Cáncer de mama Dra. Laura Patricia Cruz Harley Cirujana Oncóloga- Mastóloga Hospital R.A. Calderon Guardia

Anatomía

Mama - vista anterior

Mama- vista lateral

Niveles ganglionares

Epidemiología

Incidencia en Mujeres INCIDENCIA DE TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES Costa Rica 1990-2000 ( tasa ajustada por 100.000 mujeres ) Fuente: Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 piel mama cervix estómago colón 36,66 36,6 31,33 35,16 34,71 33,92 36,84 38,33 40,93 37,63 33,99 25,96 28,24 27,94 32,03 27,06 30,28 31,98 31,57 37,66 37,22 37,88 22,8 23,9 20,86 22,2 20,58 18,26 17,78 19,6 20,49 18,17 16,24 19,22 14,45 16,06 15,63 21,18 21,08 19,77 19,79 18,84 18,64 5,84 5,41 5,35 5,49 6,74 6,99 7,15 7,92 7,53 8,14 7,41

Mortalidad en Mujeres MORTALIDAD TUMORES MALIGNOS MAS FRECUENTES EN MUJERES Costa Rica 1990-2003 ( tasa ajustada por 100.000 mujeres ) Fuente: INEC- Ministerio de Salud, Unidad de Estadística Registro Nacional de Tumores 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 estómago mama cervix invasor pulmón colón 14,3 17,52 15,35 16,67 15,52 16,65 16,08 12,43 14,36 13,19 12,16 13,65 10,93 10,15 12,09 9,85 11,26 12,01 13,23 12,7 12,93 11,29 11,72 11,96 10,76 11,59 11,64 11,27 9,95 10,66 10,27 10,69 11,49 11,21 10,13 9,82 8,19 7,88 8,81 5,28 5,6 4,87 4,92 4,6 5,02 4,52 4,94 5,14 5,74 3,86 4,84 5,43 4,42 3,78 4,55 colon 4,26 5,26 5,87 4,7 5,38 5,1 6,11 5,99 5,85 6,58 6,51 5,15 5,58 6,12 cervix

Incidencia por cáncer de mama según grupo de edad Costa Rica 1995-2003 (cifras absolutas y tasas ajustadas por 100.000) Fuente: Ministerio de Salud Registro Nacional de Tumores 0a04 5a09 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65 a69 70a74 75 y + Desc. grupo edad 100 200 300 400 500 600 700 800 casos 50 150 Tasa por 100.000 . tasa 2 13 44 136 367 607 743 654 573 498 505 394 644 38 0,12 0,87 3,23 10,07 28,95 56,93 89,08 103,57 117,38 126,3 155,91 156,16 168,47 36.91 %

Mortalidad por cáncer de mama según grupo de edad Costa Rica 2000-2005 (cifras absolutas y tasas por 100.000 mujeres) Fuente: INEC- Ministerio de Salud Registro Nacional de Tumores 0a04 5a09 10a14 15a19 20a24 25a29 30a34 35a39 40a44 45a49 50a54 55a59 60a64 65 a69 70a74 75 y + Desc. grupo edad 50 100 150 200 250 300 350 muertes Tasa por 100.000 mujeres tasa 1 9 20 53 95 131 155 146 83 103 132 306 0,08 0,09 0,92 2,19 5,8 11,57 19,51 29,85 37,48 28,03 42,58 65,07 101,8 25.10 %

INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CANCER EN MUJERES COSTA RICA Mama Piel Estómago Cervico-uterino Colón Mortalidad Mama Estómago Colón Cervico-uterino Pulmón

Qué es el cáncer de mama? Proceso oncológico en el que células sanas de la glándula mamaria degeneran y se transforman en tumorales, proliferando y multiplicándose posteriormente hasta constituir un tumor ó

PROGRESIÓN MALIGNA Activación de oncogenes. Disregulación de factores proliferativos Pérdida de la función de genes supresores. Disregulación de factores inhibidores

foto

Progresión clínica del Ca de mama

TIPOS DE CANCER DE MAMA La mayoría de los tumores malignos de la mama son adenocarcinomas, originándose en las glándulas y los conductos galactóforos Mayor incidencia de tumores en el CSE de la mama, atribuido al mayor volumen de tejido mamario en dicha localización. Existen dos tipos de cáncer de mama según su localización : Carcinoma ductal (80%) Carcinoma lobulillar (10%)

Ca Ductal Ca Lobulillar

Tipos de Cáncer

Carcinoma ductal in situ Comedocarcinoma Papilar Cribiforme Micropapilar Sólido

Factores de riesgo Sexo Edad Riesgo familiar Menarca precoz Menopausia tardia Nulipariedad Expocision a radiacion TRH con estrogenos Las lesiones de la mama: Enf. proliferativas no atípicas y la hiperplasia atípica, y el consumo Alcohol Grasas Sedentarismo

El factor de riesgo más importante es la historia familiar 5 y un 10% de los casos de cáncer de mama se asocian a una predisposición hereditaria La mayoría de los cánceres de mama hereditarios pueden atribuirse a mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 50% y el 60% de mujeres que han heredado estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años

El factor de riesgo más importante es la historia familiar 5 y un 10% de los casos de cáncer de mama se asocian a una predisposición hereditaria La mayoría de los cánceres de mama hereditarios pueden atribuirse a mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 50% y el 60% de mujeres que han heredado estos genes mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años

www.aatrm.org

BRCA1, BRCA2 SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA 50-60% incidencia de cáncer de mama 40-60% incidencia de cáncer de ovario Está implicado en múltiples procesos celulares (regulación ciclo celular, reparación de DNA, etc.)

BRCA1, BRCA2 SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA FACTORES SUGESTIVOS DE BRCA 1 BRCA 2 MUJERES NO JUDIAS 2 familiares de 1° grado con cáncer de mama. Diagnóstico antes de 50 años. 3 o más familiares de 1°ó 2° con cáncer de mama, a cualquier edad. Cáncer de mama y ovario entre familiares de 1° y 2°. Familiar de primer grado con cáncer mama bilateral. 2 ó más familiares de 1° ó 2° con cáncer de ovario. MUJERES JUDIAS Familiar de 1° grado con cáncer de mama u ovario. 2 familiares de 2° con cáncer de ovario u mama.

BRCA1, BRCA2 SUCEPTIBILIDAD HEREDITARIA DEL CANCER DE MAMA Involucrado en reparación y recombinación del DNA. Se han identificado más de 700 mutaciones. Otros tumores relacionados: próstata, trompa de falopio.

Diagnostico La mayoria son asintomaticas Sintomaticas Ultrasonido Mamografia Resonancia magnetica Biopsia

Síntomas Casi siempre asintomática!!! Nódulo o masa Cuando se detecte cualquier anomalía se debe consultar con el médico.

Otros signos - Dolor o retracción del pezón. - Irritación o hendiduras de la piel. - Inflamación de una parte del seno. - Enrojecimiento o descamación de la piel o del pezón. - Secreción por el pezón, que no sea leche materna.  

Anomalías mamarias

Diagnóstico Autoexamen de mama y axilas Mamografía Ultrasonido Otros: RMN, TAC, Biopsia, etc

En el caso de la mujer que ya tuvo el cancer Detección de recurrencias a nivel local o nuevos primarios Diagnóstico de Enfermedad Metastásica. Control de complicaciones por el tratamiento

Auto-examen del Seno Autoexamen del Seno Examínese los senos una vez al mes (7 días después de su menstruación o escoja un día mensualmente si ya no menstrua)  Mayores de 19 años

Auto-examen del Seno Parada enfrente del espejo Párese enfrente del espejo con los brazos al costado.

Auto-examen del Seno Parada frente al espejo - Luego con los brazos hacia arriba.

Auto-examen del Seno Parada frente al espejo - Después con las manos presionando sus caderas. -El propósito es descubrir cualquier cambio de sus senos de forma visual o palpables.

Auto-examen del Seno Trate de notar bultos o ver cambios en la piel o los pezones como: Hoyuelos de la piel Enrojecimiento Arrugamiento Engrosamiento de la piel Descarga del pezón Resequedad del pezón

Auto-examen del Seno Acostada Coloque su mano derecha abajo de su cabeza. Con las yemas de sus tres dedos en medio de la mano izquierda use 3 diferentes niveles de presión para hacer movimientos circulares ligeros, medianos y luego más fuertes para sentir si hay algún bulto.

Auto-examen del Seno El dibujo ilustrado a la derecha muestra un patrón vertical del area que debe cubrir. Repita los mismos pasos en su seno izquierdo

Auto-examen del Seno Si nota o siente algún cambio, o tiene pregunta, consulte con su medico. La mejor forma de protección para detectar el cáncer de mama temprano es: el autoexamen de mama mensual, un Exámen físico anual y una mamografía anual.

MAMOGRAFIA ANUAL TAMIZAJE

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO CLASIFICACION BIRADS DECRIPCION DEL PARENQUIMA LOCALIZACION EJE A CUANTO DEL BA CARACTERISTICAS TAMANO

BIRADS Grados de sospecha (cat. BI-RADS) 1-No patología 2-Hallazgo benigno 3-Hallazgo probablemente benigna 4-Hallazgo probablemente maligna 5-Hallazgo muy probablemente maligno 6-Confirmación histológica de malignidad 0-Precisa de estudios complementarios

TX DE PATOLOGIA BENIGNA El mejor tratamiento es un buen diagnóstico Cat2: tranquilizar Cat3: seguimiento o punción Cat4 y 5: biopsia Absceso: aspiración Lesión palpable Quiste: aspiración Nódulo sólido: siempre punción. Extirpación si crece y da problemas estéticos. Otras alternativas: crioablación

La patología benigna es muy frecuente La mayor parte de la patología benigna puede ser diagnosticada adecuadamente sin biopsia (cat2)

FALSOS POSITIVOS: la patología benigna simula una lesión maligna FALSOS POSITIVOS: la patología benigna simula una lesión maligna. 70-80 % de las biopsias son benignas. Alto costo y morbilidad. Punción percutánea FALSOS NEGATIVOS: La patología benigna produce una imagen más llamativa que la lesión maligna o incluso la oculta

U.S DEBE SER DE MAMA Y AXILA DEBE SER BILATERAL DEBE SER COMPARATIVO ES MEJOR EN MUJER JOVEN MAMAS DENSAS DIFERENCIA CISTICO DE SOLIDO Y TABICACIONES NO SE DEBE USAR DE TAMIZAJE NO ES ADECUADO PARA VER Y CARACTERIZAR CALCIFICACIONES

MRI CADA VEZ SE USA MAS NO SUSTITUYE MMG ES UN HERRAMIENTA MAS ES MUY SENSIBLE PERO POCO ESPECIFICO RECOMENDACIONES ACTUALES: ADENOPATIA AXILAR POSITIVA Y PRIMARIO DESCONOCIDO CA AVANZADO EXTENSO O LOCAL BAJO NEOADYUVANCIA, USUALMENTE QT COMO TAMIZAJE EN MUJER JOVEN DE ALTO RIESGO, CON MUTACION BRCA

EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO SOLO LO PUEDE DAR LA BIOPSIA BAAF BIOSPSIA TRUCUT …Y LA INMUNOHISTOQUIMICA

… UNA VEZ QUE SE TIENEN EL DX SE DEBE REALIZAR EL ESTADIAJE AJCC ESTABLECE EL TNM

TNM T1 - The tumour is no more than 2 centimetres (cm) across T1mic - under a microscope the cancer cells can be seen to spread less than 0.1cm into surrounding tissue (microinvasion) T1a - the tumour is more than 0.1 cm but not more than 0.5 cm T1b - the tumour is more than 0.5 cm but not more than 1 cm T1c - the tumour is more than 1 cm but not more than 2 cm T2 - The tumour is more than 2 centimetres, but no more than 5 centimetres across T3 - The tumour is bigger than 5 centimetres across T4 is divided into 4 groups T4a - The tumour has spread into the chest wall T4b - The tumour has spread into the skin T4c - The tumour is fixed to both the skin and the chest wall T4d - Inflammatory carcinoma - this is a cancer in which the overlying skin is red, swollen and painful to the touch

TNM NX means that the lymph nodes cannot be assessed (for example, if they were previously removed) N0 - No cancer cells found in any nearby nodes N1 - Cancer cells are in nodes in the armpit but the nodes are not stuck to surrounding tissues N2 is divided into 2 groups N2a - there are cancer cells in the lymph nodes in the armpit, which are stuck to each other and to other structures N2b - there are cancer cells in the lymph nodes behind the breast bone (the internal mammary nodes). These have either been seen on a scan or felt by the doctor. There is no evidence of cancer in lymph nodes in the armpit N3 is divided into 3 groups N3a - there are cancer cells in lymph nodes below the collarbone N3b - there are cancer cells in lymph nodes in the armpit and under the breast bone N3c - there are cancer cells in lymph nodes above the collarbone

TNM M0 - No sign of cancer spread M1 - Cancer has spread to another part of the body, apart from the breast and lymph nodes under the arm

TRATAMIENTO CIRUGIA HORMONOTERAPIA TERAPIA BLANCO (AC monoclonales) RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA

TRATAMIENTO Control local (cirugía radical o conservadora, con o sin radioterapia) Control sistémico (quimioterapia y hormonoterapia) Psicológico Rehabilitación Física y psicológica

CIRUGIA Conservadora + Rt Qx guiada por US Qx guiada por arpon Qx guiada por radionucleotidos: ROLL, SNOLL Mastectomia ahorradora de piel+ GC+ Mastectomia ahorradora de piel y conservacion CAP+SNL+reconstruccion inmediata +RT Mastectomia radical modificada

GANGLIO CENTINELA

RADIOTERAPIA INDICACIONES: TX CONSERVADOR DE LA MAMA TUMORES GRANDES MAS 5CM AFECCION DE PIEL O PLANOS PROFUNDOS PARED NODULOS LINFATICOS POSITIVOS, MAS DE 4 GENERALMENTE SE IRRADIA TODA LA MAMA Y BOOST AL LECHO TUMORAL AXILA Y REG SUPRACLAVICULAR EFECTOS 2: CANSANCIO Y ALTERACIONES DE LA PIEL

Novedades Radioterapia transoperatoria Se usa CDIS de bajo a moderado grado, pequenos Acorta los tiempos radioterapia Poco control local: CDIS y recurrencia ca infiltrante Solo bajo estudio clinico

TERAPIAS SISTEMICAS Quimioterapia Hormono terapia Terapias Diana

TERAPIA SISTEMICA NEOADYUVANTE NO TODOS CALIFICAN ESTAN BAJO ESTUDIO CLINICO AUMETAN AL POSIBILIDAD DE QX CONSERVADORA DISMINUYE EL TAMANO TUMORAL VEN LA EFECTIVIDAD/ RESPUESTA DE UN TUMOR AL TRATAMIENTO MEJORA LA RESECABILIDAD TUMORAL MEJORAN MORTALIDAD Y PLE SOBRE TODO SI SE HA VISTO RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA

Amplificacion de Micro arrays de ADN

Clasificacion segun patrones de inmunohistoquimica • Luminal A • Luminal B • Tipo Basal • Her2+ Correlacionados con los micro arreglos ADN

Luminal A R. E. +++ Cytoqueratinas 8/18 Mutaciones de p53 <20% Mejor pronóstico Bajo Grado Asociado a BRCA2 Comprende 67% de todos los tumores Responden bien a hormonoterapia

Luminal B R. E. ++ Cytoqueratinas 8/18 Mutaciones de p53 Peor pronóstico Alto grado Mejor respuesta a Tx con Qt+ hormonoterapia

HER 2 R. E. - Topo II-alpha Angiogénesis Proteolisis Uso de anti-HER2

ERBB2 (HER2) ERBB2 (HER2) corresponde a receptor transmembrana tirosin kinasa del factor de crecimiento epidermico humano. Otros miembro de esta familia son: EGFR (ERBB1), ERBB3 (HER3), y ERBB4 (HER4). La sobreexpresión de HER2 se presenta en 20% de casos de cáncer de mama. Asocia curso clínico más agresivo.

Inmunohistoquímica y FISH para HER2/neu

Basal like Triple Negativo NO son sinonimos pero si se relacionan R.P. - Cytoqueratinas 5/6 y 17 EGFr Genes de proliferación Mutaciones de p53 Asociación a mutacion BRCA-1 Es el de peor pronóstico

TERAPIA SISTEMICA ADYUVANTE ES LA PIEDRA ANGULAR DE LA ENFERMEDAD AVANZADA O METASTASICA CICLOS SE PUEDEN DAR DE ACUERDO A RESPUESTA Y TOLERABILIDAD MUCHAS POSIBILIDADES QUIMIOTERAPIA, HORMONOTERAPIA Y TERAPIAS DIANA CUAL VAMOS A ESCOGER DEPENDE DEL TUMOR CARACTERISTICAS, RE,RP, HER-2

QUIMIOTERAPEUTICOS 6 ciclos de FEC (fluorouracilo, epirrubicina, ciclofosfamida) Considerar efectos secundarios y toxicidad

TAMOXIFENO Es el tx eleccion adyuvante para pacientes premenopausicas con o sin ablacion ovarica Por 5 anos En tumores RE +

Inhibidores de Aromatasa Anastrazole Letrozole Exemestrane El letrozole ha demostrado ser superior para pacientes posmenopausicas RE+ , mas en pacientes con alta taza de posibilidad de recaida Por 2-5 anos Poca adherencia al tratamiento

Anti HER2 Trastuzumab Test: CISH: (chromogenic in situ hybridization) analisis inmuno histoquimico, + mas 6 senales HER2 per nucleos FISH: amplificacion de gene in situ hibridizacion tenido con inmunofluorescencia La mayoria consideran un FISH + indicacion de tx anti HER2 El Bevacizumab, anticuerpo contra el receptor del factor de crecimiento vascular endotelial (antiVEGF),

INHIBIDORES DE AROMATASA

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE

Otros tx en estudio Varios anti HER 2 Inhibidores del PARP

Objetivos principales del seguimiento: Detección de recurrencias a nivel local o nuevos primarios Diagnóstico de Enfermedad Metastásica. Control de complicaciones por el tratamiento.

Recurrencias El fallo local se presenta por lo gral. en los primeros 5 -10 años. Se han visto recurrencia hasta 20 años posterior a tx primario. APP de Ca. mama aumenta riesgo de nuevo Ca. de mama u ovario.

Seguimiento Debe ser individualizado según: Tratamiento realizado Riesgo de fallo Necesidades específicas de la paciente La HC y el EF son las herramientas más importantes (detectan hasta 85% de los fallos)

Seguimiento en pacientes con Cx conservadora Se debe valorar a la pcte cada 6 meses los primeros 2 años, posteriormente se hará cada año. La MMG se debe realizar a los 6 meses de la Cx, posteriormente se hará cada año. AEM mensual desde la cirugía.

Seguimiento en pacientes con mastectomía total. Control y MMG anual.

Que exámenes deben solicitarse como control? Hemograma Bioquímica Rx de tórax 1 vez al año Otras pruebas como TAC, US abdomen y gama óseo NO se deben pedir de rutina en pacientes asintomáticas.

Exploración selectiva. Laboratorio Observaciones Ca 15-3 y ACE Sensibles y específico y predicen enf. Metastásica hasta 6 meses. Hemograma completo Detección de anemias y leucemias. Fosfatasa alcalina Demuestran afectación ósea. AST Demuestran afección hepátic.a Si usa Tamoxifeno Ojo por riesgo de ca endometrio Necesidad de ex ginecológico ante cualquier exacervación de sangrado. No requiere de US o bx endometrio a no ser que presenten STV exacervado.

Exploración selectiva. Laboratorio Observaciones Densitometría ósea En pacientes con falla ovárica temprana o en tx con inhibidores de aromatasa. Gama óseo Si se altera FA y/o Rx tórax TAC, RMN, y US abdomen NO son pruebas de detección selectiva habitual

RECUERDE HACER NUEVA INMUNOHISTOQUIMICA A LAS NUEVAS LESIONES!

GRACIAS