Sepsis Dr. Juan Zapata M Medico de Emergencia Del HNERM

>751,000 casos de sepsis severa/año en los EEUU SSC September 2005 Hoy Futuro 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 2001 2025 2050 Year 100,000 300,000 500,000 Severe Sepsis Cases US Population Sepsis Cases Total US Population/1,000 >751,000 casos de sepsis severa/año en los EEUU Based on data from the US census, Angus et al estimate that the number of cases of severe sepsis will increase steadily at 1.5% per year, from a documented rate of 750,000 cases in 1995 to projections of 934,000 and 1,110,000 cases/year in 2010 and 2020. This increase in the incidence of severe sepsis is greater than the anticipated population growth. The expected rise is due to the high incidence of severe sepsis in older patients, a disproportionate increase in the number of elderly Americans, an increased number of people living with chronic or terminal disease such as diabetes or HIV, therapies for disease states which suppress the native immune system such as chemotherapy for cancer or immunosuppressive agents after organ transplant. Incidence projected to increase by 1.5% per year Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

Comparacion con Otras enfermedades SSC September 2005 Comparacion con Otras enfermedades Incidencia de Sepsis Severa Mortalidad de Sepsis Severa Cases/100,000 In a study based on 1995 hospital discharge data, the incidence of severe sepsis was documented as 300 per 100,000 population. This is significantly greater than the incidence of other well recognized diseases such as CHF; and Colon cancer, breast cancer, and AIDS combined. The annual mortality of severe sepsis in 1995 was 215,000 – which is comparable to the prehospital death rate of acute myocardial infarction, and significantly greater than death rates from breast cancer and AIDS. AIDS* Colon Breast CHF† Severe Sepsis‡ AIDS* Breast Cancer§ AMI† Severe Sepsis‡ Cancer§ †National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

Sepsis severa en el Departamento de Emergencia SSC September 2005 Sepsis severa en el Departamento de Emergencia 102 million visitas a Emergencia en 1999 17% (17.5 milliones) 57 California Emergency Departments (1990-1999)2 50% (387,616) Casos se presentaron inicialmente a emergencia de sepsis Severa Collaboration between the ICU and the ED is a critically important link within this chain of survival. Data demonstrate a significant increase in ED critical care volume (59%). Sepsis syndrome is a significant contributor to this increase in critical care volume with an estimated one-half of severe sepsis patients or …..initially presenting to the ED. P < 0.001 for all groups National Center for Health Statistics; 2001 Ann Emerg Med 2002;39:389-96 Curr Opin Crit Care Dec.2002

Importancia del tema USA 751.000 CASOS DE SEPSIS POR AÑO 215.000 MUERTES,180,000 IMA ,200 CANCER PULMONAR/MAMA AUMENTO DE LA INCIDENCIA x EDAD x PROCEDIMIENTOS INVASIVOS x TERAPIA INMUNOSUPRESORA Annals of Emergency Medicine Volume 48 N0 I July 2006

Sepsis en emergencia Se ha estimado que de 458,200 (61%) casos pacientes con sepsis severa /s séptico inicialmente se presentan por emergencia cada año La neumonía es la a causa mas comun de sepsis en EEUU La incidencia proyectada al 2020 será de mas de 1 millón

sepsis Incidencia : 50-95 casos por 100 000 Incrementa 9% cada año Constituye el 2% de las admisiones hospitalarias El 9% de sepsis progresa a sepsis severa El 3% de sepsis severa va a shock séptico Shock séptico es 10% de las admisiones a UCI

Definiciones MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

Definiciones SIRS + INFECCIÓN = SEPSIS BACTERIEMIA: gérmenes en la sangre SEPSIS SEVERA = sepsis + DOM SHOCK SEPTICO

Definiciones MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

Criterios diagnósticos de sepsis Variables generales Fiebre temperatura > 38.3 Hipotermia < 36 Frecuencia cardiaca > 90 o 2 DS por encima del valor normal Taquipnea Alteración del estado mental Edema significativo o balance de fluidos positivo( 20 m/kg en 24 hrs. Hyperglicemia >120 en ausencia de DM SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis Variables inflamatorias Leucocitosis >12,0000 Leucopenia <4000 Hgma normal con 10 bastones Proteína c reactiva >2 DS del valor normal Procalcitonina >2 DS por encima del valor normal SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PS< 90 ,PAM <70 o presión Sistólica disminuye > de 40 en adultos Svo2 >70% Índice cardiaco >3.5 l/ mim SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02<300) Oliguria aguda <0.5ml/Kg. Aumento de creatinina >0.5 mg/dl Anormalidades de la coagulación INR>1.5 o aPTT >60 seg. Íleo Trombocitopenia <100.000 Hiperbilirrubinemia > 4mg/dl SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

Criterios diagnósticos de sepsis Variables de perfusion tisular Hiperlactemia >1mmol/l Disminución de llenado capilar o moteado SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

Definiciones MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

Sponsoring Organizations American Association of Critical-Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society Episepsis European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society German Sepsis Society Indian Society of Critical Care Medicine International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

Campaña de supervivencia de sepsis SSC September 2005 Campaña de supervivencia de sepsis Un programa global para: La disminuir el porcentaje de mortalidad Mejorar los standares de calidad Asegurar el financiamiento adecuado

Supervivencia en sepsis SSC September 2005 Supervivencia en sepsis Fase 1 declaracion de Barcelona Fase 2 guias basadas en evidencias Pase3 Implemetacion y educacion

SATURACION VENOSA MIXTA Svo2 : catéter de PVC SCVO2 : catéter de Swan DO2= COxCaO2 SvO2 : refleja una relación entre el consumo y el gasto SvO2: baja significa stress metabólico

Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

CONTROL DEL FOCO Evaluar en cada paciente la presencia de un Foco y la Posibilidad de Remoción del mismo. Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis Severa NIVEL : Grado E La selección del método de control debe sopesar los riesgos y beneficios de cada Intervención NIVEL : Grado E Las medidas de control del foco deben ser instauradas tan pronto se realiza la reanimación inicial de 6 horas NIVEL: Grado E: Si los dispositivos de acceso vascular son la fuente deben ser removidos lo antes posible. NIVEL: Grado E

DIAGNÓSTICO Realizar cultivos siempre antes de antibióticos - 2 hemocultivos 1 periférico y uno de 1 acceso venoso > 48hrs - Otros cultivos que se consideren NIVEL : Grado D Realizar estudios de imágenes para determinar el foco. NIVEL : Grado E

Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

ANTIBIOTICOTERAPIA Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis Severa NIVEL : Grado D Antibiótico terapia empírica: 1 o 2 drogas con actividad contra patógeno probable, que tenga penetración al tejido y susceptibilidad hospitalaria NIVEL : Grado E El régimen debe ser reevaluado cada 48-72 hrs. en base a datos clínicos y microbiológicos. El objetivo es disminuir el espectro para evitar resistencia, prevenir superinfección, disminuir toxicidad y costos NIVEL: Grado E: Terapia de combinación en Pseudomonas. Neutropénicos Si se determina que la Sepsis no es por agente infeccioso suspender antibiótico NIVEL: Grado E

Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

FLUIDOTERAPIA Resucitación puede ser con cristaloides o coloides NIVEL : Grado C Reto de fluídos con 500-1000cc en cristaloides o 300 a 500 cc en coloides en 30 min evaluando la respuesta de PA y GU y la tolerancia (sobrecarga de volumen) NIVEL : Grado E

GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores Iniciar cuando apropiada reposición con volumen no reestableció la PA y la perfusion. También transitorio. Grado E Noradrenalina y dopamina. Ambos de primera línea. Grado D Dopamina a bajas dosis no debe ser usada para protección renal. Grado B: estudio randomizado (Bellomo, Lancet 2000) meta-analisis (Kellum, CCM 2001) Crit Care Med, 2004

GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Inotropicos Dobutamina. Bajo GC a pesar de adecuada resuscitation con volumen. Grado E NO aumentar el IC Para alcanzar niveles supranormales de DO2 Grado A: Crit Care Med, 2004

GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores Via arterial Grado E: medida de la PA mas precisa y reproducible Vasopresina En shock refractario a medidas anteriores. Rango de infusion 0.01 – 0.04 U/min Grado E: Crit Care Med, 2004

Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

Volumenes tidal bajos 6 ml/Kg objetivo presión plateau 30 cm H20 Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA inducida por Sepsis Volumenes tidal bajos 6 ml/Kg objetivo presión plateau 30 cm H20 Uso de hipercapnia permisiva para minimizar presión plateau Volumen Tidal PEEP previene colapso pulmonar Posición prona en SDRA

Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

Luego de estabilización  Mantener glucosa  150 mg/dl  Control de glicemia Luego de estabilización  Mantener glucosa  150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min.  estabilizar  c/4 horas Ojo posibilidad hipoglicemia  Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica  HD  Bicarbonato No se recomienda  Trombosis venosa profunda (TVP): Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI  Enfermedad vascular periferica C.I 

Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

Transfundir especialmente en: TERAPIA TRANSFUSIONAL Eritropoyesis Inefectiva Hemodilución (1 a 3 g/dl) sepsis Hb ¿Óptimo? ( 8 a 10 g/dl) Transfundir especialmente en: Taquicardia excesiva Disfunción cardiaca Enfermedad cardiaca o pulmonar de fondo Desaturacion SV02 severa No  ac lactica

Surviving Sepsis Fase1 Declaracion de Barcelona SSC September 2005 Surviving Sepsis Fase1 Declaracion de Barcelona Fase 2 Guias basadas en evidencias Fase 3 Implementacion y educacion Why is an implementation program required?

Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx Dia 7 Tiempo Soporte respiratorio Inicio del Schock Referir a UCI Considerar introducir Pr C activada para las sgtes 96 h si no hay riesgo de sangrado y no hay mejoria clínica Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx Reevaluando si es necesario Post UCI : Programa de rehabilitación ATB amplio espectro Qx de ser necesario Resucitación hemodinámica Reto de fluidos Vasopresores si el Paciente esta hipotenso Test adrenocorticotropa Iniciar esteroides a dosis bajas Reto de fluidos Shock septico No refractario refractario Considerar destete de Vasopresores y otras Terapias de soporte Retiro corticoides Funcion adrenal normal

Surviving Sepsis Fase1 Declaracion de Barcelona SSC September 2005 Surviving Sepsis Fase1 Declaracion de Barcelona Fase 2 Guias basadas en evidencias Fase 3 Implementacion y educacion Why is an implementation program required?

Phase 3: Collaboration for Implementation SSC September 2005 Phase 3: Collaboration for Implementation Unirse con el Instituto para la mejora de los cuidados de la salud (IHI) www.IHI.org Organiazaciones no lucrativas Mejoramiento en cuidados de salud Calidad basada en iniciativas Control de referencias JCAHO ( Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ) Medicare Medicaid 3rd party payers

SSC September 2005 Que es un Bundle? Es un grupo de intervenciones relacionadas a una enfermedad Elementos especificamente escogidos de las guias basadas en evidencias Implementados todas proporciona un mejor resultado que de manera individual Que es mejor cuando se aplica en conjunto que de manera individual No es una guia pero si un metodo para implementar las guias

Bundles Reglas Los componentes de bundles son sólidos y son aceptados dentro de la practica clínica Los componentes deben de ser completados en el mismo espacio y el intervalo de tiempo La realización de cada componente puede ser contestada con un si o con un no La realización de toda el bundles puede ser determinada con el si o con el no

SSC Steering Committee: Global Consensus September 2005 SSC Steering Committee: Global Consensus 13 September 2004 Catania, Sicily Steering Committee Met 6 hour bundle formed 24 hour bundle formed

Gaining Consensus: Finding Nemo SSC September 2005 Gaining Consensus: Finding Nemo

Bundle 6 Horas de Resuscitacion SSC September 2005 Bundle 6 Horas de Resuscitacion Identificacion Cultivos y antibioticos tempranos Early Goal Directed Therapy

Blundle 6 horas sepsis /shock septico SSC September 2005 Blundle 6 horas sepsis /shock septico Vasopresores Hipotension que no responde a fluidosd Titular a PAM > 65 mmHg. Septic shock or lactate > 4 mmol/L: Medir PVC and ScvO2 CVP mantener >8 mmHg. MAP mantener > 65 mmHg. ScvO2<70%with CVP > 8 mmHg, MAP > 65 mmHg: PG si el hematocrito es < 30%. Inotropos Deteccion temprana : Obtener el nivel serico del lactato Hemocultivos tempranos/Antibioticos: Dentro las 3 horas de presentacion. Early EGDT: Hipotension(SBP < 90, MAP < 65) or lactate > 4 mmol/L: Iniciar fluidos en bolo de 20-40 ml de cristaloides (o coloides) por kg de peso.

Bundle 24 - horas Sepsis Severa and Shock Septic SSC September 2005 Bundle 24 - horas Sepsis Severa and Shock Septic Control de Glucosa: Mantener un promedio <150 mg/dL (8.3 mmol/L) Alfa Drotrecogin (activada): Administar de acuerdo con las guias del hospital Esteroides: Para pacientes con shock septico que requiren uso continuo de vasopresores >= de 6 horas. Estrategia de Proteccion pulmonar: Mantener una presion plateau < 30 cm H2O para patients en ventilacion mecanica

Phase 3: Collaboration for Implementation SSC September 2005 Phase 3: Collaboration for Implementation Partner with Institute for Healthcare Improvement (IHI) Develop sepsis management “change bundles” Provide tools and systems for implementation and improvement Enhanced quality Improved mechanisms

SSC Educational Tool Kit September 2005 SSC Educational Tool Kit Implementacion de Bundles de sepsis Web-based and CD rom IHI Website (IHI.org) Tool Kit Educational material Process for developing “Change teams” Data collection tools and descriptions (database) Taylor: Culture Specific

EL futuro: Interface DE y UCI SSC September 2005 EL futuro: Interface DE y UCI Colaboracion: Medicina de Emergencia y UCI Definir el cuidado de paciente globalmente Normas de colaboracion de DE/UCI Estabecer nuevos formatos los cambios en la practica clinica y mejorar resultados Proporcionado Herramientas JCAHO, Medicare

Bundle de Sepsis STOP No Si Si Dos o mas de los sgtes 1)Temp >38.3º< de36 2)FC >90 3)FR>20º PCO2<32 4)WBC<12K,<4º >10 bandas Infeccion sospechada No Si reevaluar Si Obtener cultivos apropiados Chequear lactato PS<90 despues de bolo Lactato >2 o Disfuncion de organo No Lactato >4º disfuncion multiorganica No No Sepsis ATB, reevaluar

Terapia Early Goal -Directed Bundle de Sepsis STOP PS<90 después de bolo Lactato >4º disfunción multiorgánica Lactato >2 o Disfunción de órgano No No No No ATB, Y Fluidos reevaluar Sepsis Si Si Si Shock séptico Sepsis severa de alto riesgo Sepsis severa de bajo riesgo ATB ,Fluidos, Rechequear Lactato Terapia Early Goal -Directed

Terapia Early Goal -Directed Iniciar las ordenes de sepsis Bundle de Sepsis STOP Terapia Early Goal -Directed Colocación de línea central para Monitoreo de PVC/Scvo2 Iniciar las ordenes de sepsis Suplemento de oxigeno o ventilación Mecánica con Estrategias de protección pulmonar Iniciar ATB de Amplio espectro

Bundle de Sepsis STOP PVC 1.Bolos NS 500 ml Hasta que la PVC 8-12, y Continuar con 150 ml/hr 2 Considerar agregar coloides si PVC<4 PVC<8 PVC>15º PS>160 PAM>110 PVC 8-12 Nitroglicerina 10-60 mcg/min Hasta que la PVC <12 o PS < 140 (PAM <90) PS/PAM

PS>90-140 1.Colocación de línea arterial Bundle de Sepsis STOP PVC 8-12 1.Colocación de línea arterial 2. Noradrenalina 2-20 mcg/min 3. Dopamina 5-20 mcg/kg/min 4. Fenilepinefina 40-200 mcg/min ( si Fc es > 120 ) 5. Vasopresina 0.01-0.04U/Min 6.Epinefrina 2-10 mcg/min 7. Dexametasona 2 mgr EV cada 6 hrs o Hidrocortisona 50 mg EV cada 6 hrs (Vasopresor O insuficiencia Suprarenal PS/PAM PS<90 PAM<65 PS>160 PAM>110 PS>90-140 PAM 65-90 Nitroglicerina 10-50 mcg/min 2.Hidralazina 10-40 mg EV

Bundle de Sepsis STOP SCVo2<70 HB<10 HB>=10 Transfundir PG SCVo2<70 HB<10 ScVO2 >= 70 HB>=10 Intubación y ventilación y estrategias para protección pulmonar Colocación de línea arterial 2. Dobutamina 2.5-20 mcg/kg/min 3. Dopamina 5-10 mcg/kg/min

Bundle de Sepsis STOP FC> 120 FC<= 120 Lactato >2 si Considerar Digoxina 0.25-0.5 mg ev FC<= 120 Logros Obtenidos Lactato >2 Rechequear lactato Considerar alfa Drotrecogin Activada 24 mcg/kg/hr si VM Apache II>=25

6 horas de Bundles STOP Sepsis para Sepsis severa o shock septico Iniciar Monitoreo de PVC/ScVO2 Dar Antibiótico dentro de las 4 horas lograr las metas hemodinámicas dentro de las 6horas ~ PVC >= 8mmhg ~ PAM>= 65/PS >= 90 ~ Scvo2 >= 70% Monitoreo para disminuir el lactato Dar esteroides si estan con vasopresores o se sospecha insuficiencia suprarenal

24 horas de las metas de Bundles Sepsis STOP para sepsis severa/Shock septico Iniciar esteroides apara resistencia a las catecolaminas /insuficiencia suprarrenal Iniciara Drocotrecogin alfa activada si el APACHE es >=25 Mantener glucosa < 150 mgr/dl Obtener presion Plateu <=30cmh20 Revaluar la terapia antibiotica Mantener la sedacion/analgesia para la ventilacion sincronica y el confort Iniciar la profilaxis de ulcera de stress y TVP

La implementación del bundle de sepsis severa en emergencia para mejorar la conducta de los médicos es factible y esta asociada a una disminución de la mortalidad

muchas gracias