HIPOGLICEMIA El TERROR de todos!!!

POR QUE HABLAMOS DE TERROR… La HIPOGLICEMIA debe ser entendida como una EMERGENCIA MEDICA. Puede causar GRAVES DAÑOS… INCLUSO LA MUERTE!!! Esto es potencialmente evitable.

HIPOGLICEMIA - DEFINICION La HIPOGLICEMIA en DM se produce cuando hay un bajo nivel de glucosa en la sangre. Cuando esto sucede, al cuerpo le falta la fuente de energía que necesita para funcionar correctamente. En general se declara HIPOGLICEMIA a glicemias menores a 70 mg/dl.

HIPOGLICEMIA - DEFINICION Se han usado varios criterios para definirla. Uno práctico es la TRIADA DE WHIPPLE (bajo nivel de glucosa en sangre, síntomas compatibles, y mejoría estos al mejorar la glicemia).

TRIADA DE WHIPPLE Manifiesta síntomas autonómicos y neuroglucopénicos entre otros. Presenta concentración de glucosa sérica baja (hipoglicemia), y Se resuelve después de la administración de glucosa por vía oral o intravenosa, lo que confirma el diagnóstico.

HIPOGLICEMIA - SINTOMAS 6 HIPOGLICEMIA - SINTOMAS Neurogénicos Neuroglucopénicos Adrenérgicos Palpitaciones Temblor Ansiedad/excitación Colinérgicos Sudoración Hambre Parestesia Alteraciones cognitivas Cambios de conducta Anomalías psicomotoras Crisis convulsivas Coma Síntomas de hipoglucemia Los síntomas de hipoglucemia son neurogénicos y neuroglucopénicos. A medida que descienden los niveles de glucosa, los síntomas neurogénicos (o autónomos) incluyen aquellos que son adrenérgicos, como palpitaciones, temblor y ansiedad/excitación y los que son colinérgicos, como sudoración, hambre y parestesia.1,2 Los síntomas neuroglucopénicos, que resultan de la deprivación de glucosa en el cerebro, incluyen alteraciones cognitivas, cambios en el comportamiento, anomalías psicomotoras, crisis convulsivas y coma.1 Entre los factores que afectan los umbrales glucémicos se encuentran la diabetes tipo 1 y tipo 2 mal controlada, control estrecho en la diabetes tipo 1 y edad avanzada.2,3 Objetivo Describir los síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos de la hipoglucemia. Enseñanza Los síntomas neurogénicos son adrenérgicos o colinérgicos, en tanto que los síntomas neuroglucopénicos se relacionan con la deprivación de glucosa en el cerebro. References 1. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870. 2. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912. 3. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. Altered responses to hypoglycemia of healthy elderly people. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):1341–1348. 6

HIPOGLICEMIA IATROGENICA Es un factor limitante para lograr las metas glicémicas. La principal causa: Secretagogos (SU: Glibenclamida). Insulinas exógenas.

HIPOGLICEMIA EN DM-1 Experimentan Alteraciones en la liberación del Glucagón. Se reduce la liberación de la epinefrina en aquellos Tipo1 que hacen hipoglicemias frecuentes. La hipoglicemia se reconoce a través de los síntomas adrenérgicos. Una respuesta deficiente a Epinefrina, puede encubrir la hipoglicémica. Esto pude estar agravado en pacientes con disfunción autonómica.

HIPOGLICEMIA EN DM-2 Se piensa que son menos frecuentes y menos severas, debido a: Resistencia Relativa a la Acción de la Insulina. Persistencia de secreción endógena de insulina. Contra-regulación preservada, con respuesta protectora.

MECANISMOS DE DEFENSA Insulina Secreción de glucagón y epinefrina Estimula glicogenólisis hepática y neoglucogénesis

HORMONAS CONTRARREGULATORIAS

Pacientes con mayor riesgo 12 Adultos mayores. Diabetes de larga evolución. Regularmente omiten comidas. Realizan actividad física y hacen ejercicios. Toman mayor dosis de sus medicamentos que la prescrita. Características de los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia Si bien la hipoglucemia puede ser una preocupación para todos los pacientes con diabetes tipo 2, ciertas poblaciones de pacientes están en mayor riesgo de hipoglucemia. Entre aquellos con mayor riesgo, se encuentran los pacientes mayores, con diabetes de larga evolución, que omiten con regularidad comidas, que hacen ejercicio y que toman una dosis del medicamento mayor a la prescrita.1,2 Objetivo Describir las poblaciones de pacientes que tienen un mayor riesgo de hipoglucemia. Enseñanza Los pacientes con diabetes tipo 2, que son mayores, tienen una diabetes de larga evolución, omiten comidas con regularidad, hacen ejercicio o toman una dosis mayor a la prescrita de su medicamento, se han asociado con tasas mayores de hipoglucemia. References 1. Henderson JN, Allen KV, Deary IJ, Frier BM. Hypoglycaemia in insulin-treated type 2 diabetes: frequency, symptoms, and impaired awareness. Diabet Med. 2003;20:1016–1021. 2. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El-Kebbi IM. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2001;161:1653–1659. 12

HIPOGLICEMIA POR INSULINOTERAPIA PROBABLES CAUSAS: Falta de educación diabetológica. Falta de ajustes ante la realización de actividad física. Irregularidad en los horarios de las comidas. Irregularidad en el contenido de los Hidratos de Carbono. Inadecuada realización e interpretación del automonitoreo capilar.

EFECTO SOMOGY Descenso de glicemia en la madrugada, no reconocida, con hiperglicemia matinal. Secundaria a liberación de hormonas de contrarregulación. Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: desbalance entre tto y cantidad y horario de comidas, consumo OH, respuesta autonómica en el sueño. Se confirma mediante determinación de glicemia a las 2-3 AM dosis nocturna insulina.

CLASIFICACION DE HIPOGLICEMIA – ADA antigua Hipoglicemia severa. Hipoglicemia sintomática documentada. Hipoglicemia asintomática. Hipoglicemia sintomática probable. Pseudo Hipoglicemia.

CLASIFICACION DE HIPOGLICEMIA – ADA 2017 Nivel Criterio Glicémico Descripción Valor de alerta de glucosa (nivel 1) <70 mg/dL (3.9 mmol/L) Suficientemente bajo para el tratamiento con carbohidratos de acción rápida. Requiere ajuste de dosis de hipoglicemiantes. Hipoglicemia clínicamente significativa (nivel 2) <54 mg/dL (3.0 mmol/L) Suficientemente bajo para calificar hipoglicemias clínicamente significativas. Hipoglicemia severa (nivel 3) No hay umbral de glucosa específico Hipoglucemia asociada con deterioro cognitivo grave. Requiere asistencia externa para su recuperación.

CLASIFICACION PRACTICA Según gravedad se clasifica en: Leve: El paciente la resuelve con facilidad. No tiene compromiso neurológico. Moderada: Su estado de conciencia está alterado, pero con un grado de alerta suficiente para resolver. Severa: El paciente necesita apoyo externo para superar su hipoglicemia.

Valores Normales de Glicemia 70 - 100 mg/dL

Valor CRITICO de Glicemia 54 - 69 mg/dL

EL ESTRICTO CONTROL – RIESGO POTENCIAL DE HIPOGLICEMIA Mantener al Paciente Diabético en un control adecuado en los niveles más cercanos a lo normal de glucosa, es teóricamente muy deseable… PERO CON COSTO DE RIESGO MUY ALTO!!!

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA Dosis excesivas de insulina (por error). Ejercicio intenso sin suplemento adecuado de CHO. Falla renal. Patología disgestiva (vómitos o diarrea). Baja brusca de peso y no ajustan sus ttos hipoglicemiantes. Daño hepático crónico. Alcoholismo.

MUY IMPORTANTE!! Todo episodio de Hipoglicemia (leve o severa, con o sin síntomas) requiere de tratamiento inmediato.  Ante la sospecha de Hipoglicemia, hay que tratar al paciente como si lo fuera.

Complicaciones y efectos de la hipoglicemia severa 23 Nivel de glucosa plasmática 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 1 2 3 4 5 6 mg/dl mmol/l Riesgo mayor de arritmia cardiaca1 Neuroglucopenia progresiva2 Repolarización cardiaca prolongada anormal. — ↑ QTc y QTd. Muerte súbita. Alteración cognitiva. Conducta inusual. Crisis convulsivas. Coma. Muerte cerebral. Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa Esta diapositiva muestra las complicaciones y los efectos de la hipoglucemia severa. Una complicación mayor de hipoglucemia es un incremento en el riesgo de arritmias cardiacas. Se ha observado en los estudios repolarización cardiaca prolongada anormal con un aumento en QTc y QTd.1 Como ya se mostró, la disminución en los niveles de glucosa plasmática desencadenan defensas fisiológicas, entre ellas una disminución en la secreción de insulina por las células β pancreáticas. Los aumentos en el glucagón en las células β y la secreción de epinefrina adrenomedular también ocurren normalmente.2 Los niveles sostenidos, severamente bajos pueden causar síntomas neuroglucopénicos. Sin tratamiento, estos niveles bajos pueden provocar alteraciones cognitivas, crisis convulsivas, coma y muerte cerebral.2 Objetivo Mostrar las complicaciones significativas y los efectos de la hipoglucemia severa. Enseñanza Las arritmias cardiacas y la neuroglucopenia progresiva son complicaciones severas de la hipoglucemia. 1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299–307. 2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870. References 1. Landstedt-Hallin L, Englund A, Adamson U, Lins P-E. Increased QT dispersion during hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus. J Intern Med. 1999;246:299–307. 2. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870. 23

HIPOGLICEMIA POR INSULINOTERAPIA PREVENCION: Evitar glicemias inferiores a 70 mg/dl. Plantear objetivos de HbA1C menor a 7%, pero mayores a 6%. Adaptar la Terapia Insulínica Intensificada al estilo de vida de cada paciente. Comenzar gradualmente la instrucción de la Terapia Insulínica Intensificada (principalmente en niños y ancianos).

PREVENCION Educación del paciente acerca de riesgos, manifestaciones de hipo-glicemia y manejo. Autocontrol de glicemia. Metas glicémicas individualizadas. Regímenes de insulina e HGO flexibles.

TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA LEVE A MODERADA: Ingestión de 25 g H.C (5 cucharadas de té, rasas de azúcar, bebida, jugo o una comida). Se repite a los 15-20 min si persisten los síntomas o glicemia baja. NO DEBEN CONSIDERARSE LOS PRODUCTOS LIGHT o DIET!!!

TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA SEVERA: IDEAL HOSPITALIZAR Tratamiento endovenoso ya que el paciente no es capaz de usar la vía oral. En DM1 se prefiere Glucagón 1mg SC o IM  recupera conciencia en 10-15 min. Efecto hiperglicemiante corto producido por glicogenólisis hepática (nulo efecto en DHC y desnutrición). Al recuperar conocimiento aportar carbohidratos.

TRATAMIENTO GLUCOSA ENDOVENOSA: Administrar 3 amp. de 20 ml. al 30% o 100 ml. de S. glucosado al 10%. Repetir si no hay recuperación en 5 min. Al recuperarse aportar carbohidratos (20 gr. absorción lenta). La hipoglicemia por hipoglicemiantes orales habitualmente es prolongada  mantener infusión continua S.G. 10% y comidas frecuentes.

TRATAMIENTO

Protocolos Manejo de Urgencias Adulto - SAMU

TRATAMIENTO Identificar causa de hipoglicemia. corregir Ajuste de terapia en caso necesario.

SU IMPACTO ECONOMICO Impacta de manera negativa la economía de los sistemas de salud. Tanto los servicios de emergencia como de atención primaria. Afecta el rendimiento en el trabajo al día siguiente, particularmente después de un evento nocturno, y por lo tanto afecta la productividad en el sitio laboral.

COSTOS TOTALES ESTIMADOS Inglaterra (área centro-sur): US$718.000.- USA: US$445.- (promedio por episodio) Ecuador: US$276.- (promedio por episodio) Total año: US$2.045.300.- Ingreso mensual promedio: US$275.-

Urgencias en Estados Unidos que se atribuyeron a hipoglicemia 34 Urgencias en Estados Unidos que se atribuyeron a hipoglicemia 25% como consecuencia se hospitalizó. 72% de pacientes tuvo hipoglicemia como el diagnóstico primario (primero en la lista). ~44% de casos reportados ocurrió en adultos ≥65 años de edad. Los pacientes de edad avanzada tienen menor probabilidad de reconocer los síntomas de hipoglicemia. 380,000 visitas por año al departamento de urgencias en los Estados Unidos de 1993 a 2005 se atribuyeron a hipoglucemia De 1993 a 2005, 380,000 visitas al DU por año en los Estados Unidos se atribuyeron a hipoglucemia.1 De los 5 millones de visitas al DU por hipoglucemia durante ese periodo, el 25% como consecuencia se hospitalizó, el 72% correspondiente a pacientes con hipoglucemia como diagnóstico primario (primero en la lista) y cerca del 44% comprendía adultos de 65 años o mayores.1 Los pacientes de edad avanzada tienen menor probabilidad de reconocer los síntomas de hipoglucemia.2 Objetivo Mostrar la magnitud de las visitas al departamento de urgencias (DU) atribuibles a hipoglucemia. Enseñanza Un gran número de visitas anuales al DU se atribuye a hipoglucemia. Los pacientes de edad avanzada, en particular, a menudo no reconocen los síntomas. References 1. Ginde AA, Espinola JA, Camargo CA Jr. Trends and disparities in US emergency department visits for hypoglycemia, 1993-2005. Diabetes Care. 2008;31:511–513. 2. Matyka K, Evans M, Lomas J, Cranston I, MacDonald I, Amiel SA. Altered hierarchy of protective responses against severe hypoglycemia in normal aging in healthy men. Diabetes Care. 1997;20(2):135–141. 34

CASO CLINICO: 1 Varón de 53 años. Separado, vive solo. Tiene hijos grandes que viven con su madre. Cuenta con personal de apoyo para labores domésticas. Desordenados hábitos de todo orden y con malos hábitos alimentarios.

Anamnesis DM2, insulino requirente. Antecedentes de cardiopatía coronaria. Con by pass coronario. Dislipidemia mixta. Obesidad y Tabaquismo suspendido. Consumo moderado de OH diario con las comidas.

Tratamientos Usa NPH, 2 x día: 40+40 uds. Metformina. Atorvastatina. Losartán. Hidroclorotiazida. Omeprazol. Con indicación de dieta y ejercicios.

Historia clínica Solía inyectarse insulina rápida de refuerzo, con glicemia fuera de rango. Durante el fin de semana tiene almuerzo con sus hijos, con quienes discute y pasa muy mal rato… Se mide glicemia: 300 mg/dl , se inyecta 10 uds. de insulina rápida…

EL EVENTO Le dice a su nana que se ira a dormir siesta, que por favor nadie lo moleste, que lo dejen dormir… Que se tomará un calmante, ya que está muy alterado por la discusión con sus hijos… ¿Cómo se podría evitar lo que hasta aquí es obvio…?

Esta inconciente… NO DESPIERTA!! A las 22:00 horas, la nana lo va a despertar, ya que ha dormido mucho… NO DESPIERTA!!! Su nana llama a los hijos. Llamen urgente una ambulancia… Su papá esta mal… no logro despertarlo…!!

Primeros Auxilios Llega la ambulancia… Le aplican glucagón im, mientras colocan vía para pasar ampollas EV de glucosa al 30 %. Dado que no logran colocar vía, repiten Glucagón. Finalmente logran vía e inyectan glucosa endovenosa… ¿Qué esperan que ocurra…?

Se ingresa a UCI Paciente en coma, con mal pronóstico. Los hijos del paciente llaman a su médico tratante y le informan gravedad de su papá… Le culpan de negligencia médica por ser su médico tratante!! Después de 1 semana… el paciente fallece…

CASO CLINICO: 2 Mujer de 73 años. MC: Diabetes Descompensada. Ant. Médicos: DMNIR, HTA, DLP. Ant Qx: (-). Fármacos: GBC 5 mg 2-2-2-2, MTF 850 1-1-1, LST 50 mg 1-1, HCTZ 50 mg ½-0, ATV 20 mg 0-1 (indicaciones de APS). Alergias: (-).

CASO CLINICO: 2 Tabaco: (-), OH: ocasional. Actividad física: sedentaria. Síntomas: CEG. Episodios de visión borrosa, taquicardia, sudoración fría (am/pm). Mareos, náuseas.

CASO CLINICO: 2 Laboratorio (03/02/17) destaca: HbA1c 9,5%, Glicemia 220, LDL 120, TGC 320, Crea 0.88, perfil hepático normal. Al examen físico: Sin hallazgos patológicos. Última consulta en APS (03/17): se hizo ajuste de tratamiento farmacológico indicando lo mencionado previamente.

CASO CLINICO: 2 1° Consulta en ADICH (05/17): Disminución de dosis de GBC a 1-1-1-1, EDUCACIÓN, Solicitud de exámenes. 2° Consulta en ADICH: Paciente trae Epicrisis de Hospitalización reciente, secundario a cuadro de GEA presentó Hipoglicemia severa (mantuvo toma de GBC durante el episodio) e IRA.

CASO CLINICO: 3 Mujer, 86 años. MC: Control Crónico. Ant. Médicos: DMIR, HTA, Artrosis de rodilla, T. depresivo. Ant Qx: (-). Fármacos: ENL ½ - ½, NTDP ½-½, AAS 100, NPH 42-20, MTF 850 1-1-1, PCT 2-0-2, Citalopram 1-0.

CASO CLINICO: 3 Alergias: (-). Tabaco: (-), OH: (-). Actividad física: Sedentaria. Al interrogatorio/síntomas: Somnolencia diurna intermitente, astenia. Ayunos prolongados por falta de apetito.

CASO CLINICO: 3 Laboratorio (06/07/16) destaca: HbA1c 6,8%, Glicemia 146, LDL 99, pruebas tiroideas/hemograma normal. Al examen físico: Sin hallazgos patológicos. Manejo en APS (03/17): 1° Consultas Médicas: Disminución progresiva de NPH alcanzando dosis actual de 24-0 con resolución completa de sintomatología. HbA1c actual 8%. 2° Consulta Nutricional: Entrega de Pauta de Alimentación.

CASO CLINICO: 4 Mujer, 75 años. MC: Control Crónico. Ant. Médicos: DMIR, HTA, ERC IV, DLP, EPOC (Obs), Trastorno depresivo moderado. Ant Qx: (-). Fármacos: LST 1-1, Pentoxifilina 400mg 1-0-1, Indapamina 2,5mg 1/2 AM, NPH 54-14, IC según esquema, Sertralina 2-0, Escitalopram 10mg 1-0, Alprazolam 0.5 mg 1 - 1/2, Bicarbonato 1 gr 1-1, Fexurix 1-0, Rosuvastatina 20 mg 0-1, Eritropoyetina 4.000 UI mensual.

CASO CLINICO: 4 Alergias: (-). Tabaco: (-), OH: (-). Actividad física: Sedentaria. Al interrogatorio/síntomas: Astenia, ánimo bajo, labilidad emocional. Episodios de visión borrosa, taquicardia, sudoración fría, sensación de muerte inminente (am/pm).

CASO CLINICO: 4 Laboratorio (06/04/17) destaca: HbA1c 8.2%, FA 197, Crea 2.18, K 5.2, BUN 30, Glucosa 164, OC con proteínas +++, Glucosa +/-, TGC 258, LDL 30. Al examen físico destaca: MP(+) disminuido globalmente, SRA. Manejo en APS: 1° Consulta: Se solicita control con HGT seriado. 2° Consulta: Acude con HGT: - Ayuno: 119, 269, 59, 57, 133, 104, 175, 166, 102. - Prealmuerzo: 117, 341, 113, 187, 122, 104, 25, 306.

CASO CLINICO: 4 Manejo en APS: 2° Consulta: Acude con HGT: - Ayuno: 119, 269, 59, 57, 133, 104, 175, 166, 102. - Prealmuerzo: 117, 341, 113, 187, 122, 104, 25, 306. Se interroga respecto a esquema de administración de IC: “En cualquier horario, cada vez que me siento mal me mido la glicemia y si está alta uso la insulina rápida”.

RECOMENDACIONES No sobre-tratar. No dejar de tratar por falta de síntomas. Revisar las causas. Revisar co-morbilidades. Importancia del Glucagón. Tomar acción en ajuste de tratamiento (insulinas, sulfonilureas, entre otros). Revisar ejercicios y alimentación + ajuste de dosis.

REFLEXIONES AL CIERRE ADA 2017: ADICH: “No sólo estamos controlando la glucosa, estamos tratando a un ser humano que está tratando de llevar una vida normal”. ADICH: “El Diabético que más sabe… MEJOR VIVE!!”.

Muchas gracias por su atención y participación…