Dra. Lydiana Ávila Neumóloga Pediatra Proyecto Genética del Asma Tuberculosis Dra. Lydiana Ávila Neumóloga Pediatra Proyecto Genética del Asma

Historia Ha sido una enfermedad que ha atacado durante milenios a la humanidad A mediados del siglo XIX se creía que era una enfermedad hereditaria Antes de 1940 no existía cura En 1865 Jean Antoine Villemin pensó que tal vez era contagiosa

Historia 1882 Robert Koch descubrió la bacteria que causa la tuberculosis. 1943 Selman Waksman descubrió una droga que podía matar la bacteria de la Tb Entre 1943-1952 dos medicamentos más se descubrieron En los años 70 los sanatorios para Tb se cerraron

Elizabeth Olds (1896-1991) Tuberculosis Test for Children, 1934

Epidemiología Se estima a nivel mundial cerca de 1,3 millones de casos anuales 450000 muertes anuales en niños África y países en vía de desarrollo

Lancet 2006;367:938–940

Tuberculosis Es causada por el bacilo Mycobacterium tuberculosis Mycobacterias: M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti M. canetti Se propaga de persona a persona a través del aire

Mycobacterium tuberculosis Bacilo ácido alcohol resistente Crecimiento lento Puede tomar de 2 a 8 semanas su crecimiento

Reservorio Principalmente es el hombre. En algunas zonas: el ganado vacuno enfermo en raras ocasiones los primates los tejones u otros mamíferos

Tuberculosis Transmisión depende de tres factores: Que tan contagioso es el paciente En que ambiente ocurrió la exposición Cuanto tiempo estuvo expuesto

Transmisión Depende de: número de bacilos expulsado su virulencia la suficiencia de la ventilación la exposición de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta las oportunidades para dispersarse en aerosol por tos, estornudos, habla o canto.

Periodo de incubación Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción tuberculínica significativa, de 4 a 12 semanas El riesgo posterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar progresiva es mayor durante uno o dos años después de la infección Puede persistir durante toda la vida en forma de infección latente.

Patogénesis Diseminación sanguínea Persona infectada tose estornuda Bacterias en el aire Bacteria ingresa Al pulmón Respiran personas No infectadas Multiplicación en alveolo cerebro hueso pulmón Diseminación sanguínea riñón

Infiltrado de macrófagos Se forma el tubérculo 2-10 semanas Si no se rompe la bacteria se contiene Si hay ruptura el bacilo se disemina Inicio de la enfermedad Caseoso Calcifica

Infección latente Estas personas Bacterias permanecen vivas No tienen síntomas No se sienten enfermas No contagian a otros PPD positiva Pueden desarrollar la enfermedad si no reciben terapia preventiva Bacterias permanecen vivas

Riesgo de pasar de infección latente a enfermedad Ausencia de tratamiento: Adulto 5-10% en los siguientes 2 a 3 años 43% niños menores de 1 año 24% niños de 1 a 5 años 15% adolescentes de 11 a 15 años

Factores de riego Para desarrollar enfermedad: Drogadicción Diabetes Silicosis Cáncer Leucemia o enfermad de Hodkin Bebés y menores de 3 años Tratamiento con corticoides o transplantados Enfermedades inmunológicas HIV/SIDA

Factores de Riesgo Factores genéticos Nutrición Varicela, sarampión HLA DW2, BW5 Cromosoma 2, gen BCG Nutrición Varicela, sarampión Personas procedentes de países con alta prevalencia Indígenas, pobreza Trabajadores de salud Niños en contacto con adultos enfermos

Enfermedad por Tuberculosis El tubérculo se rompe El 85% de los casos afecta el pulmón Los síntomas dependen del lugar de la infección Pulmón: Perdida de peso Falta de apetito Fiebre Sibilancias Radiografía anormal PPD generalmente positiva Pocos síntomas

Enfermedad por TB Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis Miliar

Tuberculosis pulmonar Cerca del 85% de los casos son de origen pulmonar Los pacientes se pueden presentar con tos y con radiografía anormal Niños menos de la mitad presentan fiebre, perdida de peso y anorexia Algunos pueden presentar sibilancias

Tuberculosis miliar Es el resultado de la diseminación vía hematógena Síntomas aparecen rápido Cursa con un deterioro rápido del paciente

TB extrapulmonar Cuando ocurre en otros sitios Laringe Nódulos linfáticos (escrófula) Pleura Pericarditis (rara) Cerebro (TB meníngea) Riñón Hueso y articulaciones (Mal de Pott)

Pericarditis

Clasificación

Clase Tipo Descripción No expuesto No infectado No historia de exposición PPD negativa 1 Expuesto a TB No evidencia de infección Historia de exposición PPD negativa después de 10 semanas de exposición 2 Infección por TB No enfermedad PPD positiva Cultivos negativos No hay evidencia clínica ni radiológica 3 Enfermedad por TB Cultivo positivo Evidencia clínica y radiológica 4 Enfermedad previa de TB Antecedentes de Tb 5 Sospecha de Tb Signos y síntomas de TB pero la evaluación no se ha completado

Diagnóstico clinico Historia médica Examen físico Historia familiar Síntomas del paciente Examen físico Falla para progresar o perdida de peso Fiebre de 38.5 C Signos de compresión traqueóbronquial

Diagnóstico Epidemiológico: Existe un adulto contacto (combe +) Caso fuente Niño es caso centinela

Diagnóstico Radiológico Rx tórax, Tomografía, Resonancia Consolidación Cavitaciones Aumento de mediastino Atelectasias Derrame pleural

Radiología Se puede observar aumento de los ganglios del mediastino Consolidaciones más común en lóbulos superiores Cavidades Infiltrado diseminados TB es una gran imitadora

Infiltrado pulmonar y adenopatía perihiliar

Adenopatías paratraqueales

Adenopatías

Complejo de Ghon

Necrosis y cavitaciones

Atlas de Tuberculosis: www.iuatld.org/pdf/iuatld_atlas.pdf

http://www.vh.org/pediatric/provider/radiology/TAP/Cases/Case24/Image01.html

http://www2.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v4c06.html

http://www. med. univ-rennes1 http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/MEDI-003446_-P_0464-I1.GIF

http://www. med. univ-rennes1 http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/P/MEDI-003246_-P_0265-I1.GIF

Tomado: CDC

Diagnóstico Microbiológico Examen directo y cultivo Tinciones de auramina, rodamina y Ziehl Neesel Reacción de cadena de polimerasa con amplificación de ADN Intradermoreacción Detección de antígenos

Obtención de la muestra Esputo inducido con salina No se puede hacer en niños pequeños Tose el individuo y se toma la muestra Jugos gástricos SNG se toma la muestra en la mañana en ayunas, se toman tres muestras Broncoscopía

Sistema nervioso central Sitio Evaluación Hallazgos Pulmonar Esputo Aspirado gástrico Broncoscopia Frotis o cultivo positivo Sistema nervioso central Punción lumbar Linfocitosis, glucosa baja, proteínas altas Frotis puede ser negativo Cultivo puede ser positivo Pleura Pericardio Peritoneo Líquido Adenosina desaminasa puede elevarse Riñón Muestras de orina Frotis usualmente negativo Adenitis Biopsia Granulomas caseosos

Revisión de la muestra

Cultivo de la muestra

Sensibilidad

Intradermorreacción Reacción de Mantoux Inyección intracutanea de 0.1 ml de 5 U de tuberculina, derivado de proteína purificado (PPD) del bacilo La reacción se debe medir a las 72 horas Se mide la induración Es barato, seguro y efectivo

PPD Permite: Identificar individuos infectados por M tuberculosis Sirve de prueba para identificar a personas con TB latente Mide la prevalencia de la infección

PPD Desventajas El antígeno no es especifico solo para M tuberculosis Su interpretación varia si se ha aplicado BCG Errores técnicos en su interpretación

Tipo de reacción Causa posible Personas en riesgo Acción a tomar Falso positivo Micobacteria no tuberculosa Vacuna de BCG Personas infectada por no tuberculosas Personas vacunadas con BCG Evaluar TB si la persona tiene síntomas Falso negativo Anergia Infección por TB reciente Menor de edad HIV Infección menor de 10 semanas 6 meses Desnutridos Inmundeficiencia Realizar examen de anergia PPD 10 semanas después de exposición

Interpretación positiva > = 5 mm > = 10 mm > = 15 mm Contacto cercano Alteraciones radiológicas Evidencia clínica Inmunosuprimido Uso de drogas < 4 años Factores de riesgo Diabetes Insuficiencia renal Desnutrición Cualquier niño estén o no presentes factores de riesgo Recomendaciones aún con BCG

Diagnóstico Histopatológico En la biopsia de las lesiones se observan granulomas caseificantes, planteando el diagnóstico diferencial con otras entidades

Diagnóstico La reacción encadena de la polimerasa (PCR) permite la detección directa del MT. Juega un papel limitado en el diagnóstico de TBC ya que un resultado negativo no excluye el diagnóstico y un resultado positivo no significa necesariamente el estado de enfermedad tuberculosa

Determinación de ADA Es una enzima presente en los linfocitos. Ha mostrado utilidad en TBC de las serosas. Niveles superiores a 32 UI para el caso del líquido pleural y 5 UI para el LCR son sugestivos de TBC.     Kuyucu N et al. Adenosine deaminase in childhood pulmonary tuberculosis: diagnostic value in serum J. Trop. Ped. 1999; 45(4): 245-7.

T-SPOT.TB y Quanti FERON-TB gold Detectan la generación del gamma interferon Producida por células T en respuesta al M. tuberculosis Diagnóstico de tuberculosis latente

BCG Cuando se vacuna al nacer la respuesta a la PPD puede ser de menos de 10 mm en el año siguiente La respuesta a PPD va desapareciendo a los 3-4 años No se recomienda en HIV, inmunodeficientes, embarazadas

Prueba de punción múltiple La dosis de Ag de PPD no está estandarizada.    Si es considerado positivo se debe realizar una prueba de Mantoux. Sensibilidad del 68-97%, especificidad del 40-90%, y VPP del 8%, cuando se correlacionan con el prueba de Mantoux de 10 o más mm. Hay mayor posibilidad de falsos positivos y negativos Una induración de 2 mm o más es considerada (+).

Tratamiento de TB

Exposición sin evidencia (Clase 1) Se debe asumir que están infectados en lactantes Se da tx preventivo y se realiza PPD a las 8 sem. Si es negativa se suspende Infección (Clase 2) Monoterapia Isoniazida por 6 a meses Reduce el riesgo a TB en un 90% Enfermedad (Clase 3) Dos meses de isoniazida, rifampicina y pirazinamida Cuatro meses de isoniazida y rifampicina Resistencia se agrega: etambutol (toxica en nervio óptico) o estreptomicina (toxica en 8 par)

Casos especiales HIV: se recomienda una terapia por 9 meses Embarazo: No se debe usar estreptomicina ni pirazinamida Se debe dar tratamiento a los lactantes en forma de preventiva (clase 1) Tuberculosis miliar, meníngea, ósea el tratamiento es por 12 meses

Medicamentos Droga Dosis mg/kg Isoniazida (INH) 10-15mg (300 mg) vo Rifampicina (Rif) 10-20mg (600mg) vo Pirazinamida (PZA) 15-30mg (2g) vo Etambutol (EMB) * 15-25 mg vo Estreptomicina (SM) * 20-40 mg (1g) IM *En casos excepcionales

Indicaciones al paciente La rifampicina tiñe la orina y lágrimas de anaranjado La rifampicina puede hacerlo sensible al sol Disminuye efectividad de anticonceptivos

Corticoesteroides Meningitis tuberculosa Pericarditis tuberculosa Obstrucción de la vía aérea Tuberculosis laringea Efusión pleural Otras Prednisona a 2 mg/kg

Tratamiento acortado estrictamente supervisado DOTS Tratamiento acortado estrictamente supervisado

DOTS Identificar los casos positivos con cultivos Pacientes deben tener el tratamiento supervisado El tratamiento debe se completo Cursos cortos Políticas de soporte

Tratamiento pediátrico acortado Fase inicial 2 meses INH+RIF+PZA lunes a sábado El sábado se autoadministra Fase de continuación 4 meses INH+RIF lunes, miércoles y viernes

DOTS Un compromiso institucional Dedicación del personal El medicamento es entregado al personal de salud o al líder Modificaciones deben ser supervisadas por el neumólogo, infectólogo o internista.

Tasa de incidencia en Costa Rica

Costa Rica