Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Introducción El término EPOC describe una categoría de condiciones respiratorias que caracterizan por: Daño inflamatorio de las vías aéreas Destrucción del parénquima pulmonar Obstrucción del flujo aéreo Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas, principalmente el FUMADO!

Introducción La obstrucción del flujo aéreo es progresiva y no completamente reversible. Es la 4a causa de muerte (USA), con ↑ del 70%. Compuesto esencialmente por: Bronquitis Crónica Enfisema

Introducción Edad >40 años Tabaquismo Tos + expectoración x 3 meses x 2 ó más años. Destrucción del tejido alveolar evidenciado por TAC de alta resolución. La espirometría confirma el diagnóstico.

Introducción Estadiaje

Asociación entre síntomas, espirometría y riesgo de exacerbaciones Modified medical research council questionare for assessing the severity of breathlessness COPD Assessment Test http:// www.catestonline.org

EPOC estable Tratamiento farmacológico, objetivos: Prevenir y controlar los síntomas ↓ frecuencia y severidad de las exacerbaciones Mejorar la calidad de vida Mejorar la tolerancia al ejercicio Ningún fármaco ha demostrado modificar el deterioro progresivo de la función pulmonar.

Balkissoon. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

EPOC estable La historia natural de la enfermedad sólo la modifican: S/s el fumado O2 suplementario en el estadio IV. Broncodilatadores: B-2 agonistas axn corta y larga Anticolinérgicos axn corta y larga Metilxantinas Esteroides

EPOC estable Broncodilatadores: B-2 agonistas: Mejoran el flujo espiratorio al ↑ el díametro de la vía aérea. Son esenciales en el manejo sintomático!! Vía inhalada es la de elección. B-2 agonistas: Relajan el músculo liso bronquial al estimular los receptores B-2 adrenérgicos, ↑ AMPc.

EPOC estable B-2 agonistas: Efectos secundarios: Salbutamol (albuterol), inicio de acción 5 min, pico a los 30 min y duración 4-6hrs. Dosis usual 2 inh c/4-6hrs Salmeterol / Formoterol , duración 12 hrs, dosis usual 1-2 inh c /12hrs. Efectos secundarios: Taquiarritmias, tremor distal, hipokalemia

EPOC estable Anticolinérgicos : Actúan sobre los receptores M3 principalmente. Bromuro de ipratropio (Atrovent®), bromuro de oxitropio , inicio de acción 10-15 min, pico a los 30-60 min y duración 6-8 hrs. Dosis usual 2-4 inh c/6-8hrs Tiotropio (Spiriva®) duración 24 hrs

EPOC estable Anticolinérgicos : Efectos secundarios son infrecuentes Principalmente sequedad de boca, síntomas prostáticos. Otros cefalea, nausea, hipersensibilidad, glaucoma. Broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes. Terapia combinada.

EPOC estable Metilxantinas: Índice terapéutico estrecho 10-20ug/mL Inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa Broncodilatador leve Aumentan la contractilidad del diafragma Estimulan el centro respiratorio. Índice terapéutico estrecho 10-20ug/mL Metabolismo hepático, múltiples interacciones.

EPOC estable Metilxantinas: Teofilina de acción prolongada 300 mg c/12 hrs o c/día v.o. Efectos secundarios!! (arritmias, crisis convulsivas) Otros: Cefalea, nauseas, reflujo gastroesofágico, insomnio. Fármaco de 2a línea.

EPOC estable Esteroides: V.O: Inhalados: Efecto menos relevante que en asma Fenómeno de resistencia a los esteroides. V.O: No está recomendado el tx a largo plazo Inhalados: Indicado en estadíos III y IV con exacerbaciones frecuentes.

EPOC estable Esteroides inhalados: Efectos secundarios: Dosis moderadas a altas Disminuyen las exacerbaciones 33% NO cambian la mortalidad Efectos secundarios: Infrecuentes Candidiasis oral, disfonía, osteoporosis, glaucoma, catarata.

EPOC estable Nuevos fármacos: Inhibidores fosfodiesterasa-4: Roflumilast. Antibióticos con acción anti-inflamatoria (?). Vitamina D (?).

EPOC estable

Grupo Primera línea Segunda línea Alternativa A B C D Anticolinérgico a.c prn ó Beta2 agonista a.c prn Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p ó Anticolinérgico de a.c y un B2 a.c juntos Teofilina B Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p Anticolinérgico de a.p y un B2 agonista de a.p Anticolinérgico a.c y/ o Beta2 agonista a.c C Esteroide inhalado más un Anticolinérgico de a.p ó un B2 agonista de a.p Inhibidor de Fosfodiesterasa 4 D Esteroide inhalado y un anticolinérgico a.p y un B2 agonista ap. Puede incluir un inhibidor de PD.

EPOC estable Tratamiento no-farmacológico: Vacuna anti-gripal disminuye morbimortalidad hasta en un 50%. NO antibióticos profilácticos NO mucolíticos NO antitusivos Programas de rehabilitación pulmonar (actividad física, nutrición y educación)

EPOC estable O2: Estadío IV PaO2 < 55 mmHg ó PaO2 55-60 mmHg con Hipertensión pulmonar, ICC ó Hto >55. O2 x NC 2-3L x min 16-18 hrs por día, aumenta la sobrevida de los pacientes. Objetivo PaO2 60 mmHg

EPOC estable Opciones Qx: Soporte ventilatorio, no tiene relevancia. Bulectomía Cirugía de reducción de volúmenes pulmonares. Transplante. Soporte ventilatorio, no tiene relevancia.

EPOC exacerbaciones ‘‘an event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnoea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD’’.

EPOC exacerbaciones Exacerbación se define por la presencia de al menos 1 de los síntomas cardinales: Disnea ↑volumen de esputo ↑purulencia del esputo Empeoramiento clínico que lleva a cambiar el tratamiento de base. Se presentan 2-3 episodios al año, duración 12 días.

EPOC exacerbaciones Causa frecuentes de exacerbación: Infecciones Contaminación del aire Cambios de temperatura Hasta el 30 % sin etiología evidente. Causas infecciosas de origen bacteriano hasta el 50%

EPOC exacerbaciones

EPOC exacerbaciones Historia clínica y examen físico: Diagnóstico es clínico (síntomas cardinales + tos, sibilancias, IVRS previa, etc) Severidad del episodio Diagnóstico diferencial.

EPOC exacerbaciones 2. Laboratorio y gabinete: Hma, glicemia, PFR, electrolitos, gases arteriales Rx de tórax, EKG. Frotis y cultivo de esputo. Manejo domiciliar ú hospitalario: No tolera V.O Hipoxemia Vive solo

EPOC exacerbaciones

EPOC exacerbaciones Manejo domiciliar:

EPOC exacerbaciones Manejo hospitalario: Oxígeno suplementario (Sat. O2 90-92%, PaO2 60-64%) Broncodilatadores de acción corta SBT nebulizado 1cc + 2cc SF c/30 min # 3 (si es > 60 años ó cardiopata 0,5cc de SBT + 2,5 cc de SF) Atrovent ® 2cc + 2cc SF c/4hrs neb.

EPOC exacerbaciones No existe diferencia entre B-2 agonistas y anticolinérgicos, en términos de broncodilatación. No existe diferencia entre inh ó neb. Aunque no existe evidencia contundente de sinergismo en las exacerbaciones se utiliza. El uso de B-2 agonistas NO se asocia a más eventos cardiovasculares.

EPOC exacerbaciones NO existe sustento para utilizar broncodilatadores de acción prolongada y esteroides inhalados. Metilxantinas: Tx de 2a línea Aminofilina 5-6 mg /kg en 30 min IV (dosis de carga) y luego 0.3-0.8 mg/kg/hr IV

EPOC exacerbaciones Esteroides sistémicos: Antibióticos: Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/6hrs IV x 3días Prednisolona 30-40 mg c/día v.o por 7 días Total 10-14 días. Antibióticos: Pacientes con los 3 síntomas cardinales Pacientes con al menos 2 síntomas cardinales (incluyendo ↑ esputo purulento) Críticos con VMA Duración del tx entre 3 a7 días.

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Gracias Groucho: ¿Por qué y cómo ha llegado usted a tener veinte hijos en su matrimonio? Concursante: Amo a mi marido. Groucho: A mí también me gusta mucho mi puro, pero de vez en cuando me lo saco de la boca."