INTOXICACIONES AGUDAS MANEJO GENERAL Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia

INTOXICACIONES GENERALIDADES 85% se producen en el hogar 64 % en niños menores de 6 años 88 % son accidentales 76 % son por ingestión 84 % no sufren efectos clínicos importantes

INTOXICACIONES GENERALIDADES NIÑOS < 6 años Accidentales Leves (poco efecto clínico) Baja mortalidad > 6 años, descartar abuso,experimentación o intento de suicidio ADULTOS Intencionales Abuso recreativo Simulación de suicidio Suicidio Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad

CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN Productos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas

CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE Antidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes

MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES AGUDAS Estabilización inicial Reconocimiento de síndromes tóxicos Descontaminación Administración de antídotos o medidas terapéuticas específicas (cuando estén indicadas) Aumentar la eliminación de toxinas (cuando esté indicado) Tratamiento de soporte y complicaciones

INTOXICACIONES AGUDAS ESTABILIZACIÓN INICIAL Vía aérea Ventilación y oxigenación Circulación “Coctel” para pacientes en coma A B C N naloxone O oxígeno T tiamina A dextrosa

INTOXICACIONES AGUDAS ESTABILIZACIÓN INICIAL VIA AÉREA Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el S.N.C. Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de broncoaspiración CIRCULACIÓN Acceso intravenoso Expansión de volumen Reemplazo electrolítico Administración de antídotos

INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Anticolinérgico Alcaloides de la belladona Anticolinérgicos sintéticos Anticolinérgicos secundarios Periféricos Sequedad de piel y mucosas Sed, disfagia Visión borrosa, midriasis Taquicardia, HTA Íleo, globo vesical Centrales Letargo, confusión Inquietud, alucinaciones Delirio, convulsiones

INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS COLINÉRGICO INHIBIDORES DE COLINESTERASAS ACETILCOLINA MUSCARINA BETANECOL Efectos muscarínicos Sudoración, miosis, lágrimas, sialorrea Vómitos, diarrea, tenesmo Bradicardia, hipotensión Efectos nicotínicos Fasciculaciones, calambres, debilidad Insuficiencia respiratoria Taquicardia, hipertensión Efectos en S.N.C. Ansiedad, inquietud, agitación, convulsiones Coma

INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Abstinencia Alcohol Barbitúricos Benzodiazepinas Cocaína Opioides Simpaticomiméticos Anfetaminas, teofilina Cafeína, cocaína Efedrina, catecolaminas Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud, Hipertensión, taquicardia Alucinaciones, calambres Convulsiones, depresión Excitación S.N.C. Convulsiones Midriasis, piel húmeda

INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS NARCÓTICO Codeína, heroína Dextrometorfano Morfina, fentanil Difenoxilato EXTRAPIRAMIDAL Fenotiacinas Butirofenonas Metoclopramida Depresión S.N.C. miosis depresión respiratoria hipotensión respuesta a naloxone distonías, rigidez temblor, tortícolis opistótonos, trismo laringoespasmo, disfonía

Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Síndrome de gases irritantes Irritación de ojos, nariz, garganta Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico Puede tener una presentación retardada Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno

Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Síndrome de gases irritantes Irritación de ojos, nariz, garganta Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico Puede tener una presentación retardada Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno

Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Quemaduras químicas Dolor y quemaduras de piel Irritación de membranas mucosas Efectos sistémicos Acido clorhídrico, solventes , ac. Fluorhídrico hidrocarbonados,desgrasadores y quita manchas

Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Insecticidas organofosforados Crisis colinérgica Miosis, disnea, sudoración, broncorrea, sibilancias, vómitos, diarrea, fasciculaciones, convulsiones, coma Organofosforados y carbamatos, gases nerviosos

Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Exposición aguda a solventes Cefalea, náuseas, irritación de mucosas, confusión, síncope Solventes de pinturas, desengrasantes, lubricantes, tolueno, tricloroetileno

Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Tóxicos metabólicos, “Knock-down” Pérdida rápida de conciencia, convulsiones, hipotensión, paro cardiaco Cianuro, CO, fosfina, ac. sulfhídrico

RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES HUMANAS

Intoxicaciones agudas Tratamiento Vía Aérea Buena ventilación Circulación + ( NOTA) Descontaminación Eliminación Tx especíFico (antídotos) Get tox Help Diagnóstico Historia clínica Examen físico Reconocer síndromes tóxicos Tests diagnósticos

INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Eméticos Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal total

INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Eméticos inefectivos y riesgosos Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal) Estimulación mecánica Eméticos efectivos Jarabe de ipecacuana Útil a nivel extrahospitalario No está indicado a nivel hospitalario Otros (apomorfina, sulfato de cobre) No recomendados

DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido 38 % - 15 minutos 26 % - 30 minutos 13- 16 % - 60 minutos Aumenta el vaciamiento gástrico Limitar su uso a: Intoxicaciones severas con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico) Tóxicos no absorbidos por el carbón activado ( salicilatos, metales pesados)

DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO Utilizar sondas orogástricas 24 a 28 F niños 34 a 40 F adultos Más efectivo el sistema de flujo bajo gravedad Contraindicado en: Depresión de la conciencia Cáusticos y corrosivos Ingesta de derivados del petróleo No utilizarlo como medida de amedrentamiento

DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los émeticos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben ( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg

CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES No está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro, hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo) Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón

DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO DOSIS MÚLTIPLE Grandes cantidades de tóxico Productos de liberación sostenida Tóxicos con circulación enterohepática Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)

Aumentar la eliminación MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción Fenobarbital teofilina digoxina Carbamazepina quinina dapsona Toxinas con circulación enterohepática Digitoxina antidepresivos tricíclicos Indometacina carbamazepina

DESCONTAMINACIÓN CATÁRTICOS Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis

DESCONTAMINACIÓN IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro) Indicado en: transporte de drogas ilícitas medicamentos de liberación sostenida

Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones INTOXICACIONES ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS y empleo de medidas específicas Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado

EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Acetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia N-acetilcisteína Alcohol etílico Fisostigmina Flumacenil Nitrato de amilo y sodio Deferoxamina Oxígeno al 100% Azul de metileno

EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Opiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida Naloxone Atropina/obidoxina Atropina EDTA(edetatodisódico cálcico) Frac. FAB antidigoxina Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina

INTOXICACIONES AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Múltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos) Diuresis forzada ácida (fuera de uso) Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes) Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión

AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Diuresis forzada No hay evidencia clara en su favor Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida No está indicada y se considera riesgosa

INTOXICACIONES AGUDAS TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES Convulsiones Diazepán Fenobarbital Fenitoína Relajantes musculares Otros Alteración de la conducta Requieren tx precoz Efecto inmediato Efecto prolongado No es eficaz o contraindicada Refractarias a tratamiento Piridoxina (intox. Isoniazida) Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C. Sujetadores físicos Sujetadores farmacológicos

INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Broncoaspiración Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor, disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata. Broncoconstricción Broncodilatadores usuales Edema pulmonar no cardiogénico Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.

INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Taquiarritmias Monitoreo cardiaco Benzodiacepinas Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario) Betabloqueadores  / ß1selectivos Bradiarritmias Atropina Cronotrópicos positivos Glucagon, calcio Marcapaso

INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Alteraciones en la conducción/arritmias Bicarbonato de sodio Lidocaina Hipotensión Líquidos cristaloides Vasopresores Hipertensión benzodiacepinas Vasodilatadores Síndromes coronarios agudos Benzodiacepinas Nitroglicerina

NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES Calcioantagonistas Tratamiento convencional Líquidos endovenosos Calcio Dopamina, dobutamina Glucagon Nuevo enfoque Hiperinsulinemia - euglicemia ( 0.5 U insulina /Kg, dextrosa 10% 100ml/hora)

NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES Hipoglicemia por sulfonilureas Tratamiento convencional Dextrosa endovenosa Monitoreo de glicemias Nuevo enfoque Octreótido (octapeptico sintético de la somatostatina)