EL ANCIANO QUE ROBABA CHURROS: ¿DEPRESIÓN O DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL? Juan Francisco Verdugo Verdugo, Angel Royuela Rico, Rosa Sanguino Andrés, Ana Hernández García, Carmen Rodríguez Fernández Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Palencia Introducción Neuroimagen Discusión RMN: atrofia global acorde a la edad y lesiones desmielinizantes por leucoencefalopatía hipóxica crónica. Imágenes tenuemente hiperintensas T2 de localización periventricular sobre todo alrededor de las astas occipitales y en corona radiada en relación a lesiones desmielinizantes por hipoperfusión cerebral crónica. Lesiones del mismo origen a nivel corticosubcortical frontoparietal bilateral. La Demencia Fronto-Temporal (DFT) es un síndrome plurietiológico que comprende tres subtipos clínicos: la variante frontal/conductual (DFT-VC), la afasia no fluente progresiva (variante del lenguaje con afasia progresiva primaria, y de expresión: dificultad para hallar palabras, agramatismo y parafasias fonémicas), y la demencia semántica, también denominada la variante del lóbulo temporal de la DFT, caracterizada por una pérdida progresiva de información sobre el mundo asociada con la degeneración de los lóbulos temporales anteriores. Esta última se manifiesta como una disfasia fluente con deterioro de la memoria verbal semántica (dificultad grave para la nominación y comprensión del significado de las palabras) y una agnosia asociativa (p.ej.dificultad para establecer o demostrar la función de un objeto como una herramienta o un utensilio). Desde el punto de vista psiquiátrico la variante más importante es la primera, por presentar síntomas comportamentales como deshinbición del comportamiento, apatía o inercia, pérdida de simpatía o empatía, comportamientos estereotipados o compulsivos y ritualistas, hiperoralidad y cambios dietéticos junto a un declive destacado de la cognición social o de las capacidades ejecutivas. El inicio suele ser insidioso, con progresión gradual. La DFT-VC es el síndrome clínico más frecuente de las demencias frontotemporales. El diagnóstico clínico se complementa con test neuropsicológicos. La apatía-abulia es el trastorno neuroconductual más frecuente en la DFT-VC y que puede confundirse con un síndrome depresivo. Sin embargo, estos pacientes no presentan anhedonia ni refieren estado anímico bajo o depresivo. Ratnavalli et al. (2002) observaron que entre las demencias precoces la prevalencia de DFT (15/100.000) era igual a la de la enfermedad de Alzheimer (EA). En los individuos con inicio de la demencia a los 55 años o más jóvenes, la DFT podría ser incluso más prevalente que la EA. Los criterios diagnósticos de consenso de la DT han supuesto un paso importante en la delineación fenomenológica de la DFT, pero sólo se llega a diagnosticar un tercio de los pacientes en sus fases más iniciales, pues tan una minoría de pacientes con DFT-VF reúne todos los criterios diagnósticos centrales. Estos criterios diagnósticos requieren la presencia obligatoria de cinco características: --Inicio insidioso y curso gradual --Declive precoz en la conducta social interpersonal --Alteración precoz en la regulación de la conducta personal --Aplanamiento (blunting) emocional precoz --Alteración precoz del insight Éstas características clínicas tienen poco que ver con las típicas alteraciones cognitivas características de otras demencias, por lo que es frecuente la confusión con cuadros depresivos. En la actualidad no hay ningún tratamiento aprobado ni por la FDA ni por la EMA para la DFT-VF. Trazodona podría mejorar algunos problemas de conducta como la irritabilidad, agitación, síntomas depresivos y trastornos de la alimentación. La DFT no implica un déficit colinérgico, y el uso de inhibidores de la colinesterasa es controvertido. En un estudio abierto, la rivastigmina mejoró los problemas conductuales (Moretti et al.,2004) pero donepecilo los empeoró en otro estudio (Méndez et al. 2007). Se está ensayando un ensayo prospectivo con memantina. Exploración neuropsicológica M-M: dentro del rango de la normalidad. FAB: rendimiento muy bajo en fluidez léxica. STROOP: baja puntuación en nominación de colores Test ToM de Perner: responde en principio de forma incorrecta corrigiéndose posteriormente y la historieta que valora creencias de segundo orden ante la que contesta de forma incorrecta. Conclusión En pacientes a partir de 50 años, ante cuadros de apatía en pacientes sin antedentes de depresión, sería conveniente el incluir en el diagnóstico diferencial la DFT-VC. Las alteraciones en la capacidad de hacer juicios de tipo moral, la pérdida del tacto social y los cambios comportamentales obligan a pensar en DFT-VC Caso clínico Varón de 72 años que ingresa a través del Servicio de Urgencias por presentar alteraciones del comportamiento, apatía, abandono de actividades sociales y de su cuidado personal, y con inversión del ritmo sueño-vigilia. Tiene antecedentes personales de tratamiento por síndrome depresivo desde los 40 años. Entre los antecedentes familiares destaca el suicidio de un hijo, sin que se conozca su diagnóstico. Había trabajado como contable y administrativo, siempre en puestos de gran responsabilidad. Tras su jubilación se había implicado activamente en la organización de un equipo deportivo y en el coro local. En los últimos meses había comenzado a gritar y golpear objetos por las noches. Insultaba a familiares o jugadores de fútbol que salían por la TV. Rebuscaba comida que luego ingería a escondidas de su esposa. Apenas si salía de casa ”porque le interesaba”. El hijo comentaba que alguna vez que le había llevado a una cafetería cogía sin permiso churros o piezas de bollería, lo cual era muy extraño en él, pues antes era un hombre muy educado. En la exploración psicopatológica lo más destacado era un ánimo subdepresivo, pero reactivo y un lenguaje peculiar, con tendencia a la disgregación del discurso. No existe ninguna conciencia de enfermedad. Hiperorexia. Llamativamente, no se aprecia deterioro mnésico. Exploración física normal. EEG normal. Se pautó tratamiento sintomático con Sertralina y Risperidona, con desaparición de las alteraciones comportamentales. Bibliografía 1.Serra-Mestres J. Valoración neuropsiquiátrica en las demencias y otrostrastornos cognitivos. Barcelona Editorial Glosa; 2007 2. Ratnavalli E, Brayne C,Dawson K, Hodges JR. The prevalence of frontotemporal dementia. Neurology. 2002;58:1615-21 3. Mendez M.F,· Shapira J.S., Woods R.J. ,Licht E.A.Saul R.E. Psychotic Symptoms in Frontotemporal Dementia: Prevalence and Review 4.Haberland (Marzo 2010). «Frontotemporal dementia or frontotemporal lobar degeneration--overview of a group of proteinopathies» Ideggyógyászati szemle 63: pp. 87-93