Mecanismos inmunológicos de daño a los tejidos Dra.med. Lucía Leal Villarreal Tercer Curso de Pregrado de Medicina Interna . ALERGIA. 15 de Diciembre del 2011

I HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA II CITOLÌTICO O CITOTÓXICO CLASIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS DE RESPUESTA INMUNE SEGÚN GELL Y COOMBS I HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA II CITOLÌTICO O CITOTÓXICO III COMPLEJOS INMUNES. IV INMUNIDAD CELULAR

MECANISMOS DE GELL Y COOMBS

INMUNIDAD HUMORAL Así llamada a aquella respuesta inmunológica mediada por anticuerpos presentes en el suero: Mecanismo I: Ig E Mecanismo II: Ig G y M y complemento. Mecanismo III: Ig G y M y complemento

INMUNIDAD CELULAR Así llamado a aquel mecanismo de respuesta inmunológica de daño a los tejidos donde no están involucrados anticuerpos, tal es el caso del Mecanismo IV de hipersensibilidad tardía En este mecanismo están involucradas células T y sus productos..

Terminología Reacción anafiláctica: Toda reacción Mediada por IgE. Reacción anafilactoide: Reacción que semeja clínicamente a la mediada por IgE. Atopia: Predisposición genética a padecer enfermedad mediada por IgE.

DESGRANULACIÓN DE LA CÉLULA CEBADA

Mediadores químicos. Histamina Edema tisular. Aumento de la producción de moco. Aumento de la permeabilidad vascular. Contracción de músculo liso. Quimiotaxis celular.lo cual provoca y perpetúa la inflamación.

Alergia = Enfermedad Sistémica MARCHA ATÓPICA Asma Rinitis Alérgica Urticaria Alergia Alergia a Alimentos Conjuntivitis Dermatitis Atópica

Las enfermedades atopicas tienen desencadenantes comunes Alergenos de Interiores Ácaros: Dermatofagoides. Animales (mascotas) Insectos (alergenos de cucaracha) Humo de tabaco Hongos Alergenos de Exteriores Polenes. Inhalantes.

HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA MECANISMO I. ANAFILÁCTICO. Los tejidos y órganos más frecuentemente afectados: Sistema vascular. Músculo liso. Aparato respiratorio. Piel. Aparato gastrointestinal

MEDIADORES QUÍMICOS

Factores no inmunológicos que provocan desgranulación de la célula cebada Medicamentos: Morfina, codeína, relajantes musculares, neuropéptidos. Anafilotoxinas (C3a,C4a,C5a). Estímulos físicos. Alimentos: fresas, mariscos. Factores físicos.

HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA. MECANISMO I. Reacción cutánea TRIPLE RESPUESTA DE LEWIS. Ocurre al inyectar histamina en la piel, se caracteriza por: Roncha. Eritema. Aumento de la permeabilidad vascular. Edema

Mecanismos II Gell y Coombs Dra. Lucía Leal Villarreal. Centro Regional de Alergia. 15 de Diciembre 2011

Cecil 2008 GELL Y COOMBS Type I Type II Type III Type IV (T Cells) Immunologic Specificity Type I (IgE Antibody) Type II (IgG Antibody) Type III (IgG Antibody) TH1 cells TH2 cells T cells Antigen Soluble antigen allergen Cell- or matrix-associated antigen Soluble antigen Cell-associated antigen Effector mechanism FcϵRI- or FcγRIII-dependent mast cell activation, with release of mediators/cytokines FcγR+ cells (phagocytes, NK cells), complement FcγR+ cells, complement Macrophage activation Eosinophil activation Direct cytotoxicity Examples Systemic anaphylaxis, asthma, allergic rhinitis, urticaria, angioedema Certain drug reactions and reactions to incompatible blood transfusions Arthus reaction and other immune complex–mediated reactions (e.g., serum sickness, subacute bacterial endocarditis) Contact dermatitis, tuberculin reaction Chronic allergic inflammation (e.g., chronic asthma, chronic allergic rhinitis) Contact dermatitis (e.g., poison ivy), reactions to certain virus-infected cells, some instances of graft rejection Cecil 2008

Mecanismo II Cecil 2008

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Está mediada por anticuerpos tipo IgG e Ig M, contra antìgenos presentes en la superficie celular, ya sea propios o unidos a la membrana celular, activando el sistema de complemento por la vìa clàsica, que culmina con la lisis de la célula atacada..

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Una vez que el anticuerpo se une a la superficie celular y se activa el primer componente del complemento C1: C3a y C5a atraen macròfagos y PMN, estimulando a las células cebadas y basófilos a producir mediadores químicos que activan otras células efectoras.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II La activación de la vía clásica del complemento culminan con el depósito de C3b, C3bi y C3d en la membrana de la célula blanco. La destrucción o lisis celular ocurre al formarse el complejo de ataque de la membrana C5-9.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II El antígeno unido a la porción Fc del anticuerpo y activar el complemento desencadena la fagocitosis, produciendo más leucotrienos y prostaglandinas que favorecen la inflamación, asimismo las quimiocinas y moléculas quimiotácticas como C5a,leucotrieno B4 etc.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Las células cubiertas por el anticuerpo pueden ser fagocitadas, pero si el blanco es grande como una membrana basal los neutrófilos son frustrados en su intento y exocitan su contenido lisosomal causando daño a los tejidos vecinos.

MECANISMO II Ejemplos: Transfusión de sangre incompatible. Enfermedad hemolìtica del recien nacido. Anemia hemolítica autoinmune. Síndrome de Goodpasture. Pénfigo. Miastenia gravis.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Reacciones postransfusionales Las reacciones por transfusión de eritrocitos son producidos por anticuerpos hacia antígenos de los grupos sanguìneos, los cuales pueden ocurrir en forma natural o ser inducidos por el contacto previo de tejido o sangre incompatible, como trasplante, transfusiòn o durante el embarazo.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Enfermedad hemolítica recién nacido. Ocurre cuando la madre ha sido sensibilizada a antígenos eritrocitarios fetales y produce anticuerpos IgG a estos antígenos, que cruzan la placenta reaccionando con los eritrocitos fetales causando su destrucción. (Rhesus D,RhD), es el antígeno más común involucrado

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Enfermedad hemolítica del recién nacido La sensibilización ocurre cuando un feto Rh+ sensibilizó a una madre Rh- y al haber otro bebé con Rh+. El primer bebé de sangre incompatible usualmente no está afectado, pero en los siguientes embarazos la madre debe ser tratada .

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Anemia hemolítica autoinmune. Ocurre cuando el paciente produce anticuerpos contra sus propios eritrocitos o antigenos unidos a su superficie Se sospecha si el paciente da un resultado positivo a la prueba de antiinmunoglobulina indirecta. Se dividen en tres tipos:

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Anemia hemolítica autoinmune. 1) Autoanticuerpos tibios los cuales reaccionan con el antígeno a 37ºC. 2) Autoanticuerpos fríos reactivos que pueden solo reaccionar a menos de 37ºC. 3) Autoanticuerpos provocados por reacción alérgica a medicamentos.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Reacciones inducidas por medicamentos Hay tres formas en que el tratamiento con un medicamento puede causar daño en este mecanismo: 1) El medicamento se adhiere a la membrana y los anticuerpos producidos se adhieren a la célula, activan el complemento y causan su lisis.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Reacciones inducidas por medicamentos 2) Se forman complejos del medicamento con el anticuerpo y se adhiere a la célula, por medio del receptor Fc de la Ig o por el receptor de C3b, Cr1 y al activarse el complemento el daño ocurre por lisis de la célula..

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Reacción inducida por medicamentos 3) El medicamento se une a la membrana celular e induce una tolerancia posiblemente por estímulo de células T, esto provoca la formación de anticuerpos a otro grupo sanguíneo en la superficie celular, pero el daño no ocurre si el medicamento no se une a la superficie celular.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Reacción a otras células en LES Autoanticuerpos a neutrófilos en LES. Anticuerpos a plaquetas.- En el 70% de los casos de púrpura trombocitopénica idiopática. Después de infecciones bacterianas o virales asociadas tambien a LES, se forman anticuerpos a la cardiolipina presente en las plaquetas.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Reacciones contra antígenos tisulares Síndrome de Goodpature’s. Pénfigo. Miastenia Gravis.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Síndrome de Goodpasture’s Enfermedad autoinmune en que se forman anticuerpos Ig G contra una glicoproteína de la membrana basal glomerular y en el 50% de los casos se activa el complemento y hay depósito de fibrina en la membrana basal. Se asocia con enfermedad pulmonar por los autoantígenos que dan reacción cruzada..

SÍNDROME DE GOODPASTURE

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Pénfigo Es una enfermedad de la piel y mucosas causado por autoanticuerpos a una molécula de adhesión intercelular, desmoglein-3 (Un componente de los desmosomas) Correlacionado con la presencia de IgG4 contra una parte diferente de la molécula

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II Miastenia gravis. Enfermedad causada por anticuerpos al receptor de la acetilcolina que impiden que se una con su receptor en la placa neuromuscular, reduciendo entonces esta unión y por lo tanto provocando debilidad muscular importante.

CLASSIFICATION OF AUTOIMMUNE DISEASES ACCORDING TO MECHANISM OF TISSUE INJURY Hypersensitivity Reaction Autoimmune Disease Autoantigen TYPE II Antibody against cell-surface antigens Autoimmune hemolytic anemia Rh blood group antigens, I antigen   Autoimmune thrombocytopenic purpura Platelet integrin glycoprotein IIb:IIIa Antibody against receptors Graves' disease Thyroid-stimulating hormone receptor (agonistic antibodies) Myasthenia gravis Acetylcholine receptor (antagonistic antibodies) Antibody against matrix antigens Goodpasture's syndrome Basement membrane collagen (α3-chain of type IV collagen) Pemphigus vulgaris Epidermal cadherin (desmoglein) Cecil 2008

CLASIFICACIÓN DE GELL Y COOMBS HIPERSENSIBILIDAD TIPO III CLASIFICACIÓN DE GELL Y COOMBS

TYPE III CLASSIFICATION OF AUTOIMMUNE DISEASES ACCORDING TO MECHANISM OF TISSUE INJURY HYPERSENSITIVITY REACTION AUTOIMMUNE DISEASE AUTOANIGEN Immune complex diseases Mixed essential cryoglobulinemia Rheumatoid factor IgG complexes (with or without hepatitis C antigens)   Systemic lupus erythematosus DNA, histones, ribosomes, ribonuclear proteins Cecil 2008

Mecanismo III Cecil 2008

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III Los complejos antígeno anticuerpo, biológicamente activos, solubles y de tamaño adecuado circulan y son depositados en la pared de los vasos sanguíneos, provocando la lesión típica en este mecanismo: LA VASCULITIS.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III TIPOS DE ENFERMEDADES POR COMPLEJOS INMUNES. Infección persistente. lepra, malaria, dengue hemorrágico, hepatitis viral,etc. Enfermedades autoinmunes:AR, LES. Aspergilosis alérgica broncopulmonar. Alveolitis alèrgica broncopulmonar.

MECANISMO III Díaz S,C.Arch. Bronconeumol.2004;40(3):114-122

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III Modelo experimental es la Reacción de Arthus. El equivalente sistémico en el hombre es la Enfermedad del suero, inducida por inyección de antígeno heterólogo.

HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA

Werner J. Pichler, MD Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Clinical Immunology/Allergology, Inselspital, University of Bern, 3010-Bern, Switzerland Immune mechanism of drug hypersensitivity Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373– 397

Respuesta tipo IV La respuesta inmune celular tiene una subclasificación: Tipo IVa: reacción celular típica, como la prueba de la tuberculina o PPD; se produce una dermatitis de contacto debido a una respuesta de los linfocitos TH1, con producción de interferón gamma y factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa). Tipo IVb: reacciones exantemáticas producidas por una reacción inflamatoria de predominio de linfocitos TH2; además se produce interleuquinas (IL) 4, 5 y 13, que atraen a los eosinófilos. Tipo IVc: es la reacción bulosa, como por ejemplo el síndrome de Stevens Johnson (SSJ) o la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Lo que sucede es que actúan los linfocitos T CD8 o citotóxicos por acción de las perforinas y la enzima D. Tipo IVd: es la reacción pustular. Se producen pústulas estériles, que se ven en dos patologías: la reacción exantemática- pustular conocida como Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) y la enfermedad de Behçet (Fig. 2).

Werner J. Pichler, MD Division of Allergology, Clinic for Rheumatology and Clinical Immunology/Allergology, Inselspital, University of Bern, 3010-Bern, Switzerland Immune mechanism of drug hypersensitivity Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373– 397

T cell–mediated diseases TYPE IV CLASSIFICATION OF AUTOIMMUNE DISEASES ACCORDING TO MECHANISM OF TISSUE INJURY HYPERSENSITIVITY REACTION AUTOIMMUNE DISEASE AUTOANTIGEN T cell–mediated diseases Insulin-dependent diabetes mellitus Pancreatic beta-cell antigen   Rheumatoid arthritis Unknown synovial joint antigen Multiple sclerosis Myelin basic protein, proteolipid protein Cecil 2008

Mecanismo IV

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV Hay tres variantes : De contacto. 72 horas. A la tuberculina.. 48 a 72 horas. Granulomas. 21 a 28 dìas.

Inflamación Alérgica Irritativa Clasificación de Dermatitis de Contacto Reacciones cutáneas/mucosas, resultado del estímulo directo exógeno. Alérgica Inmune Irritativa No Inmune Inflamación Irritación repetida → Sensibilización* * Dermatol Clin 2007 ;25: 613-623 Med Clin N Am 2006 90;169-185 Beltrani VS, Bernstein IL, Cohen DE, Fonacier L. Contact dermatitis: a practice parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2006;97:S1-S38

Predisposición genética Cualquiera Origen Sensibilizantes Irritantes DC Alérgica DC Irritativa Persona de riesgo Predisposición genética Cualquiera Origen Sensibilizantes Irritantes Mecanismo Hipersensibilidad tipo IV Daño directo Clínica Eccema quemadura Latencia 48hrs Variable Pruebas epicutáneas Positivas Negativas Riesgo si atopico Disminuida Elevada Histología Espongiosis, infiltrado linfocitos Espongiosis, infiltrado neutrófilos

Generalidades Difícil distinguir entre DCA-DCI Frecuencia Alérgica 20% Med Clin N Am 2006 90;169-185 Dermatol Clin 2007 ;25: 613-623

Fisiopatologia DCA FASE FASE AFERENTE EFERENTE RESOLUCIÓN LATENCIA Respuesta en horas: Linfos CD4 y monocitos. Presentación de antígeno en la piel. Degranulación de mastocitos y liberación de citocinas. Sensibilización: 10-14 días Resultado = Células Tm RESOLUCIÓN Med Clin N Am 2006 90; Activación de macrófagos. 169-185 Dermatol Clin 2007 ;25: 613-623

Fase Eferente 1. Reclutamiento de LT Ag-específicos (<1% de los LT del infiltrado inflamatorio) IFN gamma 2. Respuesta inflamatoria LOCAL, reclutamiento Leucocitario 3. Expresión clínica. Med Clin N Am 2006 90;169-185 Dermatol Clin 2007 ;25: 613-623

exposición ocupacional Más de la mitad de los casos de DC Afectan las manos DCI PALMA DCA DORSO Asociada a exposición ocupacional -Hule -Látex -Plástico -Nickel -Detergentes -Jabones -Alimentos -Etilendiamina -Dicromato de K - Obreros - Cosmetólogos - Cocineros Panaderos. Medicos -Cosméticos -Fragancias -Pigmentos * Beltrani VS, Bernstein IL, Cohen DE, Fonacier L. Contact dermatitis: a practice parameter. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2006;97:S1-S38

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV HIPERSENSIBILIDAD DE CONTACTO. Reacción eccematosa en el sitio de contacto del alergeno, ej. Níquel, cromo, caucho. La célula de Langerhans es la principal célula presentadora del antígeno. Los keratinocitos expresan moléculas del MHC clase II e ICAM 1 en la membrana celular.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV Tiene 2 estadíos: Sensibilización. 10 a 14 días. Provocación: Reclutamiento de linfocitos CD4+ linfocitos y monocitos. El antígeno se presenta, luego se procesa hapteno-proteína, en asociación con MHC claseII a los linfocitos CD4+.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV HIPERSENSIBILIDAD TIPO TUBERCULINA. Reacción individual antígeno específica de células T activadas para secretar citocinas siguiente a la provocación con tuberculina intradérmica.. TNFa , TNFb, El 80 a 90% son monocitos; con linfocitos y macrófagos.Moléculas de adhesión E selectina,ICAM-1,VCAM-1.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV HIPERSENSIBILIDAD GRANULOMATOSA. Resulta de la persistencia dentro de los macrófagos de microorganismos intracelulares u otras partículas celulares incapaces de ser destruídas, o por persistencia de complejos inmunes como en la alveolitis alèrgica..

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV Ejemplos de granulomas: Sensibilización a antígenos microbianos: M.tuberculosis, M. leprae Reacción al zirconio, berilio. Sarcoidosis. Granuloma por cuerpo extraño.talco,sílice

PRUEBAS CUTÁNEAS TIPO I: Roncha. Triple respuesta de Lewis.Aumento de la permeabilidad vascular, edema , hiperemia cutánea. Reacción inmediata. TIPO III: Vasculitis.Reacción 4 a 8 horas. TIPO IV: Granuloma: 48 a 72 horas.

FELIZ NAVIDAD Y UN PRÓSPERO AÑO NUEVO 2012