica con anestesia muy superficial.

TIPOS DE ANESTESIA GENERAL LOCORREGIONAL TRONCULAR SEDACIÓN INHALATORIA INTRAVENOSA INTRADURAL EPIDURAL CAUDAL PLEXO NERVIO NEUROLEPTOANALGESIA NEUROLEPTOANESTESIA

FIEBRE POSTOPERATORIA INTRAOPERATORIA: PREVIA MANIPULACIÓN REACCIÓN < 24 HORAS: ATELECTASIA 24 – 72 HORAS: FLEBITIS/BACTERIE NEUMONÍA > 72 HORAS: HERIDA QX ITU TVP/TEP ABSCESO

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. TIPOS DE CIRUGÍA.

TIPOS DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA. LAPAROSCOPIA. MENOR. MAYOR AMBULATORIA (CMA). DE CORTA ESTANCIA (CCE).

ENDOSCOPIA INSTRUMENTAL DENTRO DE CAVIDADES NATURALES. NECESARIO: Fuente de luz (fibra de vidrio) y ópticas. EJEMPLOS: cistoliotomía interna, ureteroplastia endoscópica, CPRE, colonoscopia biopsica…

LAPAROSCOPIA Primer trócar a ciegas (revisar posible lesión). Pneumoperitoneo: alteraciones circulatorias, respiratorias, urológicas… Contraindicaciones: pocas. Cirugía previa. Complicaciones: perforación, sangrado. L. diagnóstica: traumatismos, estadificación de tumores, mx hepáticas. Contraindicada si rotura diafragma, shock, ileo, peritonitis, hernias, embarazo…

CMA: BUENA SELECCIÓN DEL PACIENTE Ningún problema medico que lo contraindique. Domicilio próximo al hospital (menos de 60 minutos). Aceptación de la enfermedad. Apoyo familiar o social. Postoperatorio fácil con dolor controlable. Buena información a cerca del postoperatorio y conocimiento de la posibilidad de encamación.

CMA: VENTAJAS Mayor atención del paciente en su enfermedad junto con mejor calidad de vida. Disminución de la ansiedad de los enfermos al quitar dramatismo al acto quirúrgico. Asistencia personalizada estrechando la relación médico-paciente: Oportunidad para educar en salud. Mínima alteración del modo de vida del paciente y rápida reincorporación al trabajo. Mejora los servicios, al reducir las estancias y aumentar la rotación de camas, uso más eficiente de los recursos (redución de un 30% de los gastos). Incrementa la eficacia y la efectividad por medio de una asistencia más humanizada. Menor riesgo de infección hospitalaria, al disminuir el tiempo de estancia en los hospitales.

CMA: DESVENTAJAS Complicaciones derivadas de una mala elección del paciente, de la familia y del entorno. Sobrecarga emocional y de trabajo para el cuidador del paciente incorporado al programa. Transferencia de gastos a la familia.

Ejemplos CMA Cirugía: fístula baja, fisura, nodulectomia y biopsia de mama, hernia, hemorroides no complicadas, sinus pilonidal… Oftalmología: estrabismo, parpados, cataratas… Plástica: Abdominoplastia, injerto de piel, rinoplastia, mamoplastia… ORL: Polipectomía, adenoidectomía, microcirugía laríngea, drenaje y perforación timpánicos… Traumatología: Túnel carpiano, artroscopias, biopsia ósea, enfermedad de Dupuytren, retirada de material de osteosíntesis, hallus valgus… Urología: circuncisión, frenuoplastia, cistoscopias, hidrocelectomía, varicoceles, quistes de epidídimo, criptorquidia, enfermedad de Le Peyronie, hipospadias, estenosis uretrales, biopsia prostática… Ginecología: ligadura de trompas, quistectomía laparoscópicas, legrados, histeroscopia, cerclaje de cuello uterino, biopsia de vulva… Vascular: varices…

Ejemplos CCE Cirugía: segmentectomia de mama, tiroidecomia, paratiroidectomia, correccion de eventraciones, herniorrafias, colecistectomia laparoscopica, hemorroidectomia … Oftalmología: operaciones sobre retina … ORL: Poliposis multiple, amigdalectomia… Traumatología: Artroscopias de rodilla o cadera… Urología: RTU, orquiectomia … Ginecología: quistectomias, anexectomias laparoscopicas, prolapsos, incontinencias urinarias, conizaciones cervicales …

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. HERIDAS.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN PRIMERA INTENCIÓN Contraindicado en heridas no limpias SEGUNDA INTENCIÓN Cierre por tejido de granulación CIERRE PRIMARIO DIFERIDO Cierre al reevaluar a los 3-5 días SUTURA SECUNDARIA En herida infectada tras tto ab 2-3 sem.

CIRUGÍA SEGÚN CONTACTO CON TUBO DIGESTIVO, RESPIRATORIO O GENITOURINARIO LIMPIA: No contacto. LIMPIA-CONTAMINADA: Si se abren. CONTAMINADA: Si sale contenido. SUCIA: Salida de pus o heces. Si infección en herida limpia: monomicrobiana de germen de piel. Si infección en herida no limpia: polimicrobiana según flora común, incluso gangrena.

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO (ISQ o SSI) Distinto de infección de la herida (66%). Epidemiología: Segunda causa de infección nosocomial (19%) Incidencia 4,5 – 8 %. Mayor en cirugía de abdomen y en hospitales docentes. Aumento del coste y de la estancia media. Etiología: St. aureus y coagulasa negativos, Enterococcus spp. y E. coli. En aumento los gérmenes multirresistentes: mayor gravedad o inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos, o del abuso de antibióticos de amplio espectro.

ISQ FR: drenajes, estancia prolongada, afeitado preoperatorio precoz, intervención prolongada, foco a distancia, cobertura antibiótica subóptima (la profilaxis en la inducción anestésica reduce tasas de IHQ, pero no la cobertura tras el cierre ni profilaxis previa), nicotinemia, uso de esteroides, transfusión preoperatoria, colonización por St. aureus, RT o QT previas… Prevención: Normoglucemia, normotermia, normovolemia, profilaxis antibiótica, corte de pelo, ducha el día antes…

TRATAMIENTO DE LA HERIDA CONTAMINADA: limpieza o friedrich y cierre primario. INFECTADA: Desbridamiento (químico, quirúrgico o biológico) y cierre por segunda intención o sutura secundaria. ANTIBIÓTICOS: Tópicos vs locales.

PATOLOGÍA DE LA CICATRIZ CICATRIZ HIPERTRÓFICA: No sobrepasa la herida. QUELOIDE: Tumor benigno. ÚLCERA REBELDE: Por isquemia o postquemadura (Marjolin): predispone al Ca espinocelular. CICATRIZ DOLOROSA: Neurinomas.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. HERNIAS Y COLOPROCTOLOGÍA.

HERNIAS ABDOMINALES Inguinal: Directa: en fosa inguinal media a través del triangulo de Hesselbach (borde externo del músculo recto abdominal, el ligamento inguinal y la arteria epigástrica inferior). Debilidad de pared: bilateral Rara estrangulación. Indirecta: en fosa inguinal externa a través del orificio inguinal. Las más frecuentes, incidencia similar sexos. Unilateral: a escroto o labio mayor. Alto riesgo de estrangulación.

HERNIAS ABDOMINALES Crurales: Bajo el ligamento inguinal (por lacuna vasorum). Alto riesgo de estrangulación. Tratamiento (herniorrafia-hernioplastia): Urgente si incarcelada. No volver a abdomen si estrangulada con necrosis. Resección de saco herniario y cierre del defecto de pared.

HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS y OTRAS Hiato: generalmente asintomática. Por deslizamiento: reflujo GE. Tto si complicaciones del RGE. Paraesofágica: riesgo de incarcelación y vólvulos: tto qco urgente. Diafragmática congénita: Anterior o de Morgagni. Posterolateral o de Bochdalek. Umbilical, epigastrica, lumbar, de Petit.

CIRUGÍA DIGESTIVA ALTA Atresia de esófago: anastomosis más cierre de fístula. Riesgo de estenosis esófago. Secuela RGE. Estenosis hipertrófica de píloro: vómitos no biliosos, apetito, alcalosis e hipokaliemia (hiperaldosteronismo por deshidratación), ondas peristalticas, palpación oliva pilórica, eco (Dx cierto). Vólvulo gástrico: Mesentérico-axial (transversal) u órgano-axial. Agudo (dolor + no vómitos + no pasa SNG= triada de Brouchardt) o crónico (dolor posprandial). Atresia duodenal: vómitos biliosos y estreñimiento desde RN. Polihidramnios. Doble burbuja.

CIRUGÍA DIGESTIVA BAJA Invaginación intestinal: dolor + hematoquecia + vómitos= triada de Ombredane. Tumoración palpable móvil. Tto con neumoenema salvo complicado. Vólvulo de sigma: imagen en grano de café u (ω). Tto: endoscopia + sonda + cirugía programada. Si no Qco urgente. Vólvulo de ciego. Íleo meconial: FQ, Hirchsprung… No eliminación de meconio tras 1-2 días. Tto: enema hidrosoluble (tb Dx), si no qco.

ABDOMEN AGUDO Apendicitis: Blumberg, Rovsing, Psoas (“pata coja”), Murphy, Sanmartino, Jeans… Rx de abdomen, ecografía… Apendicitis: Fases: mucosa, fibrinosa, purulenta, gangrenosa. Compl: infección herida, pileflebitis, plastrón, absceso, seudotumor… Niños < 2 años (GEA). Ancianos (laparotomía media). Adenitis mesentérica: dolor FID, fiebre, adenopatías, diarrea. Diverticulitis.

ENFERMEDADES RECTOANALES Hemorroides: Internas (recubiertas por mucosa) o externas (cubiertas por piel), según relación con línea dentada. Grado I: no pasan línea dentada, II: se reduce sola, III: reducción digital, IV: incoercible/irreductible. Fisura: Generalmente en línea media posterior. Si otra localización buscar otra causa: parto, Crohn, TBC, Lúes… Crónica si > 6m: hemorroide centinela.

ENFERMEDADES RECTOANALES Absceso: Individuos predispuestos. E coli, anaerobios (riesgo Fournier). Fiebre, MEG. Fístula: sobre absceso previo. Prolapso: generalmente por estreñimiento y alteración del colágeno. Sensación masa anal. Sinus pilonidal: granuloma crónico. Cáncer anal: Epidermoide escamoso (papilomavirus). RT + QT.

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA. TRAUMATISMOS.

POLITRAUMATIZADO: VALORACIÓN Y ATENCIÓN INICIAL A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) E (Exposure/Envirommental).

POLITRAUMATIZADO: PRIORIDADES TERAPÉUTICAS A: apertura y mantenimiento de vía, intubación, traqueotomía… B: ventilación mecánica, aspiración de neumotórax… C: punción pericárdica, reparación grandes vasos, reposición de líquidos, laparotomía exploradora, cohibir hemorragias externas… D: evacuación de hematomas epidurales, bajar la PIC… E: reparar heridas y lesiones óseas…

TRAUMATISMO TORÁCICO Contusión simple. Fracturas aisladas: más peligro con superiores (lesión vasos o plexos) e inferiores (lesión vísceras). Volet costal: Osteosíntesis con grapas, suspensión continua, estabilización neumática interna. Rotura diafragma, bronquio, de grandes vasos: toracotomía urgente si hemorragia masiva, neumotórax o neumomediastino. Neumotórax abierto: Taponar-reparar herida y drenaje pleural.

TRAUMATISMO ABDOMINAL Cerrado: probable lesión bazo – hígado. Abierto: Diagnóstico preciso: Penetrante ± perforante: exploración de herida bajo anestesia y si perfora laparoscopia. Lesión visceral: Asas intestinales: aire (Rx), sangre (tacto rectal, SNG). Vísceras macizas: líquido (eco, TAC, PLP). Vías urinarias: sedimento orina.

TRAUMATISMO UROLÓGICO Riñón: Hematuria, dolor-equimosis en FR, masa renal. Dx por sedimento, Rx, UIV-eco, TAC contraste. Uréter: Generalmente asintomático. Dx tardío por complicación, UIV. Vejiga: Hematuria, urohematoma, peritonitis. Dx: sonda, CUMS, UIV. Uretra: dolor, uretrorragia, hematoma perineal-peneano. Dx: TR (doloroso o no, desplazamiento de próstata), CUMS.

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO APLASTAMIENTO: lesiones en piel y músculo (necrosis isquémica y rabdomiolisis). DESCOMPRESIÓN: 2 – 4 horas de latencia. AFECTACIÓN LOCAL: edema progresivo, anestesia, impotencia, manchas cianóticas… Y GENERAL: hipovolemia por secuestro (e IRA prerrenal), acidosis, hiperK+, hipoNa+ , mioglobinuria, shock. FASES OLIGÚRICA: 2 – 3 semanas Y POLIÚRICA: riesgo de deshidratación

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO SUPERVIVENCIA (~50%), según tiempo de isquemia renal: < 2 HORAS: casi el 100%. > 6 HORAS: casi nula. PROFILAXIS: Descompresión lenta con vendajes compresivos. Reposo e hipotermia. TRATAMIENTO: Forzar diuresis y alcalinizar la orina. Fasciotomías para evitar síndrome compartimental. Desbridamiento o amputación si es necesario.

QUEMADURAS Graves: Leves: Superficiales > 30%. Profundas > 10 %. Eléctricas o con lesiones respiratorias. Leves: Superficiales <15%. Profundas < 1% (según localización)