NEUMONIA Natividad Vázquez Gómez Tutor: Mª Dolores Aicart Bort R3 MF y C CS RAFALAFENA

Neumonia Infección aguda del parénquima pulmonar + edad= + inicidencia CLASIFICACIÓN: NAC NAH NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDO NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN NACS En el año 2005 se clasificaba en 3 grupos: NAC, NAH, Neumonía paciente inmunodeprimido NAC: de origen extrahospiytalario que Excluye por tanto: ptes dados de alta en los 14 días previos así como los pacientes que han tenido relación en los meses previos con los sistemas de salud. NACS: Neumonía relacionada con la asistencia sanitaria o neumonía asociada a los cuidados de salud. Es la neumonía que se presenta en pacientes A) hospitalizados durante 2 o más días en los 90 días previos. B) los residentes en centros asistidos. C) en tratamiento ambulatorio endovenoso, con QT, hemodiálisis o curas de lesiones cutáneas en los últimos 30 días. D) con vivientes con portadores crónicos de patógenos resistentes. En las guías se propone diagnosticar y tratar las NACS como las NAH( Utilizando combinación de ATB de amplio espectro con cobertura a gérmenes multiresistentes. Los expertos quieren revaluar el término NACS y valorar el riesgo beneficio individual

Datos epidemiologicos Incidencia: entre 1,6 y 13,4 casos por 1000 habitantes/año dependiendo del área geográfica con cifras mas elevadas en varones y aumento en edades extremas. España: 1,6-10 casos por 1000 habitantes/año con aumento en > 75 años Base de datos para Investigación Farmacoepidemiológica en AP: 2,69 casos/1000 habitantes/año entre 20 y 79 años Con 32% de hospitalizados Sexo, EDAD, estacionalidad, EPOC, Diabetes, abuso de tabaco y alcohol, enfermedad CV y renal y desnutrición actuan como favorecedores Mortalidad elevada a medio y largo plazo

Etiología microbiana La prevalenia de microorganismos varia según: edad, comorbilidad, gravedad de la NAC o necesidad de ingreso pero en 50% la etiología es desconocida. S neumoniae: + frecuente en cualquier nivel de gravedad Bacterias atípicas: + frecuentes en NAC menos grave Enterobacterias y Pseudomona: + frecuentes en NAC graves Legionella: 6-8% Infecciones polimicrobianas: frecuencia muy variable Asociaciones: EPOC y Haemophilus y gramnegativos Influenza y Staphylococus Mycoplasma en jovenes

Diagnostico Sintomas Tos con expectoración purulenta Dolor torácico Disnea fiebre o hipotermia Signos clínicos Auscultación pulmonar anormal RX AP: presencia de infiltrados

Diagnóstico Utilidad controvertida de manifestaciones clínicas, exploración física y pruebas de laboratorio. Solo en pacientes ambulatorios la presencia de tos, fiebre, taquicardia y la auscultación de crepitantes aumenta la probabilidad de diagnóstico radiológico en 50%. S psneumoniae: fiebre alta, mayor edad, esputo hemoptoico, dolor torácico, menos días previos de clínica. S aureus: antecedentes de Influenza. Mycoplasma: jovenes, cuadros leves, cifras mas bajas de leucos. L. pneumophila: sexo masculino, alcoholismo, síntomas gastrointestinales y neurológicos. Garmnegativos: cuadros graves, ingreso hospitalario, uso reciente de ab o corticoides, comorbilidad. La PCR y la procalcitonina podrian tener relación con la etiologia pero no hay evidencias suficientes

Diagnóstico Rx de tórax: útil para diagnóstico, localización, extensión, complicaciones y evolución. No sirve para diagnóstico etiológico PCR y Procalcitonina: solo como complemento de escalas pronósticas. Pulsioximetria: útil en la evaluación de gravedad Tomografia Microbiología Hemocultivo Inmunologia: detección de Ag y anticuerpos La PCR y la procalcitonina podrian tener relación con la etiologia pero no hay evidencias suficientes El resto poca o ninguna utilidad en AP

Variable Implicaciones Signos, síntomas y pruebas de laboratorio Determinar la oxigenación arterial Radiografía de tórax Tinción de Gram y cultivo de esputo Hemocultivos Diagnóstico microbiológico intensivo Reacción en cadena de la polimerasa Diagnóstico inmunológico Se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las ocasiones Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas circunstancias Se puede limitar a pacientes graves Se puede aplicar en pacientes con mala respuesta al tratamiento Otras opciones pueden ser de igual manera razonables

GRAVEDAD DE LA NEUMONIA ESCALAS

Una vez establecido el diagnóstico de NAC, ademas de administrar un tratamiento antibiótico empírico de forma precoz, debe realizarse una valoración pronóstica del paciente, orientada a decidir si su manejo va a ser ambulatorio o ingresado. La escala de Fine, desarrollada en 1997 permite mediante la combinación de la puntuación de 20 variables (obtenidas de la historia clínica, la exploración física, valores analíticos y radiología)

Escala FINE (PSI index) Estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de fallecer a consecuencia del episodio de NAC. Al identificar pacientes con una probabilidad de muerte menor al 3% (clases I a III), esta escala es una herramienta útil para la decisión de tratamiento ambulatorio. Limitaciones Confiere mucho peso a la edad para los mayores de 65 años y puede inflavalorar la gravedad en sujetos jóvenes (por ej. Si presentan insuficiencia respiratoria grave) Ademas, de las 20 variables, algunas de ellas son obtenidas de analisis disponibles solo en hospitales. No tiene en cuenta circunstancias personales o sociales de los pacientes que pueden ser importantes a la hora de decidir el ingreso en el hospital sobre todo en pacientes en clase I a III

Clasificación pronóstica CURB 65 (Lim WS, et al. Thorax 2003; 58: 377-82) Usan sólo 4 variables y la edad para estratificar a los pacientes según su probabilidad de muerte. Se ha validado también una simplificación de esta escala en la que se excluye el valor de la urea para su aplicación en el ámbito de la Atención Primaria (CRB 65)

Tratamiento 2010

Tratamiento ATB empírico de la NAC En el tratamiento ambulatorio el espectro de tratamiento debe abarcar las etiologías principales (S.Pneumoniae, L.pneumoniae, clamydophila pneumoniae. En españa las resistencias a macrólidos del s. pneumoniae son 25%. Es aconsejable administrar dosis elevadas de penicilinas o beta-lactámicos que permitan alcanzar valores séricos de ATB que actúen eficazmente en casos de resistencia a nivel intermedio. Una de las controversias aún existentes es sí se puede administrar un beta-lactamico en monoterapia comoamoxicilina sin asociarlo a un macrólido. En AP se aconseja la admoinistración de amoxicilina en dosis elevadas en monoterapia y solo asociar macrólido cuando puedan existir factores de riesgo para L.pneumophila. Los estudios clínicos demuestran que la administración de un betaláctamico más un macrólido o una quinolona o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica. Esta ultioma opción es la que prefieren los expertos

Dosis y vías de administración

Falta de respuesta No estabilidad clínica a los 3-4 días de tto ATB Persistencia de síntomas y signos de infección Factores predisponentes: gravedad inicial características del huésped Microorganismo casual Marcadores de no respuesta: PCR Procalcitonina Biomarcadores como PCR y PROCALCITONINA al inicio y al 4º día del tto atb demuestran su utilidad para predecir NAC no respondedora. Valores elevados de PCR (+210) F.Riesgo Microorganismo casual: las causas infecciosas son más frecuentes en la NAC que no responde en la primeras 72h y puede ser por tratamiento inadecuado, resistencias o microorganismos inusuales. Los microorganismos más frecuentes son : Spneumoniae, legionella, s.aureus, pseudomona. En ancianos institucionalizados son más frec s.aureus, bacilos enterico gram neg, p. aeuriginosa

Falta de respuesta Reevaluar al paciente + valores de biomarcadores + estudios de imagen para diagnóstico TRATAMIENTO: Ampliar espectro microbiológico (terapias combinadas) Ajustar según resultado de estudios microbiológicos Y descartar otros dcos

vacunaciones VACUNA ANTINEUMOCÓCICA +65 años -65 años si: Enf. Cardiacas crónicas Enf. Respiratorias crónicas Hepatopatías crónicas, DM, Alcoholismo crónico, portadores fistula CFLR, Esplectomizados, anemia falc,inminudeprimidos VACUNA ANTIGRIPAL Toda la población salvo contraindicaciones Antigripal: más beneficio para ptes con enf.crónicas, inmunocomprometidos, ancianos institucianizados, embarazadas, obesidad morbida 2tipos de vacunas de eficacia similar: Inactiva: son virus no viables es im. Atenuada: virus atenuados capaces de replicarse y diseminarse, via intranasal contraindicada en embarazadas e inmunodeprimidos. Adultos sanos menores de 50a

Neumonia en ancianos Mayor frecuencia pero disminuye como causa de muerte. Gérmenes similares con aumento de gramnegativos. Escalas de gravedad + estado funcional Las guias recomiendan tratamiento para cubrir gérmenes multiresistentes pero la evidencia recomienda realizar una valoración individual en función de: estado funcional, riesgo de aspiración y uso previo de antibióticos. Atención a la Neumonia por aspiración debida a disfagia (hasta el 13% de los ancianos) Se utilizan las mismas escalas para valorar la gravedad en especial las que no precisan analiticas pero solo por la edad tienden a sobreestimar el riesgo. Debemos valorar otros factores: estado funcional, apoyo familiar, adherencia terapeutica, correcta ingesta por via oral

Neumonia en ancianos Tratamiento ambulatorio empírico con fluorquinolonas o betalactamicos + macrólidos Duración: mínimo de 5 dias según las guías americanas y entre 7 y 10 días según la guía británica Tratamiento adyuvante: Corticoides Movilización precoz Detección de complicaciones especialmente cardiacas Prevención de aspiraciones Correcta higiene oral Valorar tratamiento en ancianos con demencia Corticoides parece que ayudan en la resolucion de los síntomas en especial si hay insuficiencia respiratoria. SE deben utilizar valorando riesgo-beneficio iniciandolo en las primeras 12 horas y con control de glucemia. Las medidas de prevencion de aspiraciones: elevacion de la cabecera, consistencia de la dieta y medidas antireflujo Higiene oral: cepillado de dientes , encias y lengua 2 min 2 veces al dia y enjuagues con clohexidina al 0,12% En pacientes terminales hay que valorar la posibilidad de no usar antibioticos e iniciar tratamiento paliativo. Son predictores de muerte a corto plazo (una semana): taquipnea intensa, escasa ingesta de líquidos en la semana previa y dependencia para la nutricion

Muchas gracias por vuestra atención!!

BIBLIOGRAFIA Torres A et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc).2013; 140(S): 223 e1-223e19 Blanquer J et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):26-30 Torres O et al.Actualización de la neumonía en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(2):72–78 Neumonia adquirida en la comunidad NAC. www. Fisterra.es/Guiasclínicas. Fecha de la última revisión: 08/03/2012