RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Dra. Carla Cerrato

Definición Son los recién nacidos que se encuentran por debajo del percentil 10, sin embargo se deben de tomar en cuenta los niños que son genéticamente pequeños, pero no desnutridos Entonces un concepto aceptado es el que define al pequeño para la edad gestacional como el que pesa < o = 2500gr

Etiología Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología FACTORES MATERNOS: Madre pequeña con peso pregestacional menor de 50kg y talla menor de 150cm Nivel socioeconómico bajo Poca ganancia de peso Enfermedades vasculares Enfermedades renales

Continuación Hipoxia crónica: madres que viven a grandes alturas, cardiópatas, insuficiencias respiratorias. Tabaquismo, más de 10 cigarrillos diarios, es manifiesta a las 21 semanas. Drogas, alcohol, heroína Infecciones: TORCH,(toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes virus.) Malformaciones uterinas: Utero septado, bicorne, miomas.

Factores fetales Gemelos: 25 a 30% RCIU previo recurrencia del 25%, cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente Malformaciones: Potter, agenesia del páncreas, atresia duodenal, osteogénesis imperfecta. Anomalías cromosómica: trisomía 13, 18,21, Turner Cuando coexiste RCIU y RM, 20% corresponde a alteraciones cromosómicas Embarazo extrauterino Embarazo prolongado

Factores ovulares Anomalías placentarias: placenta previa, acreta o circunvalada, corioangioma. Transfusión feto – fetal en gestaciones múltiples. Anomalías del cordón: inserción velamentosa, arteria umbilical única Cuando no existen factores identificables y el CIUR es severo entonces es obligatorio pensar en: aneuploidia, infecciones congénita, insuficiencia utero-placentario

Fisiopatología Este se originaría por un déficit de sustancias vasodilatadoras (PG, Calicreína, Oxido Nítrico) durante la primera mitad del embarazo Esto llevaría a niveles disminuidos de actividad de renina plasmática y aldosterona, con la consiguiente menor retención de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen plasmático y menor volumen sanguíneo. El retorno venoso se reduciría en forma proporcional, llevando a un menor débito cardíaco, menor flujo útero - placentario, disminución en la transferencia de glucosa y amino ácidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto produciría un cierto grado de insuficiencia placentaria y disminución en los niveles de esteroides circulantes, lo que perpetuaría la alteración. Por otra parte, si el predominio de la menor vasodilatación es local, habría un aumento en la resistencia vascular uterina y alteración del flujo úteroplacentario. Si el déficit de vasodilatadores es generalizado, habría un aumento en la resistencia vascular sistémica y, eventualmente, desarrollo de preeclampsia.

Sustancias Vasodilatadoras FISIOPATOLOGIA Primera ½ Emb (-) Na y H2O Sustancias Vasodilatadoras Renina plasmatica y Aldosterona Vol. Plasmatico y sanguineo (-) debito cardiaco Esteroides circulantes Retorno Venoso (-) flujo utero placentario GW y A.A (CIUR)

Clasificación El RCIU tipo I incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico", "proporcionado" o"simétrico", y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en afección del peso y de la talla, por ejemplo: -Infecciones virales -Drogas -Cromosomopatías El RCIU tipo II lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal. Se deben frecuentemente a enfermedades vasculares de la madre y se asocian a mayor riesgo y muerte perinatal Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo", "desproporcionado" o "asimétrico".

Diagnóstico 1. Certificar la edad gestacional. Si la referencia es segura, la amenorrea constituye el mejor parámetro. El rango de certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. El examen ginecológico precoz (antes de las 12-14 semanas), es también un elemento clínico de fundamental importancia. Como elemento coadyuvante de la clínica cuando la amenorrea es desconocida o imprecisa, o cuando la paciente ingresa a control tardíamente, el US antes de las 20 semanas otorga máxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas de gestación la longitud céfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 días; posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fémur tienen un margen de error de 7 días. Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 días, y entre las 30 y 40 semanas, 21 días. 2. Pesquisar factores de riesgo. Evaluada una población de gestantes, pensamos que ella puede dividirse en subgrupos, cada uno de los cuales determinará un manejo específico: Con factores de riesgo ausentes y clínica concordante con edad gestacional: control habitual. Con factores de riesgo ausentes y clínica discordante o sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU". Con factores de riesgo presentes y clínica concordante con edad gestacional: ver "manejo de factores de riesgo (+)". Con factores de riesgo presentes y clínica sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU 3 Control prenatal adecuado

Manejo Tratamiento de la patología materna que está contribuyendo al RCIU (síndrome hipertensivo, diabetes mellitus, anemia y otras. Estricta vigilancia fetal. Cuidadosa decisión del momento más adecuado para la interrupción del embarazo. Pesquisa precoz de infecciones que alteran el crecimiento fetal; con el adecuado aporte de nutrientes, especialmente en la madre enflaquecida y, más aún, en la desnutrida; con la eliminación de hábitos inadecuados tales como la ingesta excesiva de alcohol, el tabaquismo, la drogadicción; y, con el apoyo legal a aquellas madres con problemas socioeconómicos y familiares, en particular madres adolescentes y primíparas tardías. En el caso de RN previos con anomalías congénitas, el manejo genético es de vital importancia. Debido a que el RCIU tipo I está asociado con un bajo potencial de crecimiento, hay pocas posibilidades de modificar esta condición mediante intervenciones

Continuación En el tipo II las medidas pueden se bastante efectivas si se aplican en la etapa de mayor crecimiento fetal: Evaluación de la unidad fetoplacentaria (UFP): - Monitorización de movimientos fetales - Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26 en adelante). - Ultrasonografía seriada (para evaluar fetometría, estimación de peso fetal, líquido amniótico y perfil biofísico). - Amnioscopía (cuando las condiciones cervicales lo permiten y la EG es > de 36 semanas, para detectar meconio). - Amniocentesis (cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupción y/o cuando la evaluación del líquido amniótico podría contribuir al diagnóstico). - Determinación de cariotipo fetal (de especial importancia en el RCIU de inicio precoz). - Velocimetría Doppler.

Pronóstico PRONOSTICO POSTNATAL: Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia Mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos Riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral Mayor mortalidad perinatal, riesgo que se ha confirmado a lo largo de las distintas décadas, probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante. En años recientes se ha establecido, además, que la desnutrición intrauterina constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida adulta, de hipertensión crónica, diabetes, ACV encefálico y muerte por enfermedad coronaria.

ANEXOS