Asma Bronquial Karen Y. Valle Ruiz Dra. Pamela Vázquez Dra. Claudia Vargas Dr . Eduardo Bonnin

Definición Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea. Caracterizada por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Obstrucción variable frecuentemente reversible espontáneamente o con tratamiento Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Epidemiología Es una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, se estima que existen 300 millones de personas que la padecen. Su prevalencia va en aumento en varios países, principalmente en la población infantil y países industrializados. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

México la prevalencia es del 8% en niños escolares* Se calcula que entre el 4 y 5% de la población de los Estados Unidos está afectada. México la prevalencia es del 8% en niños escolares* Se produce a cualquier edad pero es más frecuente en los primeros años de la vida. La mitad de los casos aparecen antes de los 10 años. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Otra tercera parte antes de los 40 años (más común en mujeres). En la infancia existe una relación varones/mujeres de 2:1 que se iguala a los 30 años. Otra tercera parte antes de los 40 años (más común en mujeres). Prevalencia en México 7%. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

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Epidemiología En México se calcula que el 3.3% de la población tiene asma. Causa alrededor de 4,000 muertes al año. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

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Factores de riesgo Los factores de riesgo para asma han sido clasificados como: Factores del huésped.- Son aquellos que predisponen a los individuos a protegerlos o a desarrollar asma. Factores ambientales.- Son aquellos que actúan sobre los individuos susceptibles o predispuestos y que precipitan las exacerbaciones de asma y/o causan la persistencia de los síntomas. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Factores del Huésped Predisposición Genética Atopia Hiperreactividad de la vía aérea. Género Raza Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Factores ambientales Alérgenos en casa Alérgenos externos Ácaro (Dermatophagoides pteronyssinus) Animales Hongos, mohos y levaduras Alérgenos externos Polen Hongos mohos y levaduras Estado socioeconómico Tamaño de la familia Dieta y fármacos Tabaquismo pasivo Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

Factores Ocupacionales Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Patogenía Contracción del músculo liso de la vía aérea Edema y congestión de la pared de la vía aérea Taponamiento de la luz de la vía aérea por el moco y el exudado inflamatorio Remodelamiento de la pared de la vía aérea Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Figure 1. Novel Insights into the Mechanisms Underlying the Development of Allergen-Induced Hyperresponsiveness and Inflammation of the Airways. Allergens and helminths alike induce the polarization of CD4+ T cells to a Th2 phenotype, leading to the production of the Th2 cytokines interleukin-4, interleukin-5, interleukin-9, and interleukin-13. Of these cytokines, interleukin-13 is thought to be the primary effector molecule of the allergic airway response. Recent insights suggest that interleukin-13–mediated induction of an acidic mammalian chitinase by airway epithelial cells and macrophages may underlie the development of airway hyperresponsiveness and airway inflammation after exposure to an allergen. Although the exact mechanisms by which chitinase regulates these pathophysiological features of the disease are unknown, expression of acidic mammalian chitinase in epithelial cells induces the production of monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1) and eotaxin-1, which are thought to play a major role in the recruitment and activation of inflammatory cells such as eosinophils, T cells, and macrophages in lung tissues. Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233

Mecanismos en el asma Mastocito Producción IgE linfocito B Alérgeno Contracción del músculo liso • Síntomas inmediatos • Sibilancias episódico Inflamación Síntomas crónicos Hiperrespuesta bronquial Histamina, leucotrienos Mastocito Producción IgE linfocito B Alérgeno IL-4 Eosinófilo Leucotrienos linfocito T IL-5 Proteínas básicas Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93

Clasificación Moderada Persistente Intermitente Persistente Leve Severa Persistente Moderada Persistente Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2008

CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento Síntomas Nocturnos SÍNTOMAS VEF1 or PEF Continuos Actividad física limitada Asma Grave Persistente  60% del predicho Variabilidad > 30% Frecuentes 60 - 80% del predicho Variabilidad > 30% Asma Moderada Persistente Diarios, crisis que afectan la actividad y el sueño > 1 vez / semana Asma Leve Persistente > 1 vez / semana pero < 1 vez / día.  80% del predicho Variabilidad 20 - 30% > 2 veces / mes < 1 vez / semana Exacerbaciones de corta duración Asma Intermitente  80% del predicho Variabilidad < 20%  2 veces al mes La presencia de un característica de gravedad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October

Niveles de control Características Controlada (todos los criterios) Parcialmente controlada (cualquier criterio) Descontrolada Síntomas diurnos 2 ó menos por semana Mas de 2 3 ó mas criterios de la “parcialmente controlada” en cualquier semana Limitación de la actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos Necesidad de medicamento de rescate Función pulmonar (FEM ó VEF1) Normal <80% del predicho en cualquier día Exacerbación 1 en 1 año 1 en 1 semana Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October

Diagnóstico Eosinófilos en moco y sangre Se basa en la presencia de síntomas Espirometría y flujo pico Gradúan la gravedad y confirman el diagnóstico Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Cuadro Clínico Los síntomas del asma consisten en la triada de: Disnea Tos Sibilancias espiratorias * Dolor Torácico NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

Exploración Física Típicamente podemos encontrar: Datos clínicos de atopia Mucosa nasal hiperémica con mucosidad hialina o grisácea. Orofaringe hiperémica con descarga retronasal Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Exploración Física Tórax con hiperinflación, movimientos ventilatorios disminuidos con espiración prolongada, sibilancias, estertores Datos de insuficiencia respiratoria: uso de musculatura accesoria, polipnea, cianosis, ansiedad, taquicardia Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA;)

Rx de Tórax Los datos radiológicos son inespecíficos pero pueden haber datos en relación a un Sx. de Rarefacción pulmonar con broncograma aéreo. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Gasometría arterial En fase de mantenimiento suele ser normal. Durante la crisis puede seguir el siguiente orden: Alcalosis respiratoria Normal Acidosis respiratoria (fatiga muscular) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Pruebas de función respiratoria Su utilidad reside en su objetividad Tienen utilidad diagnóstica y para el seguimiento Se busca un patrón obstructivo reversible con Broncodilatadores. Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1) Capacidad vital forzada (CVF) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Espirometría Revelan un patrón obstructivo, que mejora inmediatamente con los broncodilatadores FEV1: Disminuido FVC: Disminuida pero en menor medida FEV1/FVC: menos del 80% O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

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Obstrucción progresiva O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

CRITERIOS DE REVERSIBILIDAD Broncodilatadores Pre Post  FEV1 FVC PEF 2.61 5.25 6.49 3.95 6.08 9.64 51% (1.34 mL) 16% (0.830 mL) 49% 10 6 Flow (L/s ) 2 CRITERIOS DE REVERSIBILIDAD CON BRONCODILATADOR > 12 y 200 mL en FEV1 o FVC 2 4 6 Vol ( L ) NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

TRATAMIENTO

Metas del tratamiento Lograr y mantener la mejoría de los síntomas Prevenir las exacerbaciones Mantener una buena función pulmonar: PEF o VEF1 Permitir realizar actividades diarias Prevenir obstrucción irreversible de la vía aérea. O'Byrne, P., et al Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2007

Tratamiento β2agonistas de acción corta (Salbutamol) β2 agonistas de acción prolongada (Salmeterol y Formoterol) Corticoesteroides inhalados (Beclometasona, Budesonida) Antileucotrienos (Montelukast) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Tratamiento Corticoides sistémicos Anti colinérgicos (Bromuro de ipatropio) Teofilinas de acción prolongada (En desuso) Cromonas (Cromoglicato: Asma inducida por ejercicio) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Tratamiento escalonado ASMA Tratamiento escalonado INTERMITENTE P E R S I S T E N T E Leve Moderada Grave Prednisona Budesonide o fluticasona Salbutamol inhalado 0.5 mg/Kg/día 400 200 µg/día 2 sem 1000 400 µg/día 2 sem 1600-2000 µg/día Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias Las veces necesarias NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

b2 agonistas b2 agonistas VO (No utilidad) b2 agonistas  Acción rápida y sostenida e inhalada Asma moderada  Severa Mecanismo de acción: Relajación del musculo liso bronquial por actividad de la adenilciclasa intracelular, inhiben liberación de mastocitos, disminuye la permeabilidad vascular Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

b2 Agonistas Efectos adversos: Taquicardia (< 30 minutos) Temblor de músculos esqueléticos Hipocalemia Aumento del ácido láctico Cefalea Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Corticoides Prevención de síntomas en periodos prolongados, supresión , reversión y control de la inflamación. Vía inhalada Control a largo plazo Reducen la hiperreactividad Capacidad protectora para evitar la pérdida en número y función de los receptores b adrenérgicos Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Corticoides Vía inhalada: Permite el control de la enfermedad sin supresión adrenal ni efectos sistémicos Ejemplos: Budesonida Dipropionato de beclometasona Fluticasona Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Corticoides Vía Oral: Se utilizan cuando la enfermedad no se controla con pautas habituales y en agudizaciones graves Prednisona Prednisolona Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Corticoides Vía intravenosa: Indicada en las exacerbaciones graves Hidrocortisona Prednisolona Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Medicamento dosis diaria baja (g) dosis diaria media (g) dosis diaria alta (g) > 5 a edad < 5 a > 5 a edad < 5 a > 5 a edad < 5 a Beclometasona 200-500 100-200 500-1000 200-400 >1000 >400 Budesonida 200-600 100-200 600-1000 200-400 Nebulizado 250-500 500-1000 >1000 Ciclesonida 80 – 160 80-160 160-320 160-320 >320-1280 >320 Flunisolida 500-1000 500-750 1000-2000 750-1250 >2000 >1250 Fluticasona 100-250 100-200 250-500 200-500 >500 >500 Mometasona 200-400 100-200 400-800 200-400 >800-1200 >400 Triamcinolona 400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 >2000 >1200 Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Efectos adversos Supresión adrenal a dosis altas Disfonía Tos Irritación faríngea Candidiasis oro faríngea Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Cromoglicato Sódico Estabilizador de células cebadas Vía Inhalada Acción sobre células inflamatorias Interacción con los nervios sensoriales Reduce la hiperreactividad bronquial Inhibe la respuesta inmediata al alérgeno y la obstrucción aguda tras la exposición al aire frío y ejercicio Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Antihistamínicos Ketotifeno Terfenadina Loratadina Astemizol Reducen la respuesta inmediata bronco constrictora al alérgeno y al ejercicio ( donde intervienen las células cebadas) Rinitis alérgica (exacerbador de asma) Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Antagonistas de receptores de Leucotrienos Montelukast Zafirlukast Acción antiinflamatoria Vía Oral Agonistas del receptor de los cisteinil-leucotrienos  moléculas involucradas en la reacción inflamatoria alérgica Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Antagonistas de receptores de Leucotrienos Bloquean la respuesta aguda bronco constrictora útiles en asma inducida por esfuerzo. Eficacia en mono terapia en asma leve Niños Asma Persistente moderado para reducir la dosis de corticoide inhalado. Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675

Diagnóstico Diferencial Más Frecuentes ERGE EPOC Bronquiectasias Hiperreactividad bronquial transitoria Disfunción de cuerdas vocales Insuficiencia cardiaca Obesidad Trastornos del sueño Tuberculosis Menos frecuentes Sarcoidosis Síndrome Carcinoide Bronquiolitis Síndrome hipereosinofílico Aspergilosis Fibrosis Quística Deficiencia de IgG Síndrome Chrug-Strauss Deficiencia de α-1 antitripsina NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009

Bibliografía Holgate,S.T. The mechanisms, diagnosis, and management of severe asthma in adults, Lancet 2006; 368: 780–93 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009 Waltraud E, Markus J, at el. “The Asthma Epidemic.”, N ENGL J MED 355:21 2226-2233 Mackay I, Fred R. “Asthma” N ENGL J MED , 344, 2001: 350-362 Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 16. Vol II. 1666-1675 Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [GINA; October 2005