Queratitis Dra. Mª Lledó Tàrrega Porcar R2 MFyC CS Rafalafena Tutor MFyC: Dr. Manuel Batalla Sales Oftalmóloga H General de CS: Dra.Elena Sorlí

INTRODUCCIÓN - Definición: La queratitis es una inflamación que afecta a la córnea. La córnea es la cubierta delgada y transparente de la parte anterior del ojo que cubre el iris y la pupila. Suele ser causada por una infección, aunque se da por múltiples causas. Suele afectar a un ojo aunque puede afectar a ambos. Es un problema grave que puede tener como resultado la pérdida de la visión.

1. Clasificación etiológica: Queratitis seca: provocada por trastornos del tejido conjuntivo y quemaduras químicas. Queratitis actínica: relacionada con la exposición solar (la de los soldadores). Queratitis infecciosa: - Bacteriana ulcerativa: Pseudomonas aeruginosa, en portadores de lentes de contacto. También Staphylococcus aureus, epidermidis y Streptococcus. - Bacteriana no ulcerativa: T. pallidum, B. burgdorferi, M. tuberculosis y leprae y S. viridans. - Viral: adenovirus, herpes simple, herpes zoster y Epstein-Barr. - Micótica: Fusarium, Candida y Aspergillus. FR: traumatismos vegetales e. sistémica y cirugía local previa. - Parasitaria: Acanthamoeba, 85% en portadores de lentes de contacto. Queratitis por cuerpo extraño, pestañas o lentes de contacto, Taraumatismos oculares o Cirugia ocular Queratitis en enfermedades sistémicas: AR, lupus, hiperparatiroidismo, sarcoidosis, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipofosfatasia, ictiosis, e. Fabry, etc.

2. Patogenia: 1ª fase: CONTACTO CORNEAL CON LA NOXA: Infiltración del estroma corneal por el agente etiológico (a partir de los vasos del limbo, film lagrimal o del humor acuoso), con la consiguiente salida masiva de polimorfonucleares que se colocan alrededor del foco de infiltración. 2ª fase: DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO CORNEAL: Ésta se puede producir tanto por parte del agente etiológico como por parte de las propias células inflamatorias, en el intento de destruir al agente causal. Por eso, se ha de tratar el proceso etiológico, asociando antiinflamatorios. 3ª fase: REGENERACIÓN: Creación de nuevo colágeno en el estroma corneal, reepitelización. Cualquier deterioro de la membrana de Bowman no se regenerará. Puede que los queratocitos no formen estroma organizado y queden opacidades corneales que tengan repercusiones en la visión (leucoma, nubécula).

3. Factores de riesgo: Uso de LENTES DE CONTACTO “Ojo seco” Alergias graves Antecedentes de trastornos inflamatorios/autoinmunes Inmunodepresión (VIH, Diabetes Mellitus) Traumatismos oculares Falta de vitamina A Cirugía del ojo en el pasado Prolongado uso de corticoides oculares Otros problemas oculares: pestañas invertidas, blefaritis o conjuntivitis

4. Clínica: Visión borrosa o “córnea nublada” Espasmo ciliar, con dolor ocular Disminución de la sensibilidad corneal Fotofobia intensa Hiperemia conjuntival, inyección ciliar Lagrimeo o secreción ocular Parpadeo incontrolable, calambres o tics palpebrales Prurito y sensación de quemazón ocular Sensación de cuerpo extraño o “arenilla”

4.1 Clínica: - Daño extenso o crónico: Queratitis avanzada/ulcerativa: Ante una queratitis muy extensa, se pueden producir opacidades corneales que dificulten la visión, por cicatrices corneales de repetición: LEUCOMA CORNEAL. Esta lesión produce disminución de la agudeza visual, aunque ayuda a la conservación del ojo. El único tratamiento definitivo es el Trasplante corneal.

5 Complicaciones: Inflamación corneal crónica. Infecciones virales crónicas o recurrentes de la córnea. Ulceras corneales. Edema y cicatrización corneal. Reducción temporal de agudeza visual Leucoma corneal. Ceguera.

6. Diagnóstico: Anamnesis, antecedentes oftalmológicos: uso de lentes de contacto y frecuencia, infecciones, enfermedades sistémicas, cirugía ocular, fármacos, etc. Síntomas: – .¿Cuánto tiempo lleva de evolución? – .¿Hay picor, dolor o simple disconfort? – .¿Asocia exudado, lagrimeo? – .¿Hay fotofobia? – .¿Asocia síntomas generales? B. Visión: – .¿Cómo es el nivel de agudeza visual previo? – .¿Hay uno o dos ojos afectados? – .¿Asocia luces, manchas o sombras en el campo visual? – .¿Hay afectación uni/bilateral? C. Tratamiento previo: – .¿Ha sido atendido antes de nuestra evaluación? – .¿Ha iniciado terapia con algún colirio?

6.1 Diagnóstico: Exploración ocular en Atención Primaria: Exploración externa + tinción fluoresceina, segmento anterior, motilidad ocular, pupilas, campo visual, presión intraocular (aproximación), oftalmoscopia. Analítica: en caso de sospechar alguna enfermedad infecciosa/sistémica. Examen de la agudeza visual. Cultivo/Frotis Exploración completa Oftalmologia: Por supuesto todo lo anterior + Examen ocular con lámpara de hendidura + Tincion con fluoresceina para buscar lesiones corneales, descartar presencia de cuerpos extraños o ulceraciones corneales, visualizar la cámara anterior del ojo. Paquimetría corneal: se mide el grosor de la córnea, para comprobar que no ha habido pérdida de sustancia de la misma. Medición PIO.

7. Diagnóstico diferencial: OJO ROJO: Diagnóstico diferencial desde Atención Primaria Patología Dolor Inyección ciliar Exudado Pupila Tono ocular Agudeza visual Hipofagma No Normal Conjuntivitis Si ++ Queratitis Si + Si Baja / variable Uveitis anterior Miosis Variable Glaucoma agudo Si +++ Midriasis Muy alto Baja

8. OJO ROJO en Atención Primaria:

9. Imágenes: Queratitis irritativa Queratoconjuntivitis seca Queratitis ulcerativa Queratitis bacteriana

Queratitis punteada Queratitis punteada Queratitis lamelar difusa post-Lasik Queratitis ojo seco

Queratitis disciforme Queratitis por adenovirus Queratitis disciforme herpética Queratitis herpética

Queratitis herpética

Queratitis por pseudomona Queratitis por acanthamoeba Queratitis por candida

10. Tratamiento: Queratitis infecciosa: Lo más importante es tratar la causa, si la hay. Queratitis infecciosa: Hasta la identificación del microorganismo causante: Antibióticos de amplio espectro: Tobramicina c/6 horas, o Ciprofloxacino/Ofloxacino c/6 horas. +/- ciclopléjicos de corta duración (Tropicamida) c/6-8 h. Queratitis bacteriana: Tobramicina c/6 h, Cipro/Ofloxacino c/6h, o Moxifloxacino c/6h +/- ciclopléjicos c/6-8h. Queratitis micótica: Aspergillus o Fusarium: Natamicina tópica al 5%, Miconazol o Anfotericina B tópica, oral o iv. Candida: combinación de Natamicina, Miconazol y Nistatina.

10.1 Tratamiento: - Queratitis herpética: Aciclovir pomada 5 aplic/día, 2-3 semanas + antibiótico tópico +/- ciclopléjico. SIEMPRE derivar a Oftalmología. Queratitis por adenovirus: ciclopléjico c/8h + antibiótico tópico de amplio espectro c/6 h. Queratitis por herpes zóster: Aciclovir tópico 5 aplic/día + antibiótico tópico (Cipro 5v/día) + antivírico oral dentro de las primeras 72 h (aciclovir 800 mg 5v/día 7-10 días) + ciclopléjico + analgésico sistémico + corticoides (los pauta el oftalmólogo). SIEMPRE derivar a Oftalmología. Queratitis por Acanthamoeba: antibiótico tópico (cipro 5v/día) + ciclopléjico + AINES.

10.2 Tratamiento: Queratitis seca: Aplicación de hidratación ocular, a demanda: - Lágrimas artificiales líquidas, aplicación diurna: Oculotect®, Viscofresh® 5%, Accuolens®, Artific®. Lágrimas artificiales densas/geles, aplicación nocturna o queratitis secas severas: Siccafluid®, Lipolac®, Viscofresh® 1%, Recugel®… Si no mejora, derivar a Oftalmología, se valorará terapia con corticoides/ciclosporina.

10.3 Tratamiento: Queratitis actínica: - Pomada epitelizante c/6-8h. - Oclusión ocular 24 h. Revisión en 24 h, si presenta mal aspecto/ausencia de mejoría, valoración por Oftalmología.

11. Prevención: - Uso de gafas de protección en trabajos de riesgo (soldadura, manejo de sustancias químicas, carpintería, etc). Uso correcto de las lentes de contacto. Evitar usarlas más de 8 horas al día y limpiarlas correctamente. En el caso de tener ojo seco/cirugía ocular, hidratación abundante. Protección solar. Evitar el uso prolongado de corticoides oculares. Corrección de factores de predisposición oculares (pestañas invertidas, conjuntivitis, etc).

12. Criterios de derivación al Oftalmólogo de OJO ROJO: • Si existe antecedente de enfermedad ocular previa o en tratamiento actual. • Si hubo trauma ocular o uso prolongado de lentes de contacto. • Si al examen se constata uno o más de los siguientes hallazgos: - Disminución de la agudeza visual. - Dolor periocular. - Ojo rojo periquerático. - Alteración del reflejo pupilar. • Si la conclusión diagnóstica del médico general es alguna de las siguientes: - Glaucoma. -Queratitis según los criterios de derivación (diapo 13) - Uveítis. - Escleritis. - Celulitis orbitaria. • Si hay ausencia de respuesta al tratamiento para las otras causas de ojo rojo.

13. Criterios de derivación de las Queratitis: Cualquier Queratitis que, tras instauración de tratamiento, no presenta mejoría en una semana. Queratitis de etiología no clara, para realización de frotis/cultivo y visualizar lesiones con lámpara de hendidura. Sospecha de Queratitis herpética de entrada, previa instauración de tratamiento con Aciclovir pomada 5v/día + Tobramicina/Cipro 5v/día.

Bibliografía: Mengíbar Garrido, J.M., Lección 13 Enfermedades de la córnea “Queratitis”, Unitat d’Oftalmologia, Universitat de Barcelona Martín Nalda S., Larrosa Escartín N., Queratitis infecciosas, Protocolo diagnóstico-terapéutico Nicola F., “Queratitis infecciosa no viral: factores predisponentes, agentes etiológicos y diagnóstico de laboratorio”, Revista Argentina de Microbiología. Pueden encontrarlo en el siguiente enlace: http://www.scielo.org.ar/pdf/ram/v37n4/v37n4a12.pdf Manual Merk, Capítulo 222, Trastornos oculares “Trastornos de la córnea”, 2005. Liñán López M.,López López C., Escribá Baeza M., Gallego Montalbán JA., Ortega Torres N., Candel Fábregas J., ARTÍCULO DE REVISIÓN Ojo rojo. Diagnóstico diferencial desde Atención Primaria. Pueden encontrarlo en el siguiente enlace: www.samfyc.es/Revista/PDF/v4n3/08.pdf - Galvis Ramírez V., Tello Hernández A., Díaz Rodríguez C., “Diagnóstico del ojo rojo para el médico de atención primaria”. Pueden encontrarlo en el siguiente enlace: http://132.248.9.1:8991/hevila/Medunab/2008/vol11/no3/7.pdf