Papel del Ginecólogo en el cribado y atención preventiva UCR Ginecología y Obstetricia II semestre 2011 Adrián Picado Rebeca Quesada Carolina Rivera

Objetivos Describir los siguientes aspectos: Importancia de la atención preventiva en ginecología Prevención primaria Prevención secundaria Características de las pruebas de detección para la atención de mujeres (cribado) Las vacunas recomendadas para las mujeres según el grupo de edad Las pruebas de tamizaje recomendadas en la prevención de: Cáncer de mama, cáncer de cérvix, carcinoma colorectal, enfermedades de transmisión sexual y trastornos metabólicos y cardiovasculares Discutir las diferencias y semejanzas entre estas técnicas de tamizaje, además de las ventajas y desventajas de cada uno. Estudio de casos clínicos en relación con resultados posibles de la aplicación de pruebas de tamizaje. Estudio de casos clínicos que evidencien mal uso de las pruebas de tamizaje.

Importancia de la atención preventiva en ginecología Es beneficiosa y rentable con el tiempo Engloba la prevención primaria y secundaria ACOG recomienda primera consulta con especialista en ginecología y obstetricia para realizar cribado, y proporcionar orientación entre los 13 y 15 años.

Prevención primaria Intenta eliminar los factores de riesgo de las enfermedades, por lo tanto, evitar su aparición. Puede comprender : Educación sanitaria Intervenciones conductuales para fomentar estilo de vida saludable Vacunación

Prevención secundaria Se centra en las pruebas de detección de enfermedades que se realizan en un estadio temprano y normalmente asintomático Permiten intervención inmediata que reduce la morbimortalidad. Se lleva cabo como parte de evaluaciones periódicas de salud que permiten evaluar y orientar a las pacientes según su edad y factores de riesgo. Las evaluaciones periódicas se realizan en intervalos regulares, por ejemplo cada año.

Características de las pruebas de detección para la atención de mujeres (cribado) Se basa en la detección de la presencia de una enfermedad en personas asintomáticas que no tienen factores de riesgo específicos. Las enfermedades para las que se realiza cribado deben ser prevalentes en la población y poder someterse a una intervención precoz. Pruebas de detección: Ca, trastornos metabólicos y enfermedades de trasmisión sexual. Ejemplos: citología vaginal mamografía

Características de las pruebas de detección para la atención de mujeres (cribado) No todas las enfermedades pueden detectarse mediante cribado y no es rentable ni factible para todas las enfermedades Una prueba de detección eficaz tiene que ser sensible (alto índice de detección) y específica (bajo índice de falsos positivos): Sensibilidad: % de personas afectadas que dan positivo en la prueba de detección Especificidad: % de personas NO afectadas que dan negativo en la prueba de detección

Características de las pruebas de detección para la atención de mujeres (cribado) Criterios para la enfermedad Periodo asintomático suficientemente largo como para permitir la detección Prevalencia suficiente como para justificar el cribado Tratable en estadio asintomático Efecto suficiente sobre la calidad y/o duración de la vida Criterios para la prueba Sensible Estable Segura Asequible Aceptable para las pacientes Criterios para la población que va a analizarse Alta prevalencia de la enfermedad Accesible Cumplimiento con la prueba y el tratamiento

Las vacunas recomendadas para las mujeres según el grupo de edad 13-18 años 19-39 años 40-64 años 65 años o más DTPa Revacunación (una vez entre los 11 y 16 años ) Revacunación con DTPa una vez cada 10 años Revacunación con DTPa cada 10 años Hepatitis B* Herpes zóster*** VPH* VPH ** Antimeningocócica Una vez Antigripal anualmente Antigripal anualmente *Una serie para las que no están vacunadas ** Para las mujeres de 26 años o menos que no están vacunadas *** Una vez para las mujeres de 60 años o más si todavía no están vacunadas

Las vacunas recomendadas para las mujeres según el grupo de ALTO RIESGO 13-18 años 19-39 años 40-64 años 65 años o más Hepatitis A* Hepatitis A y B* Neumonía neumocócica** Triple vírica* Triple vírica** Varicela* Antimeningocócica** *Una serie si todavía no está vacunada **Una vez si todavía no está vacunada

Pruebas de tamizaje Cáncer de mama Cáncer de cérvix Carcinoma colorectal Enfermedades de transmisión sexual Trastornos metabólicos y cardiovasculares

CÁNCER DE MAMA Autoexploración Exploración mamaria clínica Mamografía de detección

CÁNCER DE MAMA ACOG AMERICAN CANCER SOCIETY Exploración mamaria clínica: anual para todas las mujeres. Mamografía de detección: cada 1-2 años a partir de los 40 años y cada año a partir de los 50 años. Exploración mamaria clínica: cada 3 años para las mujeres entre 20-39 años con riesgo medio. Exploración mamaria clínica anual y mamografía: a partir de los 40 años.

CÁNCER DE MAMA

CÁNCER DE CERVIX Citología cervicouterina anual: luego de 3 años de iniciar relaciones sexuales, pero no más tarde de los 21 años. Mujeres menores de 30 años deben someterse a un cribado anual.

CÁNCER DE CERVIX Mujeres con tres resultados consecutivos negativos en la citología anual: pueden realizarse un cribado cada 2-3 años si tienen 30 años o más y no presentan antecedentes de: Neoplasia intraepitelial cervicouterina (CIN) 2 o CIN 3. Inmunosupresión VIH Exposición intrauterina a dietilestilbestrol.

CÁNCER DE CERVIX Detección de VPH+ citología cervicouterina: puede ser realizada en mujeres de 30 años o más y de ser negativas el cribado debe de realizarse con una frecuencia de máximo 3 años. Histerectomía total: no es necesario que se sometan a cribado***

CÁNCER DE CERVIX

CARCINOMA COLORECTAL Colonoscopía: a partir de los 50 años cada 10 años. Prueba de hemoglobina en heces: anual / Prueba de inmunoquímica en heces: anual Sigmoidoscopia flexible: cada 5 años** Enema opaco con doble contraste cada 5 años.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL VIH Clamidia Gonorrea Sífilis

VIH VIH para todas las mujeres y pruebas dirigidas para mujeres con factores de riesgo. ELISA y Western Blot.

Clamidia Mujeres sexualmente activas de 25 años o menos: cribado anual Mujeres asintomáticas de 26 años o más que tiene riesgo: cribado sistemático. PAAN (prueba de amplificación de ácido nucleico) que se realiza en muestras de exudado endocervical o en exudado vaginal y en orina.

Gonorrea La mujeres asintomáticas de 26 años o más que tienen riesgo de infección. Adolescentes sexualmente activas Cultivo de cuello del útero o PAAN, pruebas de hibridación del ácido nucleico.

Sífilis Cribado anual de sífilis para mujeres con aumento del riesgo. Mujeres embarazadas al inicio y las que poseen alto riesgo deben de repetir la prueba al tercer trimestre. VDRL, luego se realiza la comprobación mediante la prueba de inmunofluorescencia con absorción de anticuerpos treponémicos (FTA- ABS).

TRASTORNOS METABÓLICOS Y CARDIOVASCULARES Osteoporosis Diabetes Enfermedad tiroidea HTA Trastornos de lípidos Obesidad

Osteoporosis Densidad mineral ósea: indicador indirecto de la fragilidad de los huesos. Se cuantifica mediante la adsorciometría dual de rayos X (DEXA). Mujeres post-menopáusicas a partir de los 65 años. Mujeres post-menopáusicas más jóvenes que tiene un factor de riesgo para osteoporosis.

Osteoporosis T: desviación estándar respecto a la DMO máxima media de una población joven adulta y sana Z: desviación estándar respecto a la DMO media de una población de referencia del mismo sexo, edad, raza que la paciente T:  -1 normal T:  -2.5 osteoporosis T y Z: indicadores

Diabetes Realizar prueba de detección de glucemia en ayunas en las mujeres a partir de los 45 años y cada 3 años desde entonces. Iniciar más temprano en mujeres con factores de riesgo.

Enfermedad tiroidea Concentraciones de tirotropina cada 5 años a partir de los 50 años.

HTA A partir de los 13 años. Puede repetirse cada 2 años en personas con presión arterial normal, o cada año si las cifras son más altas.

Trastornos de lípidos Lipidograma En mujeres sin factor de riesgo a partir de los 45 años cada 5 años.

Obesidad Medir estatura y peso para calcular el IMC como parte de la evaluación periódica.

Diferencias y Semejanzas Las diferencias y semejanzas de estos métodos de tamizaje van más que todo dirigidas hacia Cómo se realizan las diferentes técnicas. El equipo especial que se necesita para cada una de ellas. El tipo de muestra a tomar. Las indicaciones según grupo de edad y de riesgo. Etc.

Desventajas y Ventajas Pruebas de Tamizaje Cáncer de Mama Autoexploración: La evidencia de su efectividad es débil. Exploración mamaria clínica Su especificidad y sensibilidad dependen en gran medida del entrenamiento y habilidad del personal que lo realice. Evidencia insuficiente. Mamografía de detección Sensibilidad de aproximadamente el 79% y especificidad aproximadamente del 90% dependiente de las características de la mama. Capaz de detectar cáncer de mama en casos en que la exploración mamaria no evidenció alteración alguna. Falsos positivos. Falsos negativos. Fuente de radiación.

Citología cervicouterina : Ventajas Magnitud del efecto: el cribado regular por medio del Papanicolaou reduce la incidencia de cáncer de cérvix y la mortalidad en al menos un 80%. Además es efectivo en reducir la incidencia de todas las etapas y variantes histológicas del cáncer de cérvix. Es poco invasivo. Es económico. No duele (solo molesta un poco). No requiere anestesia. El resultado se obtiene en pocos días. Es adecuadamente sensible para detectar cáncer y lesiones precáncerosas del cuello. Detecta infecciones vaginales comunes.

Citología cervicouterina : Desventajas El cribado regular por medio del Papanicolaou lleva a procedimientos diagnósticos adicionales (ej. Colposcopía) y tratamiento de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, con consecuencias a largo plazo de infertilidad y dificultad para quedar emabarazadas.

Cáncer Colorrectal Ventajas PSOH: Simplicidad de la prueba , bajo costo, no es invasiva. Desventajas Prueba de Sangre Oculta en Heces (PSOH) Valor predictivo positivo bajo teniendo así una gran cantidad de falsos positivos. Tiene limitaciones importantes como técnica de detección precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo) Las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistemática, a más estudios médicos, que incluyen sigmoidoscopía, enema de bario y colonoscopía. (caros y representan un riesgo real).

Cáncer Colorrectal Sigmoidoscopia Ventajas: Desventajas: Mayor facilidad en la detección y remoción de pólipos intestinales. Desventajas: El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia. La falta de adherencia de los pacientes a esta técnica. La posibilidad de riesgo iatrógenico relacionado con el procedimiento.

Cáncer Colorrectal Colonoscopía Ventajas: Desventajas: Es el mejor estudio para detectar cáncer de colon. Permite detectar la causa de sangrado digestivo bajo y tratar su causa. Desventajas: Invasivo. A pesar de su correcto uso no está exento de complicaciones, perforación, hemorragia.

Enfermedades de transmisión sexual, tamizaje Ventajas: Sensibilidad y especificidad altas. Permiten una detección temprana. La detección puede ser en estadios tanto sintomáticos como asintomáticos. Previene la transmisión de la enfermedad en cierta medida. Desventajas: Costo. Necesidad de personal y equipo especializado.

Trastornos metabólicos y cardiovasculares, tamizaje Ventajas y Desventajas: Existen métodos especializadoa para detectar de la forma más apropiada patologías como osteoporosis, diabetes, enfermedad tiroidea, HTA, trastornos de lípidos y obesidad. Algunos requieren un entrenamiento más especializado que otros. La sensibilidad y especificidad entre cada uno de ellos varía. La historia clínica acompañada de exámenes de laboratorio bien dirigidos ayuda en el tamizaje de este tipo de enfermedades.

Estudio de casos clínicos en relación con resultados posibles de la aplicación de pruebas de tamizaje Cáncer de mama : Paciente de 45 años se realiza mamografía de rutina con un resultado BI RADS clase IV, con microcalcificaciones. Se hace marcaje con arpón, guiado por mamografía. Se lleva a sala, se realiza incisión de la zona, hasta calcificación y se toma biopsia excisional con resultado negativo. BI-RADS®  Breast Imaging Report and Database System, una herramienta radiográfica  para garantía de calidad durante los reportes e interpretaciones de mamografías. Siendo que el BI-RADS es un sistema de control de calidad, su uso diario implica una evaluación en categorías numéricas de una mamografía, asignado por el medico radiologo e imagenologo radiólogo después de interpretar la mamografía.1 Ello permite que se presente un reporte radiográifco uniforme y conciso y que puede ser entendido por múltiplos médicos o centros hospitalarios. Consta de 7 clases diferentes de acuerdo a su estadificación, la categoría 6 fue añadida en la 4ta edición del atlas de mamografía:2 Clase 0: Radiografía insuficiente, necesita una evaluación adicional con otro estudio, no es posible determinar alguna patología. Clase I: Mamografía negativa a malignidad, sin ganglios o calcificaiones. 0% de posibilidades de cáncer. Clase II: Mamografía negativa a malignidad, pero con hallazgos benignos (ganglios intramamarios, calcificaciones benignas, etc). 0% de posibilidades de cáncer. Clase III: Resultado con probable benignidad, pero que requiere control a 6 meses. Puede presentar nódulos circunscritos o algún grupo pequeño de calcificaciones puntiformes y redondeadas. 2.24% de posibilidades de cáncer. Clase IV: Resultado dudoso de malignidad. Requiere una confirmación histopatológica. Consta de 3 grados de acuerdo con su porcentaje de malignidad que van del 3 al 94% Baja sospecha de malignidad. 3 a 49% Sospecha media de malignidad. 50 a 89% Sospecha intermedia de malignidad. 90 a 94% Clase VAlta sospecha de malignidad. Requiere biopsia para confirmar diagnóstico. >95% de posibilidades de malignidad. Clase VIMalignidad comprobada mediante biopsia.

Estudio de casos clínicos en relación con resultados posibles de la aplicación de pruebas de tamizaje Enfermedades de transmisión sexual Gonorrea: Paciente con dolor pélvico a la palpación, 5 días de evolución, asocia fiebre y mal estado general, tacto vaginal con dolor a movilización de anexos, leucorrea y leucocitosis. Sífilis: mujer grávida que en primer control prenatal a las 7 semanas presenta títulos de VDR menos de 1 en 4, se repite prueba en semana 32 -35 con resultado negativo. Ejemplos de falsos positivos: enfermedades autoinmunes,senitud, huella inmunológica, Ebstein Barr, embarazo.

Estudio de casos clínicos que evidencien mal uso de las pruebas de tamizaje Cáncer de cérvix : Paciente femenina de 30 años de edad, nulípara, sometida citología de rutina, cuyo resultado indica displasia severa. Se envía a colposcopía que indica lesión aceto blanca. Se toma biopsia que reporta displasia severa. Se envía a LEEP con margen negativo. Se da seguimiento y control. Mal uso de pruebas: Muestra insuficiente Mal fijado Sangrado Relaciones sexuales día anterior Lavados vaginales LEEP: Procedimiento en el que se usa una corriente eléctrica que pasa por un alambre delgado en forma de bucle para extirpar tejido anormal. También se llama escisión con asa y procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa .

Estudio de casos clínicos que evidencien mal uso de las pruebas de tamizaje Osteoporosis Mujer de 50 años, post menopausica, consulta por sofocos, sudores fríos, enrojecimiento de la piel, insomnio. Se da seguimiento con terapia de sustitución hormonal, calcio y vitamina D, y recomendaciones como ejercicio.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Bibliografía Entrevistas Dr Leal, Dr Rodríguez servicio de ginecología y obtetrica del HCG Obstetricia y Ginecología – Bekmann – 2010