SCREENING DE CÁNCER DE PROSTATA Elena Herrero Selma MIR-3 Manuel Batalla Sales (tutor) C.S. Rafalafena

PREVALENCIA 4º tumor en cuanto a su incidencia  y en el 3º en cuanto a mortalidad. Tumor de crecimiento muy lento El cáncer de próstata puede ser asintomático. Aproximadamente el 25% de los pacientes presenta metástasis en el momento del diagnóstico. Los síntomas son similares a los de otras enfermedades prostáticas, como la hiperplasia benigna de próstata o la prostatitis. de modo que menos del 1% se diagnostican en <50 años, mientras que el 75% se diagnostican en >65 años. El riesgo relativo de CP es de 2-3 veces mayor cuando existe un familiar en primer grado con dicho diagnóstico, y de 5 cuando existen dos.

Factores de riesgo Edad [C] Historia familiar presente en el 25% de los casos. [C] Herencia (10% de los CP)  Gen BRCA1 + tienen mayor riesgo, más precoz y agresivo.[C] Raza negra  Riesgo 1.3 a 1.6 veces más alto. [C] Tumor andrógeno dependiente. Factores ocupacionales (Exposición al cadmio y a radiaciones).[B] En estudio de otros factores ambientales (vitamina E, licopeno, y selenio; fertilizantes, tabaco, sobrepeso, bajo consumo de frutas, y alto consumo de calcio, grasas y carne) [B]

SCREENING No existe evidencia suficiente para determinar si el PSA y/o tacto rectal reduce la mortalidad por cáncer de prostata en varones asintomáticos1. No está justificado en mayores de 70-75 años, ya que la esperanza de vida media es inferior a la historia natural del cáncer de próstata. Podría realizarse en varones de 50 años asintomáticos que lo demanden o con factores de riesgo: Existencia de dos o más familiares de primer grado con CP Raza  negra Resultados anteriores dudosos en las pruebas de detección precoz. Depende de sociedades. Algunas son mas estrictas y agresivas y realizan todo tipo de pruebas. Otras no lo son tanto. Harris R, Lohr KN. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002; 137:917-29

SOCIEDADES

ECOGRAFIA TRANSRECTAL CANADIAN TASK FORCE PRUEBA EFECTIVIDAD RECOMENDACIÓN EXAMEN DIGITAL RECTAL Sólo pueden detectar tumores pequeños en la parte posterior y lateral de la próstata Pobre evidencia para incluirlo o excluirlo del examen periódico de salud, para hombres mayores de 50 años de edad (C). No hay pruebas suficientes para recomendar que los médicos que en la actualidad incluyen DRE en sus exámenes deban cambiar el comportamiento. Riesgo de efectos adversos importantes PSA Mientras que el PSA puede identificar el cáncer de próstata en una fase temprana, las tasas de falsos positivos oscilan entre el 67% a 93% Se recomienda la exclusión por el bajo valor predictivo positivo y el riesgo de efectos adversos asociados con las terapias de eficacia no probada. Favorable evidencia para excluir como detección de rutina, el PSA en hombres asintomáticos mayores de 50 años de edad. (D) ECOGRAFIA TRANSRECTAL En su uso rutinario para el cribado se plantean problemas de viabilidad y de coste Favorable evidencia para excluir del examen periódico de salud de los hombres asintomáticos mayores de 50 años de edad. (D) http://www.ctfphc.org (1994)

U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE No hay suficiente evidencia para recomendar el screening de cáncer de próstata en los hombres menores de 75 años. [Grado I] No se recomienda el screening de cancer de prostata en mayores de 75 años.[Grado D] Recomiendan informar a los pacientes varones menores de 75 años sobre los riesgos/beneficios del uso de PSA como screening para el cáncer de prostata. www.preventiveservices.ahrq.gov (Agosto 2008)

PAPPS No hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado sistemático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas. Los pacientes que soliciten ser cribados deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y los riesgos del cribado y el tratamiento. Schroder FH, Denis LJ, Roobol M, all participants of the ERSPC. The story of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. BJU International. 2003;2:1-13. Andriole G, Levin D, Crawford D, Gelmann E, Pinsky P, Chia D, et al. Prostate cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer screening trial: Findings from the initial screening round of a randomized controlled trial. J National Cancer Institute. 2005;97:433-8.

American Cáncer Society No realiza screening de forma rutinaria en este momento. Creen que los profesionales médicos deberían informar sobre los beneficios y limitaciones del screening del cáncer de próstata. Incluyen en el screening: PSA y examen de prostata rectal todos los años, empezando en hombres mayores de 50 años, y en aquellos con un reisgo aumentado que tengan una esperanza de vida mayor de 10 años.

American Urological Association La edad óptima para iniciar el screening no se ha establecido, pero la mayoría de guías recomiendan comenzar a los 50 años o antes si tienen factores de riesgo (Antecedentes familiares o raza afroamericana) y no continuar en mayores de 74 años. PSA y examen rectal de próstata todos los años.

Lo más nuevo En el seguimeinto tras 7-10 años para el screening de cancer de prostata, el ratio de mortalidad es muy bajo y no existen diferencias estadísticas entre los 2 grupos de estudio. Gerald L. Andriole, M.D., E. David Crawford, M.D., Robert L. Grubb, III, et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. Volume 360:1310-1319 March 26, 2009 Number 13 PSA como método de screening para cáncer de próstata reduce el ratio de mortalidad alrededor del 20%, aunque está asociado a un sobrediagnóstico. Fritz H. Schröder, M.D., Jonas Hugosson, M.D., Monique J. Roobol, Ph.D., Teuvo L.J. Tammela, M.D., Stefano Ciatto, M.D., Vera Nelen, M.D., et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. Volume 360:1320-1328 March 26, 2009 Number 13

PSA

DEFINICIÓN DE PSA El PSA (prostate-specific antigen) es una glicoproteina serinproteasa producida exclusivamente por las células epiteliales de la próstata y en pequeñas cantidades por otras glándulas. Alta especificidad prostática. Límite superior del valor de referencia: 3-4 ng/ml. Se puede asociar con el cáncer de próstata. No es que se encuentre aumentada en su formación con el cáncer, ya que las células epiteliales de los tejidos normales de la próstata y los tejidos hipertróficos producen más PSA que los tejidos prostáticos tumorales.

PSA: ¿BUENA PRUEBA DE SCREENING? Sensibilidad es la capacidad para hallar la enfermedad cuando se halla presente. La especificidad es la capacidad de hallar a los sanos como no-enfermos. Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. sensibilidad y especificidad, a pesar de definir completamente la validez de la prueba diagnóstica, presentan la desventaja de que no proporcionan información relevante a la hora de tomar una decisión clínica ante un determinado resultado de la prueba. Sin embargo, tienen la ventaja adicional de que son propiedades intrínsecas a la prueba diagnóstica, y definen su validez independientemente de cuál sea la prevalencia de la enfermedad en la población a la cual se aplica. el concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clínicas y transmitir a los pacientes información sobre su diagnóstico, presenta la limitación de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la población objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo así el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo.

VALORACIÓN PSA Mayor dificultad diagnóstica se dará con valores de PSA de entre 4 y 10 ng/ml, donde se solapan numerosos pacientes con hiperplasia benigna de próstata y cáncer de próstata. Para descartar: Proporción PSA libre/PSA total Valores por debajo del 20-25% indican mayor probabilidad de neoplasia. Velocidad del PSA  Indicado en el seguimiento de individuos que tras una primera determinación no son diagnosticados de cáncer. Un incremento anual de 0,75 ng/ml/año o más nos debe hacer sospechar un cáncer de próstata. Si la determinación de PSA y/o el tacto rectal son positivos se debe realizar una ecografía prostática transrectal con biopsia para establecer el diagnóstico definitivo. Si ambos son negativos se podrá repetir el estudio con una frecuencia diferente según los niveles de PSA. Thompson IM, Ankerst DP, Chi C, Lucia MS, Goodman PJ, Crowley JJ, et al. Characteristics of prostate-specific antigen in men with an initial PSA level of 3.0 ng/ml or lower. JAMA. 2005;294:66-70.

CAUSAS QUE AUMENTAN PSA Edad Infección (prostatitis) HBP Traumatismo próstatico Intervenciones medicas (masaje prostatico, colonoscopia) Cáncer prostata EDAD NIVELES 40-49 años 0,0-2,5 ng/mL 50-59 años 0,0-3,5 ng/mL 60-69 años 0,0-4,5 ng/mL 70-79 años 0,0-6,5 ng/ML

EXAMEN PROSTATICO RECTAL

EXAMEN PROSTATICO RECTAL Sensibilidad: 55-69% (baja) Especificidad: 89-97% (Baja) VPP 6-33% Permite valorar el aumento de tamaño, la consistencia, la movilidad, y se pueden detectar zonas induradas o irregulares en la próstata. Falsos positivos 10% (TBC, prostatitis crónica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de próstata, infartos focales, cálculos). Sensibilidad limitada por 2 causas ppalmente: 1 el dedo del explorador sólo palpa la superficie post y lateral. Por definición los tumores en estadio A NO se palpan. Proporción de falsos negativos del 10%, con un VPP en varones asintomaticos de 6-33%. U.S. Preventive Services Task Force (agosto 2008)

EXAMEN PROSTATICO RECTAL Utilidad [C]:   Detección precoz de patología prostática Establecer pronóstico de supervivencia (informa de probabilidad de propagación)

ECOGRAFIA TRANSRECTAL

ECOGRAFIA TRANSRECTAL Método de imagen más útil para la estadificación local Se utiliza para guiar la biopsia prostática, transrectal (se tomarán de seis a diez muestras de los dos lóbulos de la próstata y de las zonas sospechosas por ecografía).

¿QUÉ HACER?

SI PRESENTA CLINICA… Anamnesis y exploración  Los síntomas de prostatismo suelen indicar enfermedad avanzada, a menos que se asocie una HBP

SI NO PRESENTA CLINICA…

¡¡¡INFORMAR!!!! PRIMERO Es el paciente el que decidirá la realización de screening, pero siempre siguiendo los criterios…

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL UROLÓGO [C] Tacto rectal patológico Menores de 65 años con PSA >3-4 ng/ ml PSA en el rango 3-10 ng/ ml, y % PSA libre <15% PSA >10 ng/ ml Duplicación de la concentración de PSA (considerando la velocidad de incremento del PSA)

BIBLIOGRAFIA Harris R, Lohr KN. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002; 137:917-29 http://www.ctfphc.org (1994) www.preventiveservices.ahrq.gov (Agosto 2008) Schroder FH, Denis LJ, Roobol M, all participants of the ERSPC. The story of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. BJU International. 2003;2:1-13. Andriole G, Levin D, Crawford D, Gelmann E, Pinsky P, Chia D, et al. Prostate cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer screening trial: Findings from the initial screening round of a randomized controlled trial. J National Cancer Institute. 2005;97:433-8. Gerald L. Andriole, M.D., E. David Crawford, M.D., Robert L. Grubb, III, et al. Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. Volume 360:1310-1319 March 26, 2009 Number 13 Fritz H. Schröder, M.D., Jonas Hugosson, M.D., Monique J. Roobol, Ph.D., Teuvo L.J. Tammela, M.D., Stefano Ciatto, M.D., Vera Nelen, M.D., et al. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. Volume 360:1320-1328 March 26, 2009 Number 13 Thompson IM, Ankerst DP, Chi C, Lucia MS, Goodman PJ, Crowley JJ, et al. Characteristics of prostate-specific antigen in men with an initial PSA level of 3.0 ng/ml or lower. JAMA. 2005;294:66-70.

MUCHAS GRACIAS