Antonio Tramontano R4 MFyC M.Dolores Aicart (tutora) 26 Junio 2012 Cs Rafalafena

En pocos años los mayores de 65 años constituirán la cuarta parte de la población El segmento etario que más crece es el de los 80 años representando hoy en día el 1,3% de la población mundial (en 2050 se prevé un 4,4 %) La tercera parte de los mayores tienen >3 enfermedades crónicas

Problemas debido a: Pluripatología Polimedicación Mayor sensibilidad a reacciones adversas Los ancianos incluidos en estudios son personas relativamente jovenes y en buena salud Se debería diseñar estudios controlados en pacientes geriatricos Farmacovigilancia sobre eficacia y toxicidad de los nuevos medicamentos Muchas veces se administran fármacos como prevención sin evidencias claras y se dejan de prescribir otros que si que acumulan evidencias a favor.

CARACTERISTICAS FUNCIONES FISIOLOGICAS BAJA ADAPTACION DE REGIMEN TERAPEUTICO INTELECTUAL Y SENSORIAL POLIPATOLOGIA ALTERACION FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMICA POLIFARMACIA NRO. FARMACOS DEL EFECTO TERAPEUTICO DEL POTENCIAL DE INTERACCIONES FARMACOLOGICAS POTENCIAL Y REAL DE LA INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS

Valoración socio-económica Valoración farmacológica Valoración estilo de vida Valoración clínica Valoración de Neuropatías Valoración oftalmológica Valoración nefrológica Valoración de pie diabético

Patologias con riesgo vital y/o funcional Calidad de vida Relación riesgo/beneficio Relación coste/beneficio

Problemas terapéuticos detectados Objetivos terapéuticos a alcanzar Métodos terapéuticos disponibles Estrategia terapéutica adecuada Los controles necesarios Evaluación de un plan terapéutico

Calcular el riesgo de morbimortalidad en >80 años es complicado Las tablas de uso habitual (Framingham,Score) no contemplan población de esta edad Estiman el riesgo relativo pero no el absoluto que es mayor en los mayores de 80 años Los FRCV no tienen el mismo valor predictivo en todas las edades

Alta prevalencia en sujetos por encima de los 65 años Prevalencia de 14% en hombres y 16 % en mujeres >65años Control glucémico individualizado Importancia de la calidad de vida de nuestros pacientes Eliminación de sintomatología debida a la DM Evitar episodios de hipoglucemias Evitar complicaciones agudas debidas a la DM

Alcanzar cifras optimales/aceptables para nuestros pacientes Disminuir al mínimo los riesgos de episodios de hipoglucemia ParametrosOptimalesAceptables Glucemia en ayuna mg/dl<180mg/dl Glucemia postprandial mg/dl<200mg/dl HbA1c(%)<7.5<8 The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study BMJ Jan 8;340:b4909.

Dieta Aporte calórico con 5-6 comidas diarias Ejercicio fisico Constante, gradual, aeróbico, controlado Educación sanitaria Autogestión de dieta y controles glucémicos en caso de terapia insulínica Soporte enfermería

Metformina continua siendo el fármaco de elección en monoterapia Los otros grupos farmacológicos tambien estan indicados, pero deben tenerse en cuenta situaciones clínicas frecuentes a estas edades, como son la hipoglucemia y la insuficiencia renal La insulinización es un tratamiento recomendable cuando fallan los ADO. Como norma general, se recomienda usar una pauta simple y adaptada a las características del anciano y su entorno. American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD)

El control glucémico intensivo efectuado sobre los pacientes con DM tipo 2 incluidos en el estudio no consiguió reducciones significativas en la tasa de eventos cardiovasculares mayores, muerte o complicaciones microvasculares. Ni en el ACCORD, ni en el ADVANCE, ni ahora en el VADT, se pudo demostrar una reducción de los eventos macrovasculares. N Engl J Med 2009; 360:

Confirmar la HTA con AMPA Valoración geriatrica integral Valoración de FRCV y daño orgánico Cifras objetivos:PAS= mmhg y PAD >60 mmhg Descartar hipotensión ortostática Mantener o mejorar la calidad de vida Importancia de tratamiento no farmacológico

Cribado cada 2 años sin límite de edad según el PAPPS Hasta ahora habían pocas evidencias de tratar a los pacientes de edad muy avanzada, aunque en la práctica se cribaban y trataban

Este fue el primer estudio que mostró una disminución de la mortalidad de pacientes hipertensos tratados mayores de 80 años. Se logró disminuir los diferentes índices de morbimortalidad con el tratamiento farmacológico. Los ensayos demostraron que el principal beneficio se alcanzaba con la protección del árbol cerebrovascular, y una disminución significativa de todos los tipos de ictus. Kostis JB. Treating hypertension in the very old. N Eng J. Med 2008;358:

Compara a un grupo de pacientes con tratamiento estricto(objetivo de PAS <140mmhg) con otro de tratamiento moderado(objetivo de PAS mmHg) Seguimiento durante 2 años Primer grupo alcanzó una PA de 135/74 mmHg y el segundo cifras de 145/78 mmHg Al cabo de 2 años no hubo diferencias en el objetivo primario que incluía incidencia de enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiaca y vascular periférica e insuficiencia renal JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31:

Compara a un grupo de pacientes con tratamiento estricto(objetivo de PAS <140mmhg) con otro de tratamiento moderado(objetivo de PAS mmHg) Seguimiento durante 3 años Los resultados mostraron que el endpoint compuesto de eventos CV fatales y no fatales,y en las reacciones adversas, no había diferencias entre los dos grupos El objetivo de PAS entre 142 y 136 mmHg en pacientes mayores y muy mayores es posible y beneficioso desde el punto de vista del riesgo CV Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension 2010;56:

Fundamental la valoración geriátrica integral Detección de FRCV y valorar el daño orgánico y su intensidad Valoración individual de cada caso Importancia del tratamiento no farmacologico El tratamiento farmacologico puede iniciarese con fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina,bloqueantes de los canales del calcio y diuretico a dosis bajas Limitaciones a la hora de calcular el RCV

El PAPPS aconseja determinar el colesterol cada 56 años hasta los 75 años y a partir de esta edad al menos una vez si no se disponía de cifras previas La cifra de colesterol total no es predictivo de enfermedad cardiovascular en mayores (sólo lo es el HDL) Solo hay un ECA en >65 años (PROSPER)

No se demostraron beneficios en prevención primaria Se halló una reducción significativa de la cardiopatía isquémica en prevención secundaria en varones A Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER): Screening Experience and Baseline Characteristics

Los efectos secundarios de las estatinas son más frecuentes a dosis altas y especialmente en ancianos de edad avanzada Se aconseja interrupción a los 80 años según la esperanza y la calidad de vida Vasudevan AR,Hamiramo YS,Jones PH,Safety os statins:effects on muscle and the liver.Cleve Clin J Med. 2005;72:990-3,

d ¿Tiene sentido cribar más allá de los 65 años si el tratamiento de prevención primaria no es eficaz en mayores? ¿Qué hacer si existe un RCV alto a partir de los 65 años? Individualizar el tratamiento:(sentido común) en función de: – Calidad y expectativas de vida – Comorbilidad

Importancia del sentido común a la hora de planificar una estrategia terapéutica para nuestro pacientes ancianos Individualizar objetivos terapéuticos Objetivo primario de mantener o mejorar su calidad de vida No se trata de prescribir o tratar menos sino de prescribir y tratar lo que toca….

Gracias