Cambios en el calendario vacunal Natàlia Aresté, Nemesio Moreno I Jornada de Casos Clínics de Vacunes Grup Vacunes CAMFiC Cambios en el calendario vacunal Natàlia Aresté, Nemesio Moreno

Objetivos del caso clínico Conocer los diferentes cambios producidos en el calendario vacunal en el año 2016 Explicar las diferencias entre calendarios según comunidad autonóma Aclarar aspectos de la vacunación del adulto Explicar las recomendaciones del adulto en situaciones especiales Conocer la inmunidad de grupo

Calendario vacunal sistemático El 14 de enero de 2015 el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad aprueba el calendario común de vacunación infantil del Sistema Nacional de Salud Se homogenizan los calendarios autonómicos Se añade la vacunación antineumocócica el primer año de vida Se adelanta la vacuna del papiloma humano de los 14 a los 12 años

Calendario vacunal sistemático. 2016 https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/CalendarioVacunacion2016.pdf

Calendario vacunal sistemático. 2017 https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/CalendarioVacunacion2017.pdf

Caso clínico Mujer 40 años (Rocío) residente en Sevilla que se traslada a Barcelona con su hija (Berta) de 14 años (2º ESO) Al inicio del curso, se solicita el estado vacunal para organizar la campaña de vacunación escolar Berta ha recibido todas las vacunaciones sistemáticas

Vacunación escolar A diferencia de otras comunidades, en Catalunya se vacuna en los centros escolares (Decret 155/1993) Los profesionales sanitarios se desplazan hasta los centros escolares de su ámbito territorial La finalidad es mantener una cobertura lo más alta posible, y garantizar la continuidad asistencial y el seguimiento del calendario de vacunaciones sistemáticas La población adolescente es poco usuaria del sistema sanitario

Calendario Cataluña http://canalsalut.gencat.cat/es/home_ciutadania/salut_az/v/vacunacions/index.html

Calendario Andalucía http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/vacunas/calendario_vacunaciones_2016.pdf

Caso clínico Berta Pregunta 1: ¿Qué vacunas se deben valorar para administrar a Berta? Hepatitis A, papiloma, tétanos-difteria (Td) Hepatitis A, hepatitis B, papiloma, varicela, meningococo C conjugada, tétanos-difteria (Td) Hepatitis A, papiloma, neumococo, Haemophilus influenzae, tétanos-difteria (Td) Hepatitis A, papiloma, varicela, tétanos-difteria (Td)

Caso clínico Berta En Cataluña en 2º ESO se administra Td No tiene administrada ninguna dosis de VHA Solo se administra en Cataluña, Ceuta y Melilla No tiene administrada ninguna dosis de VPH En Cataluña se administra en 6º primaria (12 años) con 2 dosis en menores de 14 años. En Andalucía se administraba a los 14 años hasta 2015, y a partir de 2016 se vacuna a los 12 años http://www.ceuta.es/ceuta/images/servicios/sanidad/documentos/programas/Calendario_Vacunaciones_2015.pdf http://www.melilla.es/melillaportal/contenedor.jsp?seccion=s_fdes_d4_v1.jsp&contenido=9&nivel=1400&tipo=6&codResi=1&language=es&codMenu=319&codMenuPN=601&codMenuSN=2&codMenuTN=154 http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/vacunas/calendario_vacunaciones_modificaciones_2016.pdf

Caso clínico Berta Pregunta 1: ¿Qué vacunas se deben valorar para administrar a Berta? Hepatitis A, papiloma, tétanos-difteria (Td) Hepatitis A, hepatitis B, papiloma, varicela, meningococo C conjugada, tétanos-difteria (Td) Al estar bien vacunada según calendario, debe tener administrada la hepatitis B La varicela y meningococo C debe haberlas recibido en Andalucía a los 12 años Hepatitis A, papiloma, neumococo, Haemophilus influenzae, tétanos-difteria (Td) No se deben valorar neumococo ni haemophilus influenzae ya que solo se administran en menores de 1 año, donde existe un mayor riesgo Hepatitis A, papiloma, varicela, tétanos-difteria (Td) Debemos incluir la vacunación con vacuna antimeningocócica C conjugada como vacunación oportunista hasta la edad de 19 años

Caso clínico Berta Hepatitis A y B La hepatitis B se incluyó en el calendario de Andalucía en 1995, por lo tanto Berta debe estar vacunada La hepatitis A no existe en el calendario de Andalucía por lo que es una vacuna a valorar en Cataluña La vacunación sistemática de hepatitis B a los 12 años está implantada en Cataluña desde el año 1992, y conjuntamente hepatitis A+B desde el año 1998 Igualmente, y desde el año 2002, se administra vacuna de hepatitis B en el primer año de vida En el 2015 se ha incorporado la vacunación sistemática a los 12 meses y 6 años, siendo la primera región europea en hacerlo

Caso clínico Berta Papiloma La vacuna del papiloma humano se incluyó en el calendario de Andalucía y Cataluña en el año 2008 Las coberturas vacunales son superiores al 80% La vacuna es eficaz y segura1 Deben administrarse 2 dosis en caso de ser menor a 14 años, y 3 dosis a partir de 14 años2-3 Cuando se encontraba en Andalucía se vacunaba a los 14 años de edad, por lo tanto no debe estar vacunada y necesita recibir 3 dosis en Cataluña 1. MHRA. Human papillomavirus vaccine Cervarix: safety review balance of risks and benefits remains clearly positive. Drug Safety Update 2012;6:H2 2.http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/vacunas/dosis_vacuna_VPH_dic2014def.pdf 3.http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_3_c_1_vida_sana/vacunas/calendario_vacunaciones_2016.pdf

Caso clínico Berta Varicela La vacuna de la varicela se administra en el nuevo calendario a los 15 meses y los 3 años1 Antiguamente se administraba a los 12 años y únicamente a los individuos susceptibles Se mantiene la vacunación de los 12 años hasta que ambas cohortes coincidan Puede administrarse post-exposición en los primeros 10 días2 No se puede administrar en pacientes inmunodeprimidos y embarazadas al ser una vacuna de virus vivos atenuados El riesgo de complicaciones es mayor en adultos3-4 https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm MMWR. 19 July 2013. Vol.62. No. 28 Gil A, et al. The burden of severe varicella in Spain, 1995–2000 period. Eur J Epidemiol. 2004;19:699 –702. Pachón I et al. Varicela: incidencia y estacionalidad en el sistema de notificación español. Vacunas. 2001;2(suppl 1):5–11.

Caso clínico Berta Meningococo La vacuna de meningococo C conjugada en el calendario actual se administra a los 4 meses, 12 meses y 12 años1 En el calendario anterior se administraba a los 2, 6 y 15 meses Los pacientes hasta los 20 años que no hayan recibido ninguna dosis se les debe administrar como vacunación oportunista financiada, dado que existe un pico de incidencia entre los 15 y los 19 años2-3 En pacientes de riesgo se pueden administrar la vacuna tetravalente (A-C-Y-W135) y la meningocócica B https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/MenC.pdf (páginas 63-5) http://www.academia.cat/files/204-3500-FITXER/VacunaMCC.pdf (catalán)

Caso clínico Berta Tétanos-difteria La vacuna Td y dTpa se administran en el adolescente y adulto En el calendario actual existe una dosis de Td a los 14 años1 Los casos de tétanos en personas inmunizadas en los últimos 10 años son extremadamente raros2 En Cataluña, en el adulto, se recomiendan 2 únicas dosis de recuerdo a los 40 y los 65 años3 También se recomienda la vacunación en caso de herida de elevado riesgo4 https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm http://www.cdc.gov/VACCINes/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf http://canalsalut.gencat.cat/es/home_ciutadania/salut_az/v/vacunacions/index.html http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

Caso clínico Berta Pregunta 2: Una de las siguientes es correcta sobre la vacunación del tétanos La protección de la vacuna es a corto término Se recomienda vacunar en heridas por congelación A partir de la adolescencia la única vacuna recomendada es dTpa La inmunidad de grupo protege parcialmente a los no vacunados

Caso clínico Berta Pregunta 2: Una de las siguientes es correcta sobre la vacunación del tétanos La protección de la vacuna es a corto término La protección de la vacuna del tétanos es larga. Existen muy pocos casos registrados en pacientes vacunados en los últimos 10 años1 Se recomienda vacunar en heridas por congelación Las heridas tetanígenas incluyen quemaduras, heridas sucias, con fractura, mordeduras y heridas por congelación2 A partir de la adolescencia la única vacuna recomendada es dTpa Las vacunas recomendadas en el adolescente y adulto son dTpa y Td. La dTpa, debido a escasez de producción, se reserva básicamente para embarazadas entre las semanas 27 y 363 La inmunidad de grupo protege parcialmente a los no vacunados En el tétanos no se produce el fenómeno de la inmunidad de grupo, dado que no existe la transmisión persona a persona, y la protección es puramente individual para aquellos vacunados4 http://www.cdc.gov/VACCINes/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf http://canalsalut.gencat.cat/es/home_ciutadania/salut_az/v/vacunacions/index.html http://vk.ovg.ox.ac.uk/tetanus

Caso clínico Berta Pregunta 3: Una de las siguientes es incorrecta sobre el virus y la vacuna del papiloma humano La vacuna es más eficaz si se administra antes del inicio de las relaciones sexuales El virus solo provoca lesiones oncogénicas en la mujer La vacuna es segura, inmunógena y eficaz El aclaramiento natural del virus es elevado

Caso clínico Berta Pregunta 3: Una de las siguientes es incorrecta sobre el virus y la vacuna del papiloma humano La vacuna es más eficaz si se administra antes del inicio de las relaciones sexuales La vacuna no tiene actividad terapéutica y aporta mayor potencial preventivo cuanto menos expuesta al VPH1 El virus solo provoca lesiones oncogénicas en la mujer El virus también provoca lesiones neoplásicas en el hombre, especialmente anales2 La vacuna es segura, inmunógena y eficaz3 El aclaramiento natural del virus es elevado4 http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-vacuna-frente-al-virus-del-S0213005X15001408?redirectNew=true J.M. Palefsky,A.R. Giuliano,S. Goldstone,E.D. Moreira,C. Aranda,H. Jessen HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia N Engl J Med., 365 (2011), pp. 1576-1585 N. Muñoz,S.K. Kjaer,K. Sigurdsson,O.-E. Iversen,M. Hernandez-Avila,C.M. Wheeler. Impact of human papillomavirus (HPV)-6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women J Natl Cancer Inst., 102 (2010), pp. 325-339 Onco Targets Ther. 2014 Nov 13;7:2101-6

Caso clínico Berta Pregunta 4: Una de las siguientes es incorrecta sobre la vacunación de hepatitis A La pauta de vacunación habitual es 0-1-6 meses La vacuna es segura, inmunógena y eficaz Puede administrarse simultáneamente con la vacuna de hepatitis B Es una vacuna habitual en la consulta del viajero

Caso clínico Berta Pregunta 4: Una de las siguientes es incorrecta sobre la vacunación de hepatitis A La pauta de vacunación habitual es 0-1-6 meses La pauta cuando se administra sola es 0-6 meses, y de 0-2-6 meses cuando se administra conjuntamente con la hepatitis B La vacuna es segura, inmunógena y eficaz1 Puede administrarse simultáneamente con la vacuna de hepatitis B Es una vacuna habitual en la consulta del viajero Se recomienda en la mayoría de países en desarrollo2 Demicheli V, Tiberti D. The effectiveness and safety of hepatitis A vaccine: a systematic review. Vaccine, 2003,21:2242-2245 2. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/docs/HEPATITIS_A.pdf

Caso clínico Rocío Rocío, la madre de Berta, de 40 años, ha estado recientemente diagnosticada de colitis ulcerosa que ha requerido ingreso hospitalario y está en tratamiento con inmunosupresores y corticoesteroides Además, recientemente se ha divorciado y tiene alguna relación esporádica, y el ginecólogo le ha comentado que se podría vacunar del papiloma Está al día de las vacunaciones sistemáticas

Caso clínico Rocío Pregunta 5: ¿Cuál de las siguientes vacunas se necesitan evaluar para administrar a Rocío al llegar a Cataluña? Tétanos-difteria, antineumocócica, meningococo, Haemophilus influenzae, gripe, papiloma, triple vírica, varicela Tétanos-difteria, meningococo, Haemophilus influenzae, papiloma, hepatitis B Tétanos-difteria, gripe, papiloma Tétanos-difteria, antineumocócica, gripe, papiloma, triple vírica, varicela, hepatitis B

Caso clínico Rocío Pregunta 5: ¿Cuál de las siguientes vacunas se necesitan evaluar para administrar a Rocío al llegar a Cataluña?1 Tétanos-difteria, antineumocócica, meningococo, Haemophilus influenzae, gripe, papiloma, triple vírica, varicela El meningococo y Haemophilus influenzae se utilizan en casos especiales de riesgo aumentado de infección por bacterias encapsuladas (p.e. asplenia) Tétanos-difteria, meningococo, Haemophilus influenzae, papiloma, hepatitis B La vacuna triple vírica y varicela (2 dosis separadas por 1 mes) se recomiendan en caso de ser susceptibles y en los convivientes La vacuna antigripal se recomienda anualmente y en los convivientes Tétanos-difteria, gripe, papiloma Se recomienda la vacunación con vacuna antineumocócica 13-valente, y 8 semanas después, vacunación con antineumocócica 23-valente Tétanos-difteria, antineumocócica, gripe, papiloma, triple vírica, varicela, hepatitis B En la hepatitis B se recomiendan vacunas de alta inmunogenicidad http://ecco-jcc.oxfordjournals.org/content/eccojc/8/6/443.full.pdf

Vacunación en pacientes inmunodeprimidos1 Los pacientes* con tratamiento inmunosupresor o en tratamiento con terapias biológicas han de ser vacunados con: *Debemos incluir también a los pacientes con enfermedades autoinmunes que reciben o recibirán tratamiento (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, artritis reumatoide, psoriasis, lupus, esclerosis múltiple, etc…) Vacunas antineumocócicas Hepatitis B Tétanos-difteria Antigripal Varicela Triple vírica http://ecco-jcc.oxfordjournals.org/content/eccojc/8/6/443.full.pdf

Vacunación en pacientes inmunodeprimidos1 Vacunas de virus vivos atenuados (varicela, triple vírica) Se recomienda administrarlas si fuera posible 1 mes antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor o bien administrarlas 1 mes después (corticoesteroides) o 3 meses después (antimetabolitos y terapia biológica) de finalizarlo Vacunas inactivadas Vacunar 15 días antes del inicio del tratamiento Solicitar, siempre que se pueda, serologías pre y post-vacunales Recordar: ¡Vacunar a los convivientes y al personal sanitario que atiende a estos pacientes! Utilizar pautas de vacunación acelerada http://ecco-jcc.oxfordjournals.org/content/eccojc/8/6/443.full.pdf

Caso clínico Rocío Pregunta 6: Teniendo en cuenta que hace 3 años ha recibido una dosis de vacuna del tétanos por un accidente doméstico, ¿cuál es la cierta de las siguientes por lo que respecta a la vacunación del tétanos si vuelve a acudir a urgencias por una herida sucia? Debe vacunarse antes del alta Debe administrarse gammaglobulina antitetánica No se debe vacunar Se debe iniciar la vacunación antitetánica añadiendo gammaglobulina antitetánica

Caso clínico Rocío Pregunta 6: Teniendo en cuenta que hace 3 años ha recibido una dosis de vacuna del tétanos por un accidente doméstico, ¿cuál es la cierta de las siguientes por lo que respecta a la vacunación del tétanos si vuelve a acudir a urgencias por una herida sucia? Debe vacunarse antes del alta Debe administrarse gammaglobulina antitetánica En casos de inmunosupresión e independientemente del estado vacunal, debe administrarse 1 dosis de gammaglobulina antitetánica2 No se debe vacunar Nunca debe repetirse una primovacunación excepto en el caso de trasplante de órganos hematopoyéticos1 Se debe iniciar la vacunación antitetánica añadiendo gammaglobulina antitetánica En caso de llevar 5 o más dosis de vacuna (como debe ser este caso ya que está bien vacunada), ante una herida potencialmente tetanígena, solo debe vacunarse si hace más de 10 años de la última dosis2 http://www.sempsph.com/images/stories/recursos/pdf/protocolos/2012/Protocolo_vacunacion_organo_hematopoyetico%20.pdf https://amf-semfyc.com/upload_articles_pdf/Vacunacion_del_adolescente_y_del_adulto.pdf AMF 2009;5(4):210-214

https://amf-semfyc.com/upload_articles_pdf/Vacunacion_del_adolescente_y_del_adulto.pdf AMF 2009;5(4):210-214

Caso clínico Rocío Pregunta 7: ¿cuál de las siguientes preguntas es correcta respecto a la vacunación antigripal? Sólo está indicada en mayores de 60 años Se debe esperar a la finalización del tratamiento inmunodepresor Sería conveniente vacunar al entorno familiar La gripe no representa un mayor riesgo en esta paciente

Caso clínico Rocío Pregunta 7: ¿cuál de las siguientes preguntas es correcta respecto a la vacunación antigripal? Sólo está indicada en mayores de 60 años Está indicada por edad y factores de riesgo1 Se debe esperar a la finalización del tratamiento inmunodepresor No es necesario al ser una vacuna inactivada2 Sería conveniente vacunar al entorno familiar2 La gripe no representa un mayor riesgo en esta paciente Los pacientes inmunodeprimidos tienen un mayor riesgo de padecer una infección gripal grave2 http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/VacunacionAntigripal.pdf http://ecco-jcc.oxfordjournals.org/content/eccojc/8/6/443.full.pdf

Caso clínico Rocío Pregunta 8: ¿cuál de las siguientes preguntas es incorrecta respecto a la vacunación del papiloma de Rocío? Sólo se puede administrar en mujeres menores de 26 años La vacuna está recomendada pero no está financiada La probabilidad de infección es mayor al aumentar el número de parejas sexuales El inicio de las relaciones sexuales no impide la vacunación

Caso clínico Rocío Pregunta 8: ¿cuál de las siguientes preguntas es incorrecta respecto a la vacunación del papiloma de Rocío? Sólo se puede administrar en mujeres menores de 26 años La vacuna bivalente se puede administrar a mujeres hasta 55 años1 y se recomienda para homosexuales desde los 9 a los 26 años2 La vacuna está recomendada pero no está financiada Sólo está financiada en la vacunación sistemática de la adolescente. En la comunidad de Madrid está financiada en mujeres conizadas La probabilidad de infección es mayor al aumentar el número de parejas sexuales3 El inicio de las relaciones sexuales no impide la vacunación Puede vacunarse aunque es menos efectiva4 http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf MMWR. March 27, 2015 Vol.64 No.11 X. Castellsagué. Prevalence and genotype distribution of human papillomavirus infection of the cervix in Spain: the CLEOPATRE study. J Med Virol. 2012 Jun;84(6):947-56 http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-vacuna-frente-al-virus-del-S0213005X15001408?redirectNew=true

Inmunidad de grupo1 La presencia de inmunes disminuye la probabilidad de que un infectado contacte con un susceptible Necesita transmisión persona a persona Es la base de la vacunación sistemática infantil Son necesarias altas coberturas vacunales para conseguirla Clinical Infectious Diseases 2011;52(7):911–916

Caso clínico Rocío Pregunta 9: ¿cuál de las siguientes preguntas es incorrecta respecto a la inmunidad de grupo? Es la responsable de que en determinadas condiciones la efectividad sea mayor que la eficacia de una vacuna La vacunación sistemática infantil se basa en ella Son necesarias coberturas elevadas Todas las vacunas sistemáticas producen inmunidad de grupo

Caso clínico Rocío Pregunta 9: ¿cuál de las siguientes preguntas es incorrecta respecto a la inmunidad de grupo? Es la responsable de que en determinadas condiciones la efectividad sea mayor que la eficacia de una vacuna Esto es cierto dado que evita contagios al disminuir la circulación del microorganismo y no por acción directa de la vacuna La vacunación sistemática infantil se basa en ella Son necesarias coberturas elevadas Todas las vacunas sistemáticas producen inmunidad de grupo Existen determinadas vacunas que no producen inmunidad de grupo y solo protegen a aquellos vacunados, p.e. el tétanos, ya que no se transmite persona a persona