Abordaje del niño dismórfico Dra. Alejandra Acosta Gualandri Hospital Nacional de Niños Servicio de Genética Buenas tardes, me corresponde hablarles el dia de hoy del abordaje inicial de los niños con disformismo.

Iniciamos acordandonos de la historia clasica del patito feo, el era diferente para los demas patos, era considerado feo, por asi decirlo dismorfico, pero cuando se convierto en un cisne y encontro a su familia, era un miembro mas, calzaba a la perfeccion

Definiciones Dismorfismo: cuando las medidas o estructuras de las características anatómicas se encuentran fuera del rango normal Características varian segun edad y sexo, sin embargo sus medidas deben encontrarse en su rango respectivo, medidas diferentes reflejan anormalidad Dismorfología: disciplina que estudia su identificación, delineación, diagnóstico y manejo. 11 a 27% consulta pediátrica presenta importante influencia genética que nos lleva a las definiciones…. Los desordenes de indole genetica son enf rara de dificil dx, se estima que existen mas 5000 entidades geneticas causante de enf pediatrica … por lo que es import tener conocimieinto basico de las mismas

Definiciones Periodo embrionario finaliza a las 9 semanas, cuando las formas rudimentarias de los órganos más importantes se han formado. En periodos posteriores fetales, el proceso principal es el crecimiento y la morfogenesis, con la presencia de apoptosis. Etiología de 2/3 de los defectos congénitos es desconocida o multifactorial. Componente genético se sospecha en 1/3 de los casos.

Anomalías Se puede clasificar en mayores o menores: Las anomalías mayores producen incapacidad funcional y requieren intervención quirúrgica para su corrección, además reducen la expectativa de vida. Las anomalías menores son principalmente cosméticas y son marcadores familiares.

Anomalías

ERRORES DE MORFOGENESIS: CONCEPTOS Y TERMINOS DESARROLLO NORMAL  MALFORMACION   DISRUPCION   Por medio de estas representaciones mostramos la terminologia utilizada para clasificar a los difer errores .. Malformacion; desde inicio tej presenta un defecto, formacion anormal en la Disrup: tej que venia formandose bien, sufre un daño que produce su destruc Deformidad; tejido con adecuada formacion, sufre moldeamiento debido a fuerza ext o int Displasia organiz anormal de las celulas  DEFORMACION  DISPLASIA 

Destrucción del tejido Defectos de la morfogenesis Formación pobre o anormal del tejido. MALFORMACION Moldeamiento del tejido por fuerzas externas o internas. DEFORMACION Destrucción del tejido normal. DISRUPCION Organización anormal de las células en un tejido. DISPLASIA

Malformación Defecto primario de la morfogénesis, de un órgano, parte de un órgano o región del cuerpo debido a un proceso de desarrollo intrínseco anormal. Ej: anencefalia, el labio hendido, cardiopatía congénita. 2 a un 4% de RN presentan malformaciones congenitas. Esta frecuencia debe ser mayor si se tiene en cuenta los abortos y perdidas debidas a malformaciones mayores

Malformaciones Niño con dos anomalías menores tiene un riesgo 11% y niño con tres anomalías menores tiene un riesgo del 90% de presentar una anomalía mayor. Un paciente con anomalía menor debe ser estudiado por anomalías mayores cuando: 1. Historia familiar de abortos/perdidas e hijos previos con anomalías. 2.Retardo del crecimiento intrautero. 3.Presencia de 3 o más anomalías menores. Anomalias menores en niños con retardo mental y paralisis cerebral infantil indica causa prenatal de la condición. Las anomalias menores se presentan como parte de los sindromes Importante diferenciar un nino con caracteristicas peculiares con multiples variantes normales del desarrollo de un nino con multiple anomalias menores, en el primero existe un parecido conmiembros de la familia,no hay malf mayores, no retardo puberal o RCIIU lo que no sucede con el pte con ano menores

Deformidad Forma o posición anormal de una parte del cuerpo. Defecto secundario debido al moldeamiento del tejido por fuerzas mecánicas, ejercidas sobre el feto en desarrollo; generalmente durante el ultimo trimestre de gestación. Ej: torticollis, pie Bott.

Disrupción Destrucción estructura previamente formada, sucede cuando se produce una interferencia en la formación del tejido normal debido a diferentes eventos. La disrupción no puede ser heredada, sin embargo factores hereditarios pueden predisponer y/o influenciar la presencia de una disrupción. Ej: Bandas amnióticas  comprensión  amputación extremidad Interrupción flujo sanguíneo  necrosis de un área (atresia yeyunal)

Disrupciones Causas de disrupciones : 1. Radiación ionizante o rayos X. 2. Sustancias teratogénicas: talidomida, yodo radioactivo, alcohol, anticonvulsivantes, progestagenos, litio, warfarina, aminopterina, metotrexate, etc. 3. Enfermedad metabólica materna: diabetes mellitus, fenilcetonuria. 4. Infecciones maternas: rubéola, CMV, toxoplasmosis, herpes virus, sífilis. 5. Lesión de las membranas amnióticas, oligohidramnios, 6. Malformaciones uterinas, miomas uterinos. 7. Isquemia por: oclusión vascular, vasculitis, trombosis 8. Hipertermia

Lesiónes de membranas ovulares Hipertermia Lesiónes de membranas ovulares Rayos X Radiación ionizante Sustancias teratogénicas Malformaciones uterinas Enfermedad materna Infecciones maternas

Displasia Defecto que resulta de la organización celular anormal o de la disfunción de un determinado tejido. Definición se aplica a todas las anomalías de la histogenesis, sin importante el potencial neoplásico. Ej: displasias óseas y ectodérmicas. Las displasias pueden: 1. Tener un origen metabólico: mucopolisacaridosis, Zellweger 2. Afectar una o más capas germinativas. 3. Ser generalizadas o localizadas. 4. Lesiones únicas o múltiples. 5. Usualmente son benignas, pero pueden ser premalignas 6. Tener una aparición congénita o postnatal. 7. Ser disruptivas o no disruptivas. Ecto, meso o endodermo

Secuencia Patrón de anomalías múltiples, derivado de un evento único que lleva a un efecto en cascada, que causa deformidades locales o a la distancia. Ej: Secuencia de Potter o de Pierre-Robin

Síndrome Grupo de anomalías que consistentemente ocurren juntas debido a una única causa. Patrón reconocido de 2 o más anomalías en un individuo debido a una causa en común. Presentan una o más anomalías mayores, con numero variable de anomalías menores. Una sola anomalía no es diagnóstica, sino el conjunto de las mismas se toman en consideración para definir el diagnóstico. Ej: síndrome de Down, Marfan o Apert. Existen una gran cantidad de sd ddesccritos de los cuales algunos se reconocen con facilidad, otros requiieiren mayores estudios aprox 66% de los casos sindromicos se pueden confirmar de estos el 70% por clinica y el 30% por analisis geneticos, mientra que en un 34% no es posible realizar dx. Down: hipotonia, RM, braquiicefalia, fisuras palp hacia arriba, bruschfield opacidad iris, miopia,nistagmus cuello corto, sandal gap, linea palmar unica, metacarpos cortos, cardioipatia Marfan: alta talla pectus carinatum o excavatum, signo pulgar, muneca, escoliosis o espondilolistesis, sublux cristalino, dilat de aorta ascendente,disecccion de aorta, neumotoaz, bulas pul estrias cutaneas AHF positivos Apert; RM, agenesia cuerpo calloso, hidrocef,ventriculomeg, anl de giros y surcos, craniosinostosis diam AP corto con frente alta, occipucio plano, hipertelorismo,,hipoplasia maxila sindactilia, pulgar ancho

Determinar la etioilogia de un defecto congenito es compleja y requiere una valoracion detallada, muchas vecces exiten interacciones entre factores ambientales y geneticos en un mismo indiv. Se logra determinar la etioiilogia genetica en un 50% de los defectos es importante conocer el momento en que se produjo el defecto y la causa

Asociación Es la ocurrencia no al azar de las mismas anomalías, sin encontrar una causa consistente aparente. Pueden consistir de 6 a 8 anomalías y raramente un individuo las presenta todas a la vez.

Asociaciones V: vertebrales defectos A: atresia anal C: cardiácos defectos TE: fístula traqueoesofágica R: renal y/o radial anomalías C: coloboma H: heart/defectos cardiacos A: atresia coanas R: retraso crecimiento postnatal G: genitales hipoplasia E: ear/oidos defectos MU: mulleriana aplasia R: renal aplasia CS: cervicotoracico somites

Complejo Se refiere a la anomalía de varias estructuras las cuales se encuentran todas en la misma región corporal, sucede durante el proceso embrionario. La mayoría son de tipo vascular, con bajo riesgo de recurrencia. Ejemplo: anomalía de Polland Disminucioin del flujo sanguiineo al lado afectado principalmente por defcto desarrollo subclavia es un defecto unilat con hipoplasia o ausencia de pectoral mayor y mama, hipoplasia, oligodactilia sindactilia

Naturaleza del problema Malformación (pobre formación) Deformación (mecánico) Disrupción (destrucción) Displasia (disregulación) Defectos múltiples Defectos únicos Deformación/ Secuencia por deformación Disrupción/ Secuencia por disrupción Displasia/Secuencia por displasia Síndrome malformativo Malformación/ Secuencia por malformación Malformación Asociación

Mecanismos patológicos Ausencia de apoptosis normal. Ej: sindactilia Trastornos en la resorción de tejido. Ej: atresia anal Migración celular anormal. Ej: criptorquidea Destrucción de estructuras formadas. Ej: focomelia por ausencia de flujo sanguineo Proliferación anormal: a. Hipoplasia: reducción en la proliferación. Ej: acondroplasia b. Hiperplasia: aumento proliferación. Ej: macrosomia Constricción por bandas amnióticas. Ej: amputación de extremidad Restricción del movimiento. Ej: talipes

Enfermedad materna Diabetes mellitus: niveles elevados glucosa en el embarazo, se asocia con aumento de 2-3 veces de anormalidades congenitas: corazon, defectos tubo neural, agenesia de sacro, hipoplasia femoral, holoprosencefalia Fenilcetonuria: niveles elevados de fenilalanina en sangre, causa retardo mental, microcefalia, y cardiopatia congénita Epilepsia: 2-4 veces aumenta la incidencia de defectos en bebes expuestos a anticonvulsivantes Anomalias urinarias, paladar hendido, defectos cardiácos y de extremidades. Problemas aprendizaje y comportamiento LES Enfermedad de Graves LES; anticuerpos antifosfolipidos que producen abortos, RNPret, RCIU, bloqueo cardiaco

Infección materna TORCHS Toxoplasmosis: 2% riesgo fetal en 1 trim, 75% en 2 y 3 trim RCIU, hepatoesplenomegalia, microcefalia, microftalmia, hipotonia, calcificaciones intracerebrales Rubeola: 15-20% en el 1 trim Sd de Greg: Sordera, cardiopatia, cataratas Blueberry muffin CMV: 5% de daño fetal Petequias, ictericia, hepatoesplenomegalia, microcefalia, PEG, corioretinitis Sifilis: 2 trim más frecuente PEG, hepatoesplenomegalia, lesiones cutaneas, periostitis, distrofia metafisiaria, corioretinitis en sal y pimienta

Teratógenos Susceptibilidad depende del genotipo del cigoto. Genotipo materno afecta metabolismo de las drogas. Suceptibilidad depende del estado de desarrollo, al momento de exposición. Dosis y duración de la exposición. Teratogenos específicos, tiene específico modo de acción. Anormalias se expresan como malformaciones, retardo del crecimiento, desordenes funcionales o muerte. Agente administrado a la mujer embarazada que causa anomalias estructurales y funcionales en el feto que es detectado al momento del parto o mas tardiamente, 15%de los emb terminan en aborto espontaneo y del 2-4% RN con malf mayores Caract geneticas heredables del feto con succeptibilidad mayor a ciertos medic Accion teratogena afecta los organos que se estan formando en ese momento de administraccion Placenta con actividad metabolica protegue al feto degradando farmacos a productos inactivos o prod metabolitos toxicos, CN de farmaco en tej fetales dep de farmacocinetica ( inmadures renal y hepatica Ciertos metabolitos con cinetica dosis dependientes(OH y Fenitoina) Inductores enzimaticos con prod de metabolitos toxicos, mayor acceso al SNC

Teratogenos Dietilestilbestrol: malf del sist reproductivo Androgenos: virilización de genitales femeninos Anticonvulsivantes: valproato, fenitoina, carbamazepina Sedantes y tranquilizantes: talidomida, litio Anticancer: metotrexate, aminopterina Anticoagulantes: warfarina, dicumarol Antihipertensivos: IECAS Antitiroideos Vitamina A: retinoides DEB: antiestrogenico tx de Ca de mama/prostata prod abortos, defectos cardiacos, cancer VPA: hipoplasia maxila, filtro largo, miccrognatia, def tubo neural, cardiopatia, Fenitoina: retar crec, RM, hipertelorismo,encias engrosadas, L y PH, hipoplasia unas y falanges distales, anl ribs Talidomida: sedant calma nauseas en 1960, produciendo focomelia, litio defectos cardiacos Antag acido folico; microcef, hipoplasia hueso frontal, temporal, micrognatia,baja impla orejas sindactilia, Warfarina hipoplasia nasal y de falanges distales, bajo peso al nacer, malf SNC IECAS: hipoplasia renal y pulmonar PTU: bocio y hipotiroidismo fetal Retinoides; defectos auditivos, cardiacos, oseos y SNC

Otros Alcohol: SAF Drogas Tabaco (no demostrado) Agentes fisicos: micro/macrocefalia, ventriculomegalia, RDPM, hipotonia, RM Drogas Tabaco (no demostrado) Agentes fisicos: Hipertermia prolongada: microcefalia, microftalmia, defectos de migración neuronal Radiación ionizantes y Rx: 2-5 sem periodo más sensible, mutaciones, cancer SAF con RM, maf craneofaciales, Retraso cres afectar corazon, rinones y gonadas

Estudios del paciente Historia clínica Exámen físico: categorias Laboratorios y Gabinete: cariotipo, FISH, Rx, US, TAC, RMN Diagnóstico Consejo genético Una vez identificado el pte conmalformacioin se debe ralizar una hist y ex fisicco detallado,

Antecedentes prenatales Antecedentes familiares Historia clínica Antecedentes prenatales Edad materna / paterna Enf. Maternas Uso medicamentos, drogas, alcohol Embarazos previos Hijos sanos Abortos / perdidas Complicaciones Infecciones US Amniocentesis Tx con hierro / ac. fólico Historia perinatal Duración labor Presentación Vía de parto Drogas utilizadas Descripción placenta PN, TN, CC Apgar Curso clínico El consejo genetico se encarga de tratar los problemas asociados con el riesgo de recurrencia de un desorden genetico dentro de la familia estudiada, este no busca dirigir a la familia sino presentar los datos, sin influenciar la decision, es un proceso continuo,etapas presentan alternativas para el manejo deben contemplar los puntos de vista religiosos y eticoss Antecedentes familiares Salud general familia Infertilidad Abortos / perdidas Consanguinidad Origen, religión

Estudios del paciente Historia y examen físico deben orientar a una impresión diagnóstica y al diagnóstico diferencial, lo que a su vez guía a realizar los exámenes iniciales y el consejo genético. Se debe conocer si se trata de: 1. Malformación única y aislada. 2.Malformación múltiple, con un patrón reconocible. (identificación del síndrome) 3. Malformaciónes múltiples sin un patrón reconocible.

Segunda presentación algunos dismorfismos

Epicanto: presencia de pliegues cutaneos verticales bilaterales que se extienden desde los parpados superiores o inferiores hasta el canto internos Telecanto: aumento del espacio intercantal siendo la distancia interpupilar normal Distancia intercantal > ancho del ojo Debido a un aumento de tejido frontonasales Hipertelorismo: aumento de la distancia interpupilar. Hipotelorismo: disminucion de la distancia interpupilar.

Braquicefalia: acortamiento longitud anteroposterior de la cabeza. Dolicocefalica: aumento longitud anteroposterior de la cabeza

Macrocefalia: circunferencia occipitofrontal > 97 p Microcefalia: circunferencia occipitofrontal < 3 p

Occipucio plano: reduccion de la convexidad del occipucio Occipucio prominente: aumento de la convexidad del occipucio

Plagiocefalia: asimetria de la forma de la cabeza Trigonocefalia: cabeza triangular con apex del triangulo en la linea media de la frente y base del triangulo en el occipucio Turricefalia: cabeza alta, en relacion con ancho y longitud

Micrognatia: reduccion del largo y ancho de la mandibula cuando es observado de frente pero no de lado Prognatismo: protrusion anterior de la mandibula mas alla del plano vertical de la maxila apreciado de perfil Retrognatia: posicion posterior de la mandibula inferior, hacia atrás del plano de la maxila, aprecia de perfil

Muchas gracias!!!