ASMA EN PEDIATRIA EDELMIRA NOGUERA BENAVIDES

INTRODUCCION Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes a nivel mundial Enfermedad crónica más frecuente y de mayor impacto en la niñez y la adolescencia Una de las principales causas de consulta, asistencia a urgencias, hospitalización y ausentismo escolar

gran impacto económico y problema de salud pública, que se ve aumentado por: Diagnóstico retardado Subvaloración de la severidad Subtratamiento con agentes anti-inflamatorios Excesiva confianza en los B2- Agonistas inhalados

DEFINICION Enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la que influyen factores ambientales diversos. En la niñez debe ser considerada como un síndrome: enfermedad con signos y síntomas similares pero de causa no bien especificada

DEFINICION Lactante y preescolar: 3° consenso Internacional Pediátrico (1998) - ASMA: existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. A partir de los 3 años: se hace progresivamente más definitiva

DEFINICION A partir de los 6-7 años: la más fisiopatologica: GINA: Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado algunas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión toraxica y tos, particularmente en la noche o madrugada.

DEFINICION Estos episodios se asocian por lo general a un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento

CARACTERISTICAS obstruccion en el flujo de aire (broncoconstriccion) tapones de moco y aumento de la inflamación. ADEMAS POR: Episodios recurrentes de sibilancias Dificultad respiratoria Presión toráxica TOS (de predominio nocturno o en la madrugada)

RELACIONADA estrechamente con ATOPIA. INFLUENCIA clara de Agentes ambientales TENDENCIA a agruparse en grupos familiares

EPIDEMIOLOGIA LA PREVALENCIA MUNDIAL: ENTRE 0,7 A 18,4% DE LA POBLACIÓN GENERAL

EPIDEMIOLOGIA OMS: entre 100 y 150 millones de personas en el mundo La prevalencia se ha incrementado en >75% en los últimos años en menores de 5 años. En Colombia, en <4 años:29% y en mayores en 14%. Mortalidad directa anual de 2 millones de personas

EPIDEMIOLOGIA Distribución por edad de la prevalencia de asma en niños de 1 a 18 años Edad Numero Porcentaje IC 95% 1-4 años 177 29 (25,4-32,6) 5-11 años 126 16,8 (14,1-19,5) 12-18 años 174 14,7 (12,7-16,7) Total 477 18,8 (17,3-20,3) Fuente: Denis R, Caraballo L, García E et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(6):570

EPIDEMIOLOGIA Distribución por edad de la prevalencia de asma en niños de 1 a 18 años Edad Cali Bogotá B/quilla Medellín San Andrés B/manga 1-4 años 26.9 27.2 25.0 33.3 31.3 36.4 5-11 años 15.4 11.8 12.8 24.6 17.2 29.4 12-18 años 12.4 12.3 7.9 21.3 18.5 24.8 Total 17.4 13.2 25.1 21.7 28.8 Fuente: Denis R, Caraballo L, García E et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(6):570

FISIOPATOLOGIA:

FISIOPATOLOGIA FASES DE LA INFLAMACION Fase de sensibilização: 1ª Exposición al alergeno.

FISIOPATOLOGIA FASES DE LA INFLAMACION Fase inmediata: Fase tardía: Ocurre en los minutos siguientes a la exposición con el alergeno. Pico de intensidad:15-30min. Predominio de mastocitos. Fase tardía: Comienza entre 2 y 4 horas y tiene un pico entre 6-12 horas y se resuelve en 24 horas. En algunos puede no resolverse llevando a inflamación persistente. Predominan eosinófilos y linfocitos

FISIOPATOLOGIA FASES DE LA INFLAMACION Fase inmediata: Aumento de la permeabilidad de la mucosa a los antígenos. Broncoconstricción refleja. Aumento de la permeabilidad vascular y edema. Secreción de moco. Hipotensión en casos extremos. Fase tardía: Mediada por leucocitos (eosinófilos), endotelio y células epiteliales. Respuesta inflamatoria con duración de varios días. Daño epitelial y constricción de las vías aéreas.

FISIOPATOLOGIA Lesiones irreversibles en el músculo bronquial: Engrosamiento de la memb. basal Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso de la vía aérea Incremento en el número de células caliciformes Ensanchamiento de las glándulas submucosas Remodelación del tejido conectivo de la vía aérea. IRREVERSIBILIDAD DE LA OBSTRUCIÓN DE ALGUNOS PACIENTES

FISIOPATOLOGIA SECUENCIA DE LA REACCION INFLAMATORIA: Sensibilización: entra el alergeno al epitelio bronquial, siendo reconocido por la CPA, que lo presenta al TH2, que libera IL2, IL3 e IL4, induciendo expansión clonal y de Linf B y la producción de Ig E (relacionada con la severidad del Asma. La Ig E se une a Basófilos y Mastocitos, > degranulación del alergeno y liberación de factores pro-inflamatorios ( signos y síntomas: liberación de histamina, leucotrienos, PG D2 y PAF). Los síntomas tardías ( liberación de IL4, IL5 FNT y leucotrienos) Broncoconstricción

FISIOPATOLOGIA Control neurologico de las vías respiratorias: Normalmente: SNA(simpático y parasimpático): regulan el tono del musc. liso bronquial cantidad y calidad de las secreciones bronquiales flujo vascular y migracion y reclutamiento de cells inflamatorias.

FISIOPATOLOGIA Control neurologico de las vías respiratorias: El adrenergico: relajante del musc. Liso (recep. Beta). El colinergico: broncoconstricción(recept. Muscarinicos) Remodelación del tejido conectivo de la via aérea.

DIAGNOSTICO: CRITERIOS CLINICOS: Historia Clinica Síntomas sugestivos: Tos nocturna, durante episodios sin infecciones virales Episodios frecuentes de sibilancias(> 1 ocasión/ mes) Tos o sibilancias inducidas por ejercicio , llanto o risa Ausencia de variación estacional en las sibilancias Síntomas que ocurren o empeoran con humo, olores fuertes, cambios de T°, etc. Historia de que el resfriado “se va al pecho” o que dura más de 10 días Sx que mejoran cuando se inicia tto para Asma

DIAGNOSTICO: Factores precipitantes: Ejercicio Infecciones virales Estrés emocional Polvo domestico Animales peludos Humo de cigarrillo, leña o polen Cambios de temperatura Aerosoles químicos, medicamentos (ASA, AINES, B-bloqueadores) Historia familiar de atópia

Fuera de las crisis los signos tienden a desaparecer DIAGNOSTICO Examen Físico: Disnea de grado variable. ciclos respiratorios más prolongados. disminución de la FR sibilancia audible o no a distancia aumento del diámetro toráxico fremito toraco-vocal disminuido hipersonoridad a la percusion ( hiperisuflacion) sibilos expiratorios posición ortostatica. Fuera de las crisis los signos tienden a desaparecer

DIAGNOSTICO CRITERIOS FUNCIONALES ESPIROMETRIA: Determina limitación al flujo de aire Establece diagnóstico de asma Indicativos de asma Obstrucción de las vías aéreas VEF1<80% VEF1/CVF<86% (<75% en adultos) Prueba broncodilatadora (Después del B2 corta duración)) VEF1 de 12% o más ( > 200ml)

DIAGNOSTICO VEF1>20% y >250ml, espontáneamente en el transcurrir del tiempo o después de medicamento de control PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) Indicadores de asma  20% en el PFE después de la inhalación del broncodilatador Variación diurna del PFE>20%

DIAGNOSTICO PRUEBA DE BRONCOPROVOCACION Agentes bronco-constrictores: VEF1>20% Ejercicio físico VEF1>10-15% DIAGNOSTICO DE ALERGIA: Pruebas (Ag inhalables):Acaros (Dermatophagoides pteronyssenis, D.farinae, Blomia tropicallis), Pólen, cucaracha, epitélio de gatos y perros. IgE sérica específica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL INFECCIONES: Infecciones recurrentes del tracto respiratorio Rinosinusitis crónica TBC PROBLEMAS MECÁNICOS Aspiración de cuerpo extraño Reflujo gastroesofágico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PROBLEMAS CONGENITOS Traqueomalasia Fibrosis quistica Displasia broncopulmonar Malf. Congénitas que causan estenosis de la vía aérea Sindrome de disquinesia ciliar primaria Deficiencia inmune Enfermedad cardíaca congénita

La identificación de los fenotipos del asma es crítica Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI La identificación de los fenotipos del asma es crítica Fenotipos del asma en niños mayores de dos años ¿Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos? Sí No ¿Los resfriados son el factor precipitante más común? No ¿El ejercicio es el factor precipitante más común o el único No ¿El niño tiene sensibilización alérgica clínicamente importante? Sí Sí Sí No Asma inducida por virusa Asma inducida por ejercicioa Asma inducida por alergenos Asma no resueltaa,b aLos niños podrían ser atópicos. bCausas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Fenotipos de Asma Componente común: Obstrucción bronquial recurrente con sibilancias. Sibilancias precoces transitorias: Inicio antes de 3 años, tiende a desaparecer entre 5-7 años. Corresponde a 40-60% de todos los pacientes sibilantes recurrentes No se relaciona con atopia FP disminuida en el periodo neonatal y se normaliza a los 11 años Factores de riesgo:tabaquismo materno em la gestación, sexo masculino, PMT, convivencia com hermanos mayores y/o asistencia a guarderia

Fenotipos de Asma Sibilancias persistentes no atópicas: Inicio antes de 3 años (gralmente en el 1° año de vida, con Bronquiolitis por VSR), y persiste hasta 6-8 años. Corresponde a 25-30% de todos los pacientes sibilantes recurrentes FP normal al nacimiento y disminuida a los 6 y 11 años. Tienen Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad y responde muy bien a broncodilatadores Afecta por igual ambos sexos Tiene Ig E total normal y no hay AF de Atopia Las sibilancias suelen desaparecer a los 13 años

Fenotipos de Asma Sibilancias persistentes atópicas: El 1° episodio gralmente es después del 1° año de vida. Corresponde a 20% de los pacientes sibilantes recurrentes, son los más claramente identificados como asmáticos. FP normal al nacimiento, com descenso progresivo hasta los 6 años y posterior estabilización por debajo de lo normal. Tiene predominio en el sexo masculino Tiene Ig E total elevada, con AF de Atopia Los pctes tienen hiperreactividad bronquial Suelen persistir despues de los 13 años

CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL

TRATAMIENTO Tratamiento inicial : de acuerdo con criterio de gravedad Tratamiento de mantenimiento: de acuerdo con control de la enfermedad

TRATAMIENTO Tratamiento de mantenimiento (Reducción de la dosis y medicamento apenas después de 3 meses de control sintomático) Espirometría de control A cada 6 meses: graves Anual: todos los asmáticos

TRATAMIENTO Si, control no se obtiene: Adhesión del paciente Error en las técnicas de uso Factores desencadenantes/agravantes: rinitis, sinusitis crónica, ERGE, exposición a alérgenos (cigarrillo), alteraciones psíquicas

Tratamiento de mantenimiento inicial (gravedad) Siempre: control ambiental + Educación ASMA – Diretrizes 2006

Tratamiento de mantenimiento(estado de control) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamiento de mantenimiento Corticoide inhalatório: (Siempre hacer higiene oral después del uso) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamiento de mantenimiento (estado de control) ASMA – Diretrizes 2006

Tratamiento de Mantenimiento Antileucotrienos Montelukast (Singulair®) / Zafirlucaste Uso: substituto de los LABA o adicional a los LABA-CI Uso: sibilancia recurrente post- bronquiolitis viral aguda en lactantes

Tratamiento de Mantenimiento B2 agonista de larga duración (LABA) : Uso: Niños > 4 años (efectos cardiovasculares) Usar asociado a CI para asma controlada o no controlada parcial Terapia inicial asociado a CI en el asma moderada / grave No usar en monoterapia Formoterol / Salmeterol Puede haber efecto paradoxal Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Bambuterol (B2 longa VO) Tratamiento de Mantenimiento Bambuterol (B2 longa VO) Uso para asma nocturna Alternativa para niños y ancianos con dificultad en la inhalación Dosis (>2 años): 2 a 6 años: 10mg (10 ml) – 1x al dia > 6 años: 20 mg al dia Obs: en orientales iniciar con 1/2 de la dosis No usar aisladamente sin asociación con antiinflamatórios

Tratamiento de Mantenimiento Omalizumabe (Anti IgE) >12 años con asma alérgica de difícil control Uso: c/ 2 semanas o c/ 4 semanas, SC Peso x nivel Ig E sérico total Inmunoterapia específica con alérgenos Asma alérgica (IgE)

Tratamiento de rescate de síntomas agudos B-2 corta acción inhalado: Alivio broncoespasmo en las exacerbaciones Pré tratamiento del broncoespasmo inducido por ejercício Dificultad de broncodilatación sostenida con B2 de corta acción = corticoide oral Salbutamol / Fenoterol / Terbutalina

Tratamiento de rescate de síntomas agudos Corticoide oral En la exacerbación grave del asma Uso: 5 a 10 días ( niños: 3 a 5 días) Dosis: 1 a 2 mg/kg/dia (máximo: 60mg/día)

Tratamiento de rescate de síntomas agudos Anticolinérgico inhalado Bromuro de ipatrópio (Atrovent®) Asociado a B2 corta acción en la exacerbación grave Substituye el B2 ( no tolerancia de los efectos adversos del B2: taquipnea / arritmia)

Evaluación oftalmológica (anual) Densitometría ósea (anual) Seguimiento: Asma grave/moderada; PFE, espirometría (evaluar crecimiento y función pulmonar) en cada consulta Evaluación oftalmológica (anual) Densitometría ósea (anual) ASMA – Diretrizes 2006

Manejo Medidas de prevención Farmacoterapia Inmunoterapia Educación Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Manejo Medidas de prevención Farmacoterapia Inmunoterapia Educación Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Medidas de prevención Recomendadas con sensibilización y relación clara entre exposición a alergenos y síntomas Prueba de alergenos (en todas las edades) Evitar la exposición al humo del tabaco Dieta balanceada y prevenir la obesidad No se debe evitar el ejercicio Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Otras recomendaciones de farmacoterapia Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Otras recomendaciones de farmacoterapia Teofilina oral Cromolina sódica (nedocromil) Anticuerpos de anti-IgE Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Resumen de recomendaciones clave Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Resumen de recomendaciones clave La identificación del fenotipo del asma es crítica El manejo completo del asma debe incluir medidas de prevención y educación El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias da lugar a un control óptimo del asma Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la seguridad a largo plazo, los LABAs no deben usarse sin una dosis apropiada de CSI Inmunoterapia además del control ambiental y la farmacoterapia Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Recomendaciones de inmunoterapia Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Recomendaciones de inmunoterapia Requiere alergenos apropiados para asma alérgica Uso además del control ambiental y la farmacoterapia apropiados No se recomienda cuando el asma es inestablea La sensibilidad a más de un alergeno no es una contraindicaciónb La edad no es una contraindicación absolutac Los pacientes necesitan también cumplir otros tratamientos Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Recomendaciones de inmunoterapia Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Recomendaciones de inmunoterapia aEn el día de tratamiento, los pacientes deben tener, pocos, si es que hay alguno, síntomas y función pulmonar (FEV1) de al menos 80% del valor predicho. bPero puede reducir su eficacia debido a la necesidad de limitar la dosis de alergeno cuando están siendo administrados varios alergenos de manera concurrente. cSe puede usar en pacientes desde la edad de tres años aunque esto está muy por debajo del límite de edad autorizado actual. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

CRISIS ASMATICA Identificar la intensidad de la crisis: Crisis previa con necesidad de VPM o UTI 3 o más visitas a emergencia o 2 o más hospitalizaciones por asma en los últimos 12 meses Uso frecuente de corticoide sistémicos Uso de 2 o más frascos de aerosol de broncodilatador/mes Problemas psicosociales Co-morbilidades Asma lábil Mala percepción del grado de obstrucción ASMA – Diretrizes 2006

Tratamiento de la crisis ASMA – Diretrizes 2006

Indicaciones de exámenes complementarios en la crisis ASMA – Diretrizes 2006

Asma en el lactante Índice clínico para diagnóstico de asma en el Criterios mayores Uno de los padres con asma Diagnóstico de dermatitis atópica Criterios menores Diagnóstico médico de rinitis alérgica Sibilancia no asociada a resfriado Eosinofilia mayor o igual a 4% Riesgo para sibilancia persistente: 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores ASMA – Diretrizes 2006

Asma en el lactante Indicaciones del uso de CI en lactantes: Síntomas continuos o >2x/semana Crisis > 2x/mes Asma con riesgo de muerte ( IR grave) Función pulmonar anormal entre las crisis Lactantes sibilantes graves Sibilancia persistente después de episodio de bronquiolitis viral aguda ASMA – Diretrizes 2006

44 expertos en asma pediátrica Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI El grupo PRACTALL 44 expertos en asma pediátrica 20 Países Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Fundamento Asma: enfermedad crónica de la infancia más común en países industrializados Evidencia limitada con base en aspectos específicos del asma pediátrica Activadores de cambio Fisiopatología específica de la edad/fenotipos Ninguna directriz internacional reciente enfocada exclusivamente en el asma pediátrica El Informe de consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI es el primer diagnóstico amplio y guía de tratamiento desarrollado por especialistas pediátricos para médicos que tratan a niños

(Academia Europea y Americana de Asma, Alergia e Inmunologia) CONSENSO PRACTALL (Academia Europea y Americana de Asma, Alergia e Inmunologia) Patrones de Sibilancias durante la infancia: a) Sibilancia transitoria (sibilos durante los 2 y 3 primeros años de vida). b) Sibilancia no atópica (sibilancia desencadenada por virus, que tiende a desaparecer con la edad). c) Asma persistente, caracterizada por sibilancias asociadas a los siguientes puntos: Manif. Clinicas de atopia: eczema, rinitis y conjuntivitis, alergia alimentar, eosinofilia y /o niveles elevados de Ig E total.

Sensibilización comprobada por la presencia de Ig E especifica a alimentos en la infancia precoz y a seguir Ig E especifica a aero-alergenos. Sensibilización a aero-alergenos antes de los 3 años de edad, especialmente si expuesto a niveles elevados de alergenos perennes em el domicilio. Tener padre o madre con asma. d) Sibilancia intermitente grave (episodios poco frecuentes de sibilancia aguda asociados a pocos síntomas fuera de los cuadros agudos y con presencia de características de atopia: eczema, sensibilización alérgica, y eosinofilia en sangre periférica)

La identificación de los fenotipos del asma es crítica Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI La identificación de los fenotipos del asma es crítica Fenotipos del asma en niños mayores de dos años ¿Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos? Sí No ¿Los resfriados son el factor precipitante más común? No ¿El ejercicio es el factor precipitante más común o el único No ¿El niño tiene sensibilización alérgica clínicamente importante? Sí Sí Sí No Asma inducida por virusa Asma inducida por ejercicioa Asma inducida por alergenos Asma no resueltaa,b aLos niños podrían ser atópicos. bCausas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Resumen de recomendaciones clave Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Resumen de recomendaciones clave La identificación del fenotipo del asma es crítica El manejo completo del asma debe incluir medidas de prevención y educación El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias da lugar a un control óptimo del asma Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la seguridad a largo plazo, los LABAs no deben usarse sin una dosis apropiada de CSI Inmunoterapia además del control ambiental y la farmacoterapia Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

GINA ( Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma Proyecto colaborativo del National Heart, Lung, and Blood Institute (Estados Unidos) y la Organizacion Mundial de la Salud (WHO-OMS), y al que se unen decenas de organizaciones de todo el mundo. Es el proyecto internacional más importante sobre el asma. La GINA es uno de los participantes fundadores de la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Cronicas (GARD) de la Organizacion Mundial de la Salud

GINA ( Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma Objetivos de la GINA  Concienciar sobre el asma y sus consecuencias en términos de salud pública Identificar las causas del aumento de prevalencia de asma Promover el estudio de la asociación entre asma y medio ambiente Reducir la morbilidad y mortalidad por asma Mejorar el manejo del asma Mejorar la disponibilidad y accesibilidad a tratamientos efectivos

Guías GINA   Tabla 1. Clasificación de la severidad del asma antes del tratamiento según GINA   Asma intermitente Síntomas: menos que una vez a la semana Exacerbaciones: leves Síntomas nocturnos: ≤ 2 vez  al mes FEV1 o FEM ≥ 80% teórico Variabilidad del FEV1 o FEM < 20%   Asma leve persistente Síntomas: >1 vez a la semana pero no diariamente Exacerbaciones: pueden limitar la actividad y afectar al sueño Síntomas nocturnos: >2 veces  al mes FEV1 o FEM ≥80% teórico Variabilidad del FEV1 o FEM 20%-30%   Asma moderada Síntomas diarios Síntomas nocturnos: >1 vez por semana FEV1 o FEM 60-80% teórico Variabilidad del FEV1 o FEM > 30%   Asma grave Síntomas: diarios Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes FEV1 o FEM ≤60% teórico Variabilidad del FEV1 o FEM >30%

Guías GINA Las Guías más recientes de GINA representan un cambio fundamental en el manejo del asma Por vez primera, la nueva guía remarca el control del asma (en contraposición a la gravedad de la enfermedad) Estrategias de tratamiento en el control de la inflamación de las vías respiratorias—el origen de los síntomas del asma Los LTRA tienen ahora un papel más sobresaliente en el manejo del asma, en particular en adultos LABA No se deben usar como monoterapia Se deben usar sólo en combinación con CSI Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007. www.ginasthma.org. Accessed 9 January 2008.