Carmen Rodríguez Fernández Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFyC INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Carmen Rodríguez Fernández Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFyC

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria La mayoría son autolimitadas y benignas El agente causal más frecuente son los virus El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías: En niños es del 44% En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor número de dosis diarias

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS CATARRO F. AGUDA OTITIS SINUSITIS ANTIBIOTICO 15,8 % 80,1% 91% 92,4% PENICILINAS 58% 70% 35,9% 39,1 NO PENICILINAS 42% 30% 64,1% 60,9% Estudio Dira. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(8):410-6

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS INFECCION –complicación Odds ratio NNT P OM-Mastoiditis 0,56 4064 0,008 FA-abceso periamigdalino 0,84 4300 0,021 CVA-neumonía 0,68 4407 <0,001 INFECCION TORACICA -neumonia 0-4 años 0,22 101 INFECCION TORACICA Neumonia 5-15 años 0,18 96 INFECCION TORACICA -neumonia 16-64 años 0,27 119 INFECCION TORACICA -neumonia > 65 años 0,35 39 Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections UK. BMJ 2007

CATARRO COMÚN

CATARRO COMÚN

VIRICA CATARRO COMÚN : ETIOLOGIA Otros 35% Rhinovirus 30-35 % (primavera y otoño) Coronavirus 10%(fin otoño e invierno) VRS 10-15% Parainfluenzae Influenz, Adenov 10% Otros 35% Las rinitis agudas primitivas bacterianas son raras

CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES OTITIS (2%) SINUSITIS (0,5%) MASTOIDITIS NEUMONÍA Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus

(Cochrane 2004/Am Fam Phy 2007) TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Más eficaces que placebo DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión nasal tras dosis única , no evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas. DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/ Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado EQUINACEA No concluyente VITAMINA C Estudios no concluyentes para episodio agudo, podrían ser útil como preventivo ZINC No evidencia, % efectos secundarios importante MUCOLITICOS No evidencia (Cochrane 2004/Am Fam Phy 2007)

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de antibióticos Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE CASO CLÍNICO 1 VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

CASO CLÍNICO 1 SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

CASO CLÍNICO 1 EXPLORACIÓN Faringe roja .No adenopatías Otoscopia: hiperemia timpánica bilateral AP: no alteraciones significativas

CASO CLÍNICO 1 ¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE? Antitérmicos SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Antitérmicos Antiinflamatorios Descongestionantes nasofaríngeos Antitusígenos Antihistamínicos Antibióticos

CASO CLÍNICO 1 Se lo damos , terminamos antes ¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ? SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Se lo damos , terminamos antes No se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva 3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripción diferida )

FARINGITIS

FARINGITIS Es la infección respiratoria alta más frecuente atendida en consultas de Atención Primaria (34%) Es causa del 36% de las prescripciones de antibióticos 1% de la población consulta al año 238.000.000 de prescripciones al año en EEUU

ODINOFAGIA IMPORTANTE CASO CLÍNICO VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

Faringitis estreptocócica CASO CLÍNICO Faringitis estreptocócica CENTOR 4 CENTOR 3 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

Herpangina CASO CLÍNICO 2 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 2

CASO CLÍNICO Abceso periamigdalino izquierdo

Mononucleosis infecciosa CASO CLÍNICO Mononucleosis infecciosa CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 3

Candidiasis oral CASO CLÍNICO 1 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 1

FARINGITIS: ETIOLOGÍA VIRICA(40-50 %) Rhinovirus 20% Coronavirus 5% Adenovirus 5% Herpes simple 2-4% VEB,CMV 1% BACTERIANA(20-40%) E. Pyogenes Niños 5-30% Adultos 5-10% Estreptococo C 5-10% Coryneb.diphteriae <1% Neisseria gonorrhoeae <1% Arcanob. Haemolyticum 1% F, necrophorum Anaerobios <1% HONGOS <1% Otros procesos no infecciosos

Cefalea, dolor abdominal, naúseas, vómitos, exantema FARINGITIS: CLÍNICA Invierno-primavera Variable ESTACIONAL Brusco Gradual INICIO Fiebre elevada Odinofagia importante Fiebre leve Odinofagia leve SÍNTOMAS DURACIÓN: Curso breve entre 3-5 días. Amígdalas y ganglios linfáticos pueden tardar semanas en recuperarse. Dolorosas. Aumento de tamaño Múltiples y pequeñas o ausentes ADENOPATÍAS Inflamación importante Exudado (70%) Eritematosa Exudado (65%) FARINGE Cefalea, dolor abdominal, naúseas, vómitos, exantema Conjuntivitis, rinitis, tos, mialgias, diarrea OTROS SÍNTOMAS 5-15 años < 2 años EDAD BACTERIANA VÍRICA

FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto 1 2 3 4 CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%. Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías PCR capilar baja sensibilidad

FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD CULTIVO 100% TEST RÁPIDO 76,7% 99,2% CENTOR 2-3 TR.Tº >4 Tº 78,1% 95,8% CENTOR 3-4 Tº 43,8% CENTOR 2-3 CU.Tº >4 Tº 96,5% McIsaac et al.JAMA 2004

FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibióticos en faringitis EVIDENCIA Evitan la propagación de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas Alivio sintomático Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los tratados Reducción complicaciones supurativas Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200. Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48) Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15) no supurativas Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor , en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007

SENSIBILIDAD de estreptococo B hemolítico grupo A Antibiótico %S Penicilina G 100 Eritromicina 76,5 ( 80,6) Azitromicina 76,5 ( 81,1) Midecamicina 99,0 Clindamicina 99,2 Alós et al. JAC 2000; 45: 605-9; Pérez Trallero et al Antimicrob.Agents Chemother, 2010

Uso racional de antibióticos Está indicado iniciar ATB? ¿empírico? ¿luego de obtener resultados microbiológicos? Selección del ATB. ¿cuál es la etiología más probable? Espectro apropiado. Vigilancia epidemiológica. ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local? Elaboración de un listado de ATB con S > 80%

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE ELECCIÓN Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10d ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina 500-1 g /12 h 10d OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10d Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS REDUCCION DE DOSIS DIARIA Penicilina oral 4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000) Amoxicilina 750/d 10 d. Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Feer et al Pediatrics 1999) PAUTAS CORTAS Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d Tasa de erradicación faríngea igual, no datos sobre prevención de fiebre reumática (Pallarés et al FMC 2004)

FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Faringitis aguda Conceptos clave La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es mayor del 25% En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

SINUSITIS

SINUSITIS O RINOSINUSITIS 3,6% infecciones respiratorias 5ª causa de indicación de antibióticos 12% del total de prescripciones anuales de antibióticos 0,5 % complicación de un catarro común (vía ascendente desde fosas nasales)

SINUSITIS Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal Niños: etmoidal Vía contigua: Proceso dentario (10% sinusitis maxilares)

SINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES SISTÉMICOS - Fibrosis quística - Inmunodeficiencias - Sind. Cilio inmóvil - Sin. Down LOCALES - IRA - Alergia - Irritantes y descongestionantes nasales - Poliposis - Tabaquismo Natación Cocaína

SINUSITIS CRITERIOS MAYORES Dolor facial Congestión facial Obstrucción nasal Secreción nasal purulenta Hiposmia. Anosmia Fiebre (solo en agudas) CRITERIOS MENORES Cefalea Halitosis Dolor dental Tos Cansancio Otalgia Fiebre (no en aguda) Diagnóstico de sinusitis más probable si hay 2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores Task Force on Rhinosinusitis American Rhinologic Society ( Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Sep 117: S1-7)

SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS Secreción purulenta nasal Dolor dental maxilar IRA Obstrucción nasal S 35 75 89 60 E 78 77 79 22 VPP 62 83 53 VPN 73 87 15 61 18 70 - 71 93 66 63 58 64 54 Cultivo Rx Modificado de Am Fam Phisician 2004; 70:1688

SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS Síntomas de más de 7 días Rinorrea purulenta persistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS RADIOGRAFÍA. Buscar 3 signos: Opacidad sinusal Nivel hidroaéreo Engrosamiento de la mucosa Se diagnostican el 20-54% de las sinusitis S 69-82% E 64-77% (grado de recomendación CIII) TAC: (73-97% sinusitis) y RMN. Técnicas más sensibles, costosas, sólo en complicaciones y/o extensión de la infección Las técnicas diagnósticas por imagen no distinguen entre infección sinusal viral y bacteriana

SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción y aspiración del seno) Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico). Estudios inmunológicos (s. Crónica) PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

RINORREA Y OBSTRUCCIÓN CASO CLÍNICO VARON DE 35 AÑOS QUE CONSULTA PORQUE DESDE HACE UNA SEMANA TIENE RINORREA Y OBSTRUCCIÓN NASAL, PARECE QUE HA EMPEORADO

A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día CASO CLÍNICO A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día Resfriados frecuentes en invierno Intervenido de pólipo nasal hace 2 a. SÍNTOMAS : Hace una semana rinorrea estornudos, febrícula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica Otoscopia normal Secreción purulenta en cavum Dolor a la presión maxilar derecho

CASO CLÍNICO ¿CATARRO COMÚN O SINUSITIS...?

CASO CLÍNICO

EL PACIENTE VUELVE A LOS DOS MESES CON UN NUEVO EPISODIO CASO CLÍNICO 12 EL PACIENTE VUELVE A LOS DOS MESES CON UN NUEVO EPISODIO

CASO CLÍNICO IRA Alergia Irritantes y descongestionantes nasales Poliposis Tabaquismo Natación Dental Poliposis

SINUSITIS: ETIOLOGIA

SINUSITIS: TRATAMIENTO La duración de los síntomas en el grupo tratado con antibióticos fue significativamente menor si existía Rinorrea purulenta (4.4 2.5 days vs. 5.1 3.6 days, P < 0.001 Obstrucción nasal (4.1 2.6 days vs. 5.1 3.3 days,P < 0.001), cefalea (3.6 2.4 days vs. 4.0 2.8 days,P = 0.003), No fue estadísticamente significativo en Dolor sinusal (3.9 2.2 days vs. 4.1 2.7 days, P = 0.06) Fiebre (2.3 1.4 days vs. 2.3 1.5 days, P = 0.69). Br J Clin Pharmacol. 2010 Sep;70(3):418-28. Effectiveness of antibiotics for acute sinusitis in real-life medical practice. Blin P, Blazejewski S, Lignot S, Lassalle R, Bernard MA, Jayles D, Théophile H, Bénichou J, Demeaux J

SINUSITIS: TRATAMIENTO No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo) Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. Jim Young,An de Sutter et al.Lancet 2008; 371:908-14

SINUSITIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Descongestivos nasales (D) Lavados nasales con suero fisiológico Antihistamínicos : No eficaces en aguda Analgésicos (D) Vapores (D)

SINUSITIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

Uso racional de antibióticos Está indicado iniciar ATB? ¿empírico? ¿luego de obtener resultados microbiológicos? Selección del ATB. ¿cuál es la etiología más probable? Espectro apropiado. Vigilancia epidemiológica. ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local? Elaboración de un listado de ATB con S > 80%

SINUSITIS: TRATAMIENTO SINUSITIS LEVE Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d SINUSITIS DENTARIA Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10d Clindamicina 450-600 /d 10d SINUSITIS MODERADA Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

SINUSITIS: TRATAMIENTO Br J Clin Pharmacol. 2009 Feb;67(2):161-71. Epub 2008 Sep 19. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK.

La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis Conceptos clave La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

OTITIS

CASO CLÍNICO MUJER DE 40 AÑOS QUE CONSULTA POR PICOR EN AMBOS OIDOS

A.P. Diabética. Fibromialgia CASO CLÍNICO A.P. Diabética. Fibromialgia OTROS SÍNTOMAS : Ninguno, quizás un poco de dolor EXPLORACIÓN: Signo del trago positivo

CASO CLÍNICO OTITIS EXTERNA DIFUSA

AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO CASO CLÍNICO AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO CON GOTAS AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO

CASO CLÍNICO OTOMICOSIS

OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES Humedad en el ambiente (agua en CAE) Modificación del ph (ph alcalino por jabones, detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas) Dermatitis en CAE Ausencia de cerumen Inmunodepresión (otomicosis) Prótesis auditiva

OTITIS EXTERNA: ETIOLOGIA Y CLÍNICA OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA Etiología S. Aureus P.Aeruginosa E.coli,Enterobac Aspergillus Cándida Polimicrobianas Pseudomona Aeruginosa Factores predisponentes DB Inmunodep. Humedad Traumatismos Inmunodep. DB Otalgia Importante Importante PRURITO PRURITO Muy intensa Otorrea Si drenaje Acuosa o levemente purulenta Blanquecina o serosanguin Verdosa y fétida Signo trago + +/- CAE Estrechamiento (forúnculo) Hiperémico Hiperémico Micelios Tej granuloso Hipoacusia Por estenosis conducto Por estenosis conducto = Estado general Bueno Malo

OTITIS EXTERNA: TRATAMIENTO OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA Antisépticos (C) Si cuadro leve y Como prevención Aspiración y limpieza Acidificación Antibióticos tópicos + corticoides Aminogluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina clavulánico 500-875/8h 10d 500-750/12h 10d Itraconazol (100-200 mg/d) (casos refractarios) Antibióticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona) ¿EXUDADO ÓTICO?

OTITIS EXTERNA: MEDIDAS PREVENTIVAS No agua en CAE No tapones (clima húmedo en oído) Tratar dermatitis del CAE No traumatismos Antisépticos locales : ácido acético

OTITIS EXTERNA Conceptos clave El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus Si no responde sospechar infección micótica , se puede tomar muestra para confirmación Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas

MUJER DE 35 AÑOS QUE ACUDE POR OTALGIA INTENSA EN OÍDO CASO CLÍNICO 9 MUJER DE 35 AÑOS QUE ACUDE POR OTALGIA INTENSA EN OÍDO DERECHO Y SENSACIÓN DE TAPONAMIENTO

SÍNTOMAS : A.P. Otitis en la infancia CASO CLÍNICO 9 Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea No congestión nasal Febrícula No oye bien

CASO CLÍNICO 9 OTITIS MEDIA

OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ? Spectracef 200/12 h 7 d Synalotic 3g/12 h 7 días Enantyum 25 /8h si dolor No mojar los oídos

CASO CLÍNICO 10 LA PACIENTE MEJORA PERO SIGUE OYENDO MENOS

CASO CLÍNICO 10 OTITIS MEDIA SEROSA

Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana CASO CLÍNICO 10 TRATAMIENTO O.M. SEROSA Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana Synalar otico 3g/8h 5 días

OTITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Otoscopia neumática: ver movilidad de la membrana Timpanometría: confirma líquido en OM Timpanocentesis y cultivo: Si perforación la supuración en CAE es fiable en las primeras 24 h. Justificado si alto riesgo de complicación o resistencia a antibióticos o inmunodepresión No válido el cultivo del exudado nasofaríngeo Pruebas de imagen: TAC (hueso temporal) y RMN (lesiones intracraneales)

OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ? La historia natural de la infección es a la resolución (70-80 %) en 7-14 días El tratamiento reduce el dolor entre el 2º y 7º día (NNT 17), y reduce la OM contralateral sin diferencias en recaídas o timpanometría al mes El tratamiento de forma rutinaria no ha demostrado prevenir complicaciones supurativas tardías o recidivas ( Van Buchen et al. 4860 p. 2 mastoiditis) Con placebo el 60% de los niños están libres de dolor a las 24 h Clinical Evidence 2001 /Cochrane 2002

OTITIS MEDIA: ETIOLOGIA Streptococcus pneumoniae 34% H. Influenzae 27% S. Pyogenes 3-8% Moraxella catarralis (3º en p. Anglosajones) 0,7% Virus 3% S. Aureus 1-3% Gram - y Anaerobios Baja

OTITIS: TRATAMIENTO Neumococo Aislamientos (%) S I R Penicillina G 77,1 22 0,9 Amoxicilina (altas dosis) 92,2 3,4 4,4 Amoxicilina-Clavul 94,8 4 1,2 Cefuroxima Axetilo 94,5 4,3 1,3 Cefaclor 79,1 2 19 Eritromicina 78,9 21,1 Azitromicina 77,6 1,6 20,8 Ciprofloxacino NA 2,2 Levofloxacino 97,6 1,9 0,5 Pérez-Trallero E. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2010, p. 2953–2959

OTITIS: TRATAMIENTO H influenzae Aislamientos (%) S I R Ampicilina 83,9 2,9 13,3 Amoxicilina-Clavul 99,7 0,3 Cefotaxima 99,9 0,1 Cefuroxima Axetilo 99,3 0,6 Cefaclor 97,8 2,2 Claritromicina 0,7 Azitromicina 100 Ciprofloxacino 99,8 0,2 Levofloxacino Pérez-Trallero E. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2010, p. 2953–2959

Uso racional de antibióticos Está indicado iniciar ATB? ¿empírico? ¿luego de obtener resultados microbiológicos? Selección del ATB. ¿cuál es la etiología más probable? Espectro apropiado. Vigilancia epidemiológica. ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local? Elaboración de un listado de ATB con S > 80%

OTITIS: TRATAMIENTO

OTITIS: TRATAMIENTO Factores de riesgo para neumococo Edad > 65 años Alcoholismo Tratamiento reciente con betalactámicos (3 meses) Inmunodeprimidos Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC) Tratamiento esteroideo 3 meses antes Exposición a niños < 5a procedentes de guarderías Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente

OTITIS Conceptos clave En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente) En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

OTITIS: FRACASO DEL TRATAMIENTO Etiología vírica o coinfección virus y bacterias (30-60%) Fallo elección antibiótico o presencia de bacterias resistentes (19%) Bacteria sensible a antibiótico pero no alcanza acción bactericida en oído Inflamación persistente en OM con erradicación bacteriana Disminución de las defensas del huesped Incumplimiento terapeútico

OTITIS MEDIA SEROSA En adultos descartar neoformación de cavum El 80% se resuelven espontáneamente Si no mejora plantear tratamiento a las 8-12 semanas (antibiótico, esteroides, cirugía)

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS 1.Procesos banales , fácil diagnóstico 2. Ocupan mucho tiempo en nuestra consulta, bajas, etc 3. ¿dudas diagnósticas ? ¿¿Cuándo empiezo el antibiótico? 4. ¡ Cuidado con las resistencias !