Nuria Marco Lozano Hospital Vega Baja Diciembre 2009 ASMA DEL NIÑO Nuria Marco Lozano Hospital Vega Baja Diciembre 2009

ASMA INFANTIL DEFINICIÓN “Sibilancias recurrentes y/o tos, en un marco clínico en el que el diagnóstico de asma sea el más probable, y se hayan excluido otros diagnósticos menos frecuentes” III Consenso internacional pediátrico

GENERALMENTE REVERSIBLE FISIOPATOGENIA BRONCOCONSTRICCIÓN del ms. liso, EDEMA de la pared de la vía aérea, ACÚMULO intraluminal de moco, INFILTRACIÓN de células inflamatorias en la submucosa, ENGROSAMIENTO de la MEMBRANA BASAL GENERALMENTE REVERSIBLE

Fisiopatología del asma Inflamación aguda Inflamación crónica Remodelado Normal Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardío • • • Susceptibilidad Genética Células epiteliales y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrófagos Otras céls. Inflamat. Célula múscular lisa Vascularización Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Leucotrienos Prostaglandinas Tromboxanos Ejercicio Infección Irritantes Alergenos Etc. Histamina Neutrófilos Mastocito Citoquinas y quimioquinas Disminución capacidad pulmonar Hiperreactividad bronquial Tos, Sibilancias, Disnea

DIAGNÓSTICO Clínica: Sibilancias, disnea, tos y opresión torácica. Función pulmonar: espirometria, prueba de broncodilatación, variabilidad (PEF) Pruebas de sensibilización alérgica (Prick test, IgE específica) Tests Cutáneos (+) = Sensibilización. Tests Cutáneos (+)  Relevancia clínica. Medidor de la inflamación FENO El ON aumenta cuando se produce inflamacion eosinofilica de las vias respiratorias. El óxido nítrico es un radical libre que se produce en las células endoteliales de la pared bronquial como parte intrínseca del proceso inflamatorio.

ASMA DEL LACTANTE Historia natural 30% de los < de 3 años pueden presentar cuadros repetidos de tos y pitos. La mayoría evoluciona favorablemente Un 30% continuará con síntomas en la niñez y adolescencia.

Peculiaridades del lactante VÍA AÉREA Menor calibre: mayor resistencia al paso del aire Menor rigidez (menos cartílago y músculo) y menor elasticidad: colapso más fácil Más glándulas mucosas: más secreciones Tos poco eficiente

…peculiaridades TÓRAX Parrilla costal poco firme Presión abdominal aumentada Posición decúbito preferente Debilidad de la musculatura MENOR CAPACIDAD DE TRABAJO INFECCIONES REPETIDAS Inmunidad desarrollándose

Asma del lactante en la práctica: “Cuadros de dificultad respiratoria en los primeros meses, afectación de vías altas, secreciones abundantes y tos poco eficaz, Contexto viral Respuesta irregular a broncodilatadores”

Valoración lactante que pita Puede ser difícil afinar el diagnóstico Hay que descartar en esos niños: Reflujo gastroesofágico Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Bronquiolitis obliterante Cardiopatía Malformaciones vías aéreas Disfunción cuerdas vocales Cuerpo extraño…

Lo más frecuente… NO SON NI SERÁN ASMÁTICOS EN LA NIÑEZ Y EDAD ADULTA Cuadros respiratorios virales Quizás con antecedente de una bronquiolitis VRS Sin historia personal ni familiar de atopia No tienen una inflamación crónica de la vía aérea. Es más un problema de geometría, de calibre de la vía NO SON NI SERÁN ASMÁTICOS EN LA NIÑEZ Y EDAD ADULTA

PROBABLEMENTE SEGUIRÁN CON ASMA A LOS 6 AÑOS Menos frecuente… Niños “atopicos” (eccema, alergia a proteínas de leche de vaca…) Y/o con antecedentes familiares (madre sobre todo) de atopia. PROBABLEMENTE SEGUIRÁN CON ASMA A LOS 6 AÑOS

Dificultad del diagnóstico y el tratamiento A veces, sobretrataremos Se usan con frecuencia corticoides sistémicos. Siempre hay que replantearse el diagnóstico ante la falta de respuesta Y replantear el tratamiento

Fenotipos niños asmáticos (tratamiento y pronóstico) Sibilancias precoces transitorias. 0-3 años No antecedentes de atopia FR: tabaquismo, varón, prematuridad, hermanos mayores, asistencia a guardería. Sibilancias persistentes no atópicas 0-6 años (generalmente < 1 año, tras bronquiolitis) Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad Sibilancias atópicas A partir del año Antecedentes de atopia Hiperreactividad bronquial

Fenotipos niños asmáticos

Índice predictivo Asma (IPA) Criterios Mayores Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres Diagnóstico médico de eccema atópico Sensibilización a algún alérgeno Criterios Menores Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%. Sensibilización alimentaria 1 criterio mayor o 2 criterios menores

Índice predictivo Asma (IPA) 77% de los niños con un IPA positivo tuvieron asma a los 6-13 años 70% de los niños con algoritmo negativo no tuvieron asma a la edad escolar El algoritmo positivo en la infancia incrementa 7 veces el riesgo de Asma atópica en la edad escolar

Clasificación de la gravedad de asma En el lactante, se toma como referencia la clasificación realizada en niños mayores y adultos. Asma episódica ocasional Asma episódica frecuente Asma persistente moderado Asma persistente grave

Episódica ocasional Episódica frecuente Persistente moderada   Episódica ocasional Episódica frecuente Persistente moderada Persistente grave Episodios -Pocas horas o días de duración < de uno cada 10-12/semanas -Máximo 4-5 crisis/año. -<de uno cada 5-6 semanas - Máximo 6-8 crisis/año > de uno cada 4-5 semanas Frecuentes Síntomas intercrisis Asintomático con buena tolerancia al ejercicio Asintomático Leves Sibilancias - Con esfuerzos intensos Con esfuerzos moderados Con esfuerzos mínimos Síntomas nocturno < 2 noches por semana >2 noches por semana Medicación de rescate (agonistas B2 de acción corta) < 3 días por semana > 3 días por semana Función pulmonar - FEV1 - Variabilidad PEF >80 % <20 % <80% <20% >70%-<80% >20%-<30% <70% >30%

Tratamiento de base en lactantes Extrapolados de los de los niños mayores y adultos, pues no hay suficientes estudios y evidencias en los lactantes. Son un grupo mucho más heterogéneo que el de los escolares. La mayoría no serán asmáticos atópicos Ha de ser escalonado, de acuerdo a la gravedad. Si las crisis son severas, aunque esporádicas, se plantea tratamiento de nivel superior. Ajustar en los meses siguientes, según la evolución

Objetivos del tratamiento en la infancia (GINA) Síntomas crónicos mínimos o inexistentes. Prevenir exacerbaciones Mantener una función pulmonar normal Actividad normal, incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de la medicación antiasmática Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo. Prevenir la mortalidad.

CONTROL Cuestionarios: CAN (Control de asma en niños) único validado en español de control de asma. Un paciente esta mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor a 8. Evaluación de la función pulmonar mediante espirometria Control de la inflamación mediante la medición de FENO.

Control Educación Fármacos Prevención Tratamiento Integral del Asma Coordinación Primaria Especializada Educación Prevención

Prevención HUMO DE TABACO Relación causal fumar en casa y procesos respiratorios de vías bajas en < de 3 años. Fumar la madre en el embarazo influye en el desarrollo pulmonar, favoreciendo los procesos con sibilancias en los lactantes (no favorece la sensibilización alérgica) Los lactantes de madres fumadoras tienen 4 veces más procesos con sibilancias en el primer año de vida