Citología cervical: Avances y errores en la interpretación Dr. Daniel González Ramírez. Patología Quirúrgica-Citopatología. Hospital Calderón Guardia.

Situación del Cáncer Costa Rica Se presentan cerca de 8.000 casos nuevos de cáncer al año (un caso nuevo cada hora) En el año 2006 murieron 3.731 costarricenses a causa de tumores malignos (representa más del 20 % de todas las muertes del país) Cada 3 horas muere un costarricense por cáncer Para el año 2010 se calculan 11.000 casos nuevos/año Fuente: Registro Nacional de Tumores Ministerio de Salud

Incidencia y mortalidad por cáncer en mujeres Costa Rica (2000) Mama Piel Estómago Cervicouterino Colón Mortalidad Mama Estómago Colón Cervicouterino Pulmón Fuente: Registro Nacional de Tumores Costa Rica

CANCER CERVICAL 500,000 nuevos casos cada año a nivel mundial Tipo de cáncer que ocupa el segundo lugar en las mujeres a nivel mundial. En el año 2002 murieron 233.372 mujeres por causa de este cáncer. (dato de la OMS) 194.025 muertes fueron en países en vía de desarrollo y solo 39.350 en países desarrollados. Casos nuevos: 11270 ; muertes 4070 ( E U) 2009. NCIS. Reference: Wingo PA, Tong T,BoldenS:Cancer Statistics.CA Cancer J Clin 45:8-30, 1995. CA Cancer J Clin 2002; 52:342-362

PROGRESIÓN DEL CANCER El 100% es curable con detección temprana. HSIL tienen el potencial de avanzar a lesiones mayores si no son detectadas y tratadas a tiempo. <15% de las LSIL progresan a HSIL. La progresión a cáncer invasivo de un HSIL es de un 15 a 90% si no es tratado a tiempo. New logo & name Intended Use Statement from Product Insert PA 292 previously approved En América Latina hay poca asistencia a la realización del PAP, no como en los países desarrollados. LSIL: bajo grado HSIL: alto grado Hay VPH de alto riesgo y bajo riesgo, por lo que no todos van a producir CA. Reference: DeMay RM: In The Art & Science of Cytopathology,Vol I:100-101,ASCP Press,1995.

Cervical cancer screening with a Papanicolaou (Pap) smear has resulted in a great decline in the global incidence and mortality rates of the disease (American Cancer Society, 2006; WHO, 2007). Problema con los falsos negativos que dicen que no tiene nada pero sí tiene.

HISTORIA DE LA PRUEBA DE PAP Dr. Papanicolaou descubre que las células anormales son detectable en fluido vaginal – 1928 Dr. Ayre describe el frotis de Pap – 1945 El frotis de Pap se utiliza en los EE.UU. – desde 1955 > 35.000 muertes por cáncer del cérvix en los EE.UU. - 1955, disminuyen 4.100 muertes en 2002. Históricamente la mejor prueba para detectar cáncer.

DR. GEORGE PAPANICOLAOU (1883-1962)

Cervical Cancer Screening: Which Techniques Should Be Used and Why? Revisar después Cervical Cancer Screening: Which Techniques Should Be Used and Why? Clinical Obstetrics and Gynecology Número: Volume 42(4), December 1999, p 922

DEFECTOS DE LA PRUEBA DE PAP 1985 – un articulo en “Wall Street Journal” describe “Pap Mills” 1988 – el gobierno de EE.UU. introduce nuevas reglas para laboratorios (CLIA 88) Sin embargo, la prueba de Pap tiene una tasa entreun 5-10% de falsos negativos aún en los mejores laboratorios pruebas de Pap anuales deben detectar casi todo los casos de cancer antes de que se desarrolle.

Citología cervical. Pap de 1950-1980. 70% de reducción en la mortalidad en cáncer de cervix en la población que tuvo tamizaje. Pap de los 80 a la fecha. Aparecen algunos artículos sobre la falla en la detección de carcinoma invasor del cervix en los Estados Unidos de América y Suiza. 1985 – un articulo en “Wall Street Journal” describe “Pap Mills”. “Reports suggest that 10 to 40 percent of cervical cancers or the cell abnormalities that precede them may be missed because of sloppy laboratory work or poor tissue sampling.” 1988 el Congreso de los Estados Unidos de America promulga una ley sobre la practica de citología Ginecológica. En USA el problema de equivocarse es que todo se compensa con dinero, entonces las aseguradoras tenían que pagar una gran indemnización con los falsos negativos, así buscaron una prueba más sensible y específica.

La citología ginecológica es utilizada en el tamizaje de cáncer cervical. La detección con la citología vaginal ha reducido considerablemente el índice de mortalidad, aunque no lo ha erradicado.

Sistema de Bethesda. En diciembre 1888. Patrocinado por NCI en Bethesda, Maryland. Revisión en el 2001. Dar a conocer la interpretación citológica al médico tratante de un modo claro y relevante. Tres principios fundamentales: 1-La terminología empleada por el laboratorio debe comunicar al ginecólogo información de relevancia clínica. 2-La terminología debería ser uniforme y razonablemente reproducible entre distintos citopatólogos y laboratorios. 3-La terminología debe reflejar los conocimientos más actuales de las neoplasias cervicales. Es la q se usa hoy día para reportar las citologías. No da lugar a ambigüedades.

I: nulo II: Atipias III: Displasias IV: In situ V: CA Displasia Leve: 1/3 inferior, Moderada: 2/3, In situ: todo el grosor Bethesda: bajo grado (combina bajo grado con atipia), alto grado (combina displasias con in situ) y CA

Las muestras de cérvix se puede tomar de dos formas: la convencional (en lámina) y la líquida. Citología líquida: en un frasco se usa un cepillo especial que se desprende, se le da vueltas en dirección de las manecillas del reloj, se desprende y cae en el frasco, se envía al lab. Lo que se necesita es ver células de la zona de transformación, ya que las neoplasias se originan en esta parte, donde el epitelio epidermoide cambia a epitelio glandular. Esto es lo que hace una BUENA TOMA, satisfactoria. Insatisfactoria: no rotulada, quebrada la lámina, no datos clínicos, no zona de transformación.

La presencia de células endocervicales es la que nos hace deducir que la muestra es de la zona de transformación. Los resultados de la prueba va a decir “endocérvix presente o no presente”. Si no está presente es porque igual la diagnosticaron pero es de cuidado porque no tiene las células necesarias, en este caso es necesario repetir el PAP lo más pronto posible, en menos de un año. La citología cervical no es para hacer dx de infecciones vaginales, eso es un producto agregado. Su objetivo es detectar CA o lesiones precancerosas. Si se tiene sospechas de una infección por MO entonces se puede hacer un cultivo u otra prueba pero no se solicita una citología con ese propósito.

Anomalías de células epiteliales ASC-H: no se puede descartar una lesión de alto grado Carcinoma escamoso = epidermoide

El PAP está hecho para lesiones epidermoides (carcinomas) de zona de transformación; en cambio para adenocarcinoma del endocérvix o endometrio es muy muy baja, casi nula (<1%). Igual el Bethesda da la opción de células glandulares.

PPAP TEST RESULTS Atypical cytology Negative ASC-US LSIL or HSIL Este algoritmo es más europeo o americano. Si es negativo, la señora debe venir en 2 años, pero se le dice que en 1 año para que vuelva y no desaparezca. ASC-US: se le hace la tipificación de HPV pero en CR se pasa directamente a la colposcopía, en los otros países no porque es muy cara. Si la persona tiene medios económicos entonces se le puede pedir una tipificación para ver si es de alto riesgo el virus y seguirla más de cerca. Bajo o alto grado: colposcopía, biopsia, tipificación, p16 es una porción del virus que es muy específica de alto riesgo. Colposcopy HPV DNA TEST Biopsy, HPV, p16

RAZONES DE FALLO DE LA PRUEBA DE PAP Durante el procedimiento de la colección del Pap, el instrumento no puede muestrear la lesión (ningunas células anormales presentes en el espécimen). El instrumento puede muestrear la lesión pero las células anormales no se transfieren al portaobjeto (las células anormales se desechan en la basura). Siempre se tienen un 5-10% de falsos negativos, en todo lado. No se tomó de donde estaba la lesión o la lesión descamaba poco y al pasar el cepillo no salieron las células. Las células neoplásicas quedan en la instrumentación y se van a la basura.

RAZONES DE FALLO DE LA PRUEBA DE PAP Las células anormales están presentes en el portaobjeto pero no pueden ser observadas. (son ocultas por la presencia de sangre, inflamación, u otras células epiteliales) Las células anormales estan presentes pero no son reconocidas por el citotécnologo o el patólogo. 3. Las células están ocultas por otras cosas como sangre o moco. La mejor época para hacer el PAP es de 8-14 días después del período menstrual, antes que ovule la paciente, ya que se disminuyen los artefactos. Cerca de la menstruación puede haber sangre y mucho moco. 4. Cansancio de los especialistas por ver tantas citologías seguidas. La norma internacional dice que el citotecnólogo no debe leer más de 80 láminas de PAP en un solo turno (24h).

MEJORAS A LA PRUEBA DEL PAP Instrumentos nuevos para tomar una muestra cervical (cepillos, escobillas, etc) Pruebas de Pap en base líquida Pruebas complementarias (VPH, etc.) Computarización (FocalPoint™). Computarizado: se meten un montón de láminas en una máquina y esta va tomando fotos y aparta las que están anormales, las cuales debe ver el especialista.

El segundo es el de citología líquida. Tercero: endocervical, puede entrar más profundo y podría llegar a tomar epitelio glandular.

Ver con calma

LAS PRUEBAS DEL PAP EN BASE LÍQUIDA La muestro cervical se pone en un envase que contiene un medio conservante. (con Monocapa® nada se descarta) Portaobjetos de capa delgada son preparadas, sin necesidad de hacer frotis directo (todos los células son visible, no hay áreas espesas) Elementos oscurecedores (sangre, mucosidad, células inflamatorias) son grandemente reducidos. Muestra adicional está disponible para preparar más portaobjetos o para pruebas complementarias (VPH, inmunocitoquímica.) Nada va para la basura Capa delgada El líquido tiene una sustancia que lisa la sangre, destruye el moco y por gravedad separa las células en una centrífuga, entonces solo se analizan las células con cierto peso que son las que se necesitan. Se puede tomar la misma muestra para hacer la tipificación (alto o bajo riesgo VPH) o inmunocitoquímica (CA diferenciado, poco diferenciado, etc)

Resultados del Papanicolaou Convencional vs líquida El material del extendido convencional se esparce sobre una gran zona parecido a pintar con los dedos. Este resultado no es parejo y tiene un gran número de áreas opacas. La preparación líquida muestra una distribución pareja de las células en una fina capa confinada a un área de la lámina.

This photograph compares the matched gross slide to the corresponding cellularity assessment. On average, an adequate SurePath slide should contain 40,000-70,000 cells per slide. Ambas ctilogías debe haber un mínimo de células Convencional: entre 8 mil y 12 mil, campo con más de 8 células Líquida: más de 5 mil

13mm

LA PRUEBA DE PAP EN BASE LÍQUIDA – PERSPECTIVA HISTORÍCA Cytyc ThinPrep FDA(Food and Drug Administration) disponible, Mayo 1996. SurePath(Monocapa®) FDA disponible, Junio 1999. 2001, ThinPrep puede proclamar un aumento de un 59% en la detección de displasia de alto grado versus el Pap convencional. 2003, SurePath(Monocapa®) puede proclamar un aumento de un 64% en la detección de displasia de alto grado.

Pap Convencional versus En Base Líquida Frotis Convencional Heterogéneo La presentación de la células es variable 300-500k células/portaobjeto la fijación (preservación) es variable área grande para cribar Solamente porción pequeña de la muestra transferida al portaobjeto Capa delgada Homogéneo La presentación de la células es al azar 50-70k células/portaobjeto La fijación (preservación) es uniforme área de estudio es definida r (13mm o 20 mm) La mayoría o todo el espécimen transfirió al envase Presentación variable porque depende de cómo se extienda y se descartan varias. Fijación variable porque puede hacerse con gotitas o con un spray, entonces las células se pueden caer o desplazar con la fuerza del spray, usarlo mejor a 15 cm. Además hay áreas que no se fijan bien.

Semejanzas entre Pap en Base Líquida y Pap Convencional Criterio diagnóstico no cambia pero los detalles nucleares son más claros con la base líquida. Microorganismos son los mismos pero se debe notar que Trichomonas aparecen más pequeñas. Las células individuales y en grupos aparecen más tridimensional. Diathesis del tumor, sangre, inflamación estan disminuídos.

SurePath(Monocapa®) versus Pap Convencional

Beneficios de Las Pruebas de Pap en Base Líquida Portaobjetos de capa delgada son más uniformes y mas fáciles para cribar. El área para cribar es mas pequeña. Adequación de las preparaciones es mejores Disminuyen de los Falsos Negativos (aumenta detección de lesiones precancerosas) Pruebas adicionales tal como VPH, inmunocitoquímica.

Desventajas de Las Pruebas de Pap en Base Líquida Curva de aprendizaje Al principio el diagnóstico de ASCUS va a aumentar Después de 3-6 meses debe disminuir. Grupos de células disminuyen y células individuales aumentan Por ejemplo, células endocervicales y células de displasia de alto grado. Las células aparecen más pequeñas y mas tridimensional Más caro El hecho que sea más caro es lo que hace que no se utilice en nuestro medio. $5 líquida 0,5 centavos convencional

Disponibilidad del líquido residual para realizar otras pruebas BLOQUE CELULAR. INMUNOCITOQUIMICA. TIPIFICACIÓN DE HPV. TINCIONES ESPECIALES

La líquida nos va a dar material extra para hacer tipificación. En cuanto a detección, son iguales la convencional que la líquida. Igual se prefiere la líquida porque el transporte de los frasquitos es menos peligroso que las láminas.

¿Preguntas?