EVALUACIÓN CLÍNICA DEL HOMBRO

PRIMEROS PENSAMIENTOS Cuando se presenta dolor de hombro, el diagnóstico diferencial de causas comunes suele incluir: Sindrome de pinzamiento del manguito rotador Tendinopatía por calcificación del manguito rotador Tendinopatía del bíceps braquial Lesiones superiores del labrum anteriores y posteriores (SLAP = Superior labral anterior posterior) Capsulitis adhesiva u hombro congelado (Cuando se presenta una gran rigidez del hombro) Inestabilidad del hombro (Cuando se presentan episodios de “giving way”) Lesiones acromioclaviculares Una historia cuidadosa y un juicioso examen físico enfocarán el diagnóstico diferencial

HISTORIA Haga las siguientes preguntas: Dónde es su dolor? Los clientes con tendinopatía del manguito rotador o tendinopatía por calcificación, generalmente dirigen su dedo directamente por detrás del proceso acromial. Los clientes con tendinopatía bicipital se dirigen a la parte anterior del brazo , hacia la vaina bicipital Qué movimientos exacerban su dolor? Esta es una pregunta importante que ayudará a confirmar su diagnóstico. Los clientes con tendinopatía bicipital, tendinopatía del manguito rotador o tendinopatía por calcificación del manguito rotador, se quejan de dolor cuando levantan el brazo por encima de la cabeza. Los clientes con tendinopatía bicipital o lesiones SLAP se quejan de movimientos consistentes en desaceleraciones como el lanzar una pelota. Alguna vez ha sentido que se hombro se va? “Giving way”Los clientes con inestabilidad de hombro se quejan de subluxación, el hombro se trata de salir de lugar. Su hombro ha tenido previamente dolor pero solamente ahora lo siente rígido? Esta pregunta responde a la probabilidad de capsulitis adhesiva dado que la rigidez es secundaria a un período de dolor resuelto con pérdida de arcos de movilidad. Cuánto tiempo ha tenido su dolor de hombro y ha hecho algo para mejorarlo? Estas preguntas son útiles para decidir solicitud de estudios por imagen

EXAMEN FÍSICO Inspeccione para localizar cualquier indicio de asimetría o atrofia muscular. Palpe la articulación AC para detectar cualquier asimetría o defecto Palpe a lo largo del tendón del bíceps braquial por el surco bicipital, hipersensibilidad o dolor puede reflejar tendinopatía Palpe la bursa subacromial, extiendo el brazo y rotándolo internamente, lo cual expone la bursa inmediatamente por debajo del acromion Evalúe el rango de movimiento del cliente con la prueba de rascado de Apley para evaluar rotación interna y aducción o con la prueba de tocar hombro contrario (Fig. 1 y 2) Evalúe el rango de movimiento con la prueba de rascado de Apley para rotación externa y abducción (Fig. 3) Evalúe la articulación AC haciendo una flexión horizontal del hombro para estresar la AC cuyo dolor puede sugerir lesión u osteoartrosis de la AC (Fig. 4)

Fig 1.Rascado Apley (Rot int y aducción) Fig 2. Tocar hombro contrario Fig 3. Rascado Apley (Rot ext y abducción) Fig 4. Cruce pasivo del brazo

EXAMEN FÍSICO Evalúe la fuerza del hombro del cliente para la flexión del hombro (flexión resistida del hombro), lo cual testea la porción anterior del deltoides, inervado por el nervio axilar (C5,C6) y el coracobraquial, inervado por el músculocutáneo (C5, C6, C7) Evalúe la extensión del hombro contra resistencia, lo cual valora el latísimo del dorso inervado por el nervio tóracodorsal (C6, C7 y C8), el redondo mayor, inervado por el nervio subescapular bajo (C5,C6) y la porción posterior del deltoides inervado por nervio axilar (C5, C6). Evalúe la abducción del cliente contra resistencia (Fig. 5). Este movimiento en los primeros 30 grados valora el supraespinoso inervado por el nervio supraescapular (C5, C6) y la porción media del deltoides inervada por el nervio axilar (C5, C6) durante el resto del rango de movimiento. Evalúe la aducción del cliente contra resistencia (Fig. 6), movimiento que evalúa el pectoral mayor inervado por los nervios pectoral medial (C8, T1) y pectoral lateral (C5, C6, C7), el latísimo del dorso inervado por el nervio tóracodorsal (C6, C7, C8) y el redondo mayor inervado por el nervio subescapular bajo (C5, C6) Evalúe la rotación externa del cliente contra resistencia (Fig. 7), movimiento que testea el infraespinoso inervado por el nervio supraescapular (C5, C6) y el redondo menor inervado por el nervio axilar (C5, C6) Evalúe la rotación interna del cliente contra resistencia (Fig. 8), movimiento que testea al subescapular inervado por el subescapular alto y bajo (C5, C6), el pectoral mayor inervado por el pectoral lateral (C5, C6, C7) y el pectoral medial (C8, T1), el latísimo del dorso, inervado por el nervio tóracodorsal (C6, C7, C8) y el redondo mayor inervado por el subescapular bajo (C5, C6)

Fig. 5 Abducción resistida del hombro Fig. 6 Aducción resistida del hombro Fig. 7 Rot ext resistida del hombro Fig. 8 Rot int resistida del hombro

EXAMEN FÍSICO Evalúe la elevación de la escápula contra resistencia (Fig. 9) pidiendo al cliente “encogerse de hombros”, movimiento que evalúa la contracción del trapecio inervado por el nervio accesorio espinal (nervio cranial XI) y el músculo elevador de la escápula inervado por el nervio dorsal escapular (C5) Evalúe la retracción de las escápulas contra resistencia, movimiento que evalúa la contracción de los romboides mayor y menor inervados por el nervio dorsal escapular (C5) Evalúe la protracción escapular del cliente contra una pared (Fig. 10), lo cual testea la contracción del músculo serrato anterior que es inervado por el nervio torácico longo (C5, C6, C7). Si el serrato anterior está débil se notará una escápula alada.

Fig. 9 Elevación escapular resistida Fig. 10 Test de protracción escapular (sin presentar escápula alada

TESTS PARA EVALUAR PINZAMIENTO DEL MANGUITO Test de Neer: Se realiza provocando una rotación interna del hombro mientras se flexiona el hombro mientras se mantiene el húmero en el plano escapular. Esta maniobra reduce el espacio entre el acromion y la tuberosidad mayor del húmero y puede elicitar dolor en la tendinopatía del manguito rotador. El dolor se alcanza generalmente después de los 90 grados de flexión. (Fig. 11) Test de Yocum: Es una variación del test original de Hawkins-Kennedy. El hombro se abduce a 90 grados y el codo se flexiona a 60 grados. Usando la mano y el codo como fulcro, el hombro es forzado hacia la rotación interna. Esta maniobra estrecha el tendón del supraespinoso en la superficie anterior del ligamento coracoacromial y el proceso acromial. Se elicita dolor en la tendinopatía del supraespinoso. (Fig. 12)

Fig. 11 Test de Neer Fig. 12 Test de Yocum

TESTS PARA EVALUAR LA TENDINOPATÍA BICIPITAL Test de Speed: Se le pide al cliente supinar el antebrazo con el codo en extensión y se solicita una flexión del hombro resistida por el examinador y la prueba se repite con el codo flexionado a 90 grados. El test es positivo cuando se manifiesta dolor en el surco bicipital. El test también puede dar positivo frente a una lesión SLAP. (Fig 13) Test de Yergason: El cliente flexiona el codo a 90 grados y simultáneamente rota el hombro internamente y supina el antebrazo contra resistencia. Si la maniobra es positiva, indica una tendinopatía del bíceps braquial en su cabeza larga. (Fig. 14)

Fig. 13 Test de Speed Fig. 14 Test de Yergason

TESTS PARA EVALUAR LESIONES SLAP Test de O’Brien: El cliente estando sentado, flexiona el hombro a 90 grado s y con el codo en extensión completa. El hombro es puesto luego en 10 o 15 grados de aducción con la mano del cliente en supinación. El examinador dirige una fuerza con sentido inferior en la mano. Posteriormente se solicita al cliente pronar la mano. Seguidamente, el examinador realiza de nueva una fuerza con sentido inferior en el antebrazo. Cuando la prueba elicita dolor, profundamente en el hombro con la mano supinada, se sospecha una lesión SLAP. Si lo hace en la región de la articulación acromioclavicular, dado que este test también estresa dicha articulación, se sospecha una lesión acromioclavicular. (Fig. 15)

Fig. 15 Test de O’Brien

TESTS PARA EVALUAR TENDINOPATÍA DEL SUPRAESPINOSO Test de lata vacía: Se solicita al abducción del hombro a 90 grados y flexión del codo a 30 grados, se rota internamente el antebrazo (Vaciar la lata). El examinador presiona el antebrazo hacia abajo tratando de aducir el hombro. Si hay debilidad o dolor con esta maniobra puede existir una tendinopatía del supraespinoso o una neuropatía del nervio supraescapular. (Fig. 16) Test de brazo en caída: Se abduce el hombro del cliente 90 grados y se solicita dejar caer lenta y controladamente el brazo, produciendo una contracción excéntrica del supraespinoso. Si el cliente es incapaz de controlar lentamente el descenso del brazo, se sospecha tendinopatía del supraespinoso o debilidad muscular.

Fig. 16 Test de lata vacía

TESTS PARA EVALUAR TENDINOPATÍA O DEBILIDAD DEL SUBESCAPULAR Test de Lift-off de Gerber: Se le pide al cliente llevar el dorso de su mano para buscar tocar con el mismo la espalda en región lumbar. Luego se le pide presionar con la palma de la mano la resistencia que ofrece el examinador a la misma. Dolor o debilidad, indican posible daño muscular o tendinopatía del subescapular. Adicionalmente, si la escápula cambia de posición anormalmente durante la maniobra, esto puede indicar una inestabilidad escapular de base. (Fig. 17)

Fig. 17 Gerber lift-off test

TESTS PARA EVALUAR INESTABILIDAD ANTERIOR DE HOMBRO Test de aprehensión: Se abduce el hombro a 90 grados y se flexiona el codo a 90 grados y el examinador rota externamente y de forma pasiva el hombro. Si el cliente se torno aprehensivo y evita el movimiento del examinador, el test se considera positivo para inestabilidad anterior de hombro. (Fig. 18) Test de recolocación: Se vuelve a realizar el test de aprehensión, pero esta vez, se aplica una fuerza posterior en la región anterior del hombro para reducir el desplazamiento de la cabeza humeral. Al reducir el desplazamiento anterior de la cabeza humeral, el cliente no se muestra aprehensivo con la maniobra. (Fig. 19)

Fig. 18 Test de aprehensión Fig. 19 Test de recolocación