ENFERMEDAD AUTOINMUNE: APOYO DIAGNÓSTICO Karla García Osuna Residente Reumatología Hospital Civil de Guadalajara FAA

INTRODUCCIÓN Las enfermedades autoinmunes son provocadas por un daño intrínseco del sistema inmunológico como consecuencia de la pérdida de la autotolerancia. Condiciona respuestas anormales frente estructuras propias, lo que genera un daño tisular que perdura en el tiempo. ENFERMEDAD AUTOINMUNE INFECCIOSO AMBIENTALES GENÉTICOS Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy 4th Edition

INTRODUCCIÓN Signos y Síntomas Exámen Físico Pruebas diagnósticas Diagnóstico de las enfermedades autoinmunes inflamatorias, requiere un análisis integrado Los exámenes de laboratorio por si solos no son útiles para el diagnóstico Finalidad es describir las pruebas de laboratorio más importantes en reumatología Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

USO DE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO * Diagnóstico Diagnóstico diferencial Evaluar actividad de la enfermedad Pronóstico Seguimiento Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition *Con orientación clara en diagnóstico por clínica

ESTUDIOS DE LABORATORIO EN REUMATOLOGÍA BÁSICOS ESPECIALES BH QS EGO Sedimento urinario PFH VSG PCR FR ANTI CCP HLA B27 ANTICUERPOS ANA SAF ANCA LÍQUIDO SINOVIAL Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy 4th Edition

BIOMETRÍA HEMÁTICA Diagnóstico Seguimiento LES AR AIJ SAF VASCULITIS Biometría Hemática Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular media Plaquetas Leucocitos Linfocitos Neutrófilos Eosinófilos Diagnóstico Seguimiento Monitorización de los medicamentos utilizados Complicaciones relacionadas a la enfermedad de base Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

Diagnóstico diferencial BIOMETRÍA HEMÁTICA Resultado Diagnóstico diferencial Anemia Hipocrómica Microcítica Deficiencia Fe Enfermedad crónica Uso de Metotrexate Normocítica Normocrómica Anemia hemolítica LES SAF Resultado Diagnóstico diferencial Trombocitosis AR Trombocitopenia LES SAF Toxicidad inducida por drogas Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy 4th Edition

Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition BIOMETRÍA HEMÁTICA Resultado Diagnóstico diferencial Leucocitosis + 18000/mm3 AIJ sistémica Enfermedad de Still adulto Artritis séptica Leucopenia - 5000/mm3 LES Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) Síndrome de Sjögren (SS) Síndrome de Felty (complicación AR) Sx Felty Efecto de los fármacos Neutropenia Granulomatosis eosinofílica con poliangiitis Eosinofilia Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy 4th Edition

Tiempos de coagulación TP INR TTP Parte de los datos indirectos del Síndrome Antifosfolípidos Monitorización de la anticoagulación Química Sanguínea Glucosa Urea BUN Útil en el seguimiento de enfermedades que tienen afectación renal LES Vasculitis Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

PFH TGO TGP GGT Bilirrubinas Colesterol Fosfatasa Alcalina DHL Albúmina Globulina Monitorizar eventos adversos de algunos fármacos DMARDs AINE Niveles de albúmina también pueden ser monitorizados cuando se sospeche de daño hepático Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

PERFIL TIROIDEO TSH T4 T3 Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

Valores de ácido úrico > 7mg/dl Hiperuricemia Gota Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis. Sexo masculinos entre la 5ta a 6ta década de la vida Análisis de líquido sinovial. RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico. Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

ÁCIDO ÚRICO

Acidosis tubular en Síndrome de Sjögren EXÁMEN GENERAL DE ORINA Leucocituria Cilindruria Proteinuria LES Vasculitis Elevación pH Acidosis tubular en Síndrome de Sjögren Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

VSG Se considera tamiz en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias Varia con el sexo y la edad Niños: 10mm/hr Adultos: Mujeres  0-20mm/h Hombres  0-15mm/ hr Útil: Diagnóstico Seguimiento José Fernando Molina Restrepo; El laboratorio en las enfermedades reumáticas autoinmunes; Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 1-2, 2007 Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

PROTEÍNA C REACTIVA Reactante de fase aguda sintetizado en el hígado en respuesta a ciertas citosinas  IL6 Se incrementa en las primeras 6 a 8 horas alcanzando su pico a las 48 horas En procesos crónicos persisten los niveles No varía con la edad y sexo Útil en el seguimiento: AR: DAS 28 José Fernando Molina Restrepo; El laboratorio en las enfermedades reumáticas autoinmunes; Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 1-2, 2007 Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

FACTOR REUMATOIDE Su principal indicación es para diagnóstico de AR. Es un anticuerpo poliespecífico que puede activar el complemento y que puede reaccionar con diferentes determinantes antigénicos del fragmento Fc de la IgG Frecuencia en adultos sanos: 5-7% José Fernando Molina Restrepo; El laboratorio en las enfermedades reumáticas autoinmunes; Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 1-2, 2007 Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

ANTI CCP Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos  Anti CCP Marcadores sensibles y altamente específicos, fases temprana de la AR Capacidad pronóstico Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

CRITERIOS ACR/EULAR 2010 Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

ANTICUERPOS La presencia de AA en un paciente por si sola no significa el diagnóstico de un EA, pero acompañada de los signos y síntomas asociados ayuda a llegar al diagnóstico definitivo y tienen una importancia crucial. Las pruebas serológicas para detectar AA tienen en su contra la presencia de AA en personas sanas y en pacientes sin EA conocidas y la existencia de métodos de laboratorio imperfectos. Fundamentales en el diagnóstico y exclusión de enfermedades del tejido conectivo Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

PRINCIPALES AUTOANTICUERPOS EN REUMATOLOGÍA GRUPOS ESTRUCTURAS ANTIGÉNICAS AUTOANTICUERPOS Anticuerpos antinucleares 1) Nucleosoma Anti ADN Anti histonas Anti DPN o complejo ADN -Histona (fenómeno LE)   2) Proteínas no histonas asociadas al ADN  Anticentrómero Anti Scl 70 Anti Ku Antiláminas nucleares 3) Proteínas no histonas asociadas al ARN Anti Sm Anti U1 RNP Anti U2 RNP Anti-hm RNP Anti Ro/SSA Anti La/SSB Anti Jo 1 4) Nucléolos Antinucleolares Anticuerpos anticitoplasma  de neutrófilo (ANCA) Gránulos azurófilos de los neutrófilos Antiproteasa serina y otros (C-ANCA) Antimieloperoxidasa  y otros (P-ANCA) Anticuerpos antifosfolípidos Fosfolípidos Anticardiolipinas Anticoagulante lúpico Reaginas causantes de serología luética falsamente positiva. José Fernando Molina Restrepo; El laboratorio en las enfermedades reumáticas autoinmunes; Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 1-2, 2007 Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

ANA LES ES ENF TIROIDEAS

ANA En personas sanas se describen valores de hasta: - >1 / 160: 5% - >1 / 320: 3% ANA Homogéneo LES Moteado grueso Enfermedad Mixta del tejido Conectivo Moteado fino Síndrome de Sjögren Esclerodermia Nucleolar Esclerodermia   Centromérico CREST Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

ANA . José Fernando Molina Restrepo; El laboratorio en las enfermedades reumáticas autoinmunes; Medicina & Laboratorio, Volumen 13, números 1-2, 2007

La presencia de estos anticuerpos pueden dar PERFIL SAF AcL Anti B2GPI AL Pilar del diagnóstico del Síndrome Antifosfolípidos, ya que forman parte de los criterios de clasificación Anticuerpos dirigidos contra proteínas que se unen a fosfolípidos de carga anionica Se deben de realizar en al menos 2 ocasiones separadas por al menos 12 semanas La presencia de estos anticuerpos pueden dar VDRL (+) Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

Asociado con LES hasta en un 30% PERFIL SAF Falsos positivos en las siguientes situaciones: Infecciones Medicamentos Neoplasias Asociado con LES hasta en un 30% Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

GRANULOMATOSIS DE WEGNER POLIARTERITIS MICROSCOPICA CHURG STRAUSS ANCAS Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos o ANCA se encuentran presentes en las vasculitis sistémicas que afectan a pequeños vasos. El método tradicional para la determinación de estos anticuerpos es mediante IFI, mostrando dos patrones: p- ANCA o patrón perinuclear c- ANCA o patrón citoplasmático Otro método de detección es mediante ELISA, siendo más específico: Anti-PR3 o anti-proteinasa 3 Anti –MPO o anti mieloperoxidasa Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

ANCAS

HLA B27 Fuerte asociación entre HLA B27 y las espondiloartritis 95% Espondilitis Anquilosante 80% Artritis reactiva 65% Artritis Psoriática Útil en el diagnóstico: ( CRITERIOS ASAS) Espondiloartritis axial Espondiloartritis periférica  Población general puede estar presente hasta en un 10% Uveítis anterior con o sin espondiloartritis Relacionado con las recurrencias de inflamación ocular Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

Deficiencia congénita COMPLEMENTO C3 C4 El sistema de complemento constituye una pieza fundamental en la respuesta inflamatoria Los componentes que se analizan de rutina son C3 y C4 Niveles bajos: LES, Nefropatía por IgA, Crioglobulinemias Útil para el diagnóstico de LES, siendo parte de los criterios de SLICC Seguimiento  SLEDAI Otras causas: Choque séptico Deficiencia congénita Hepatitis viral Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

LÍQUIDO SINOVIAL Dializado del plasma más ácido hialuronico Importante en el diagnóstico diferencial Realizar en casos: Monoartritis ( aguda o crónica) Traumatismos con derrame articular Sospecha de procesos infecciosos Artropatías por cristales Hemartrosis Características físicas ( color, turbidez, viscosidad) Evaluación microscópica (búsqueda de cristales, birrefrigencia, leucocitos) Cultivos Gram Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

LÍQUIDO SINOVIAL Parámetro examinado Normal No inflamatorio Séptico Color Sin color a color paja De color paja a amarillo Amarillo variable Leucocitos mm3 Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000 Neutrofílos (%) Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75 Cultivo Negativo Frecuentemente positivo Coagulo de mucina Firme Friable Glucosa (en ayunas) Igual a la sanguínea Igual a la sanguínea 50 % menor de la sanguínea Viscosidad Alta Baja Variable Kelley´s Textbook of Rheumatology, 10th Edition

LÍQUIDO SINOVIAL INFLAMATORIO NORMAL SÉPTICO HEMORRAGICO

CONCLUSIONES Los exámenes de laboratorio deben ser apoyados por la clínica y una exámen clínico detallado Se debe de considerar que una pequeña propoción de pacientes puede tener anticuerpos positivos, y estar relacionado con otra enfermedad no necesariamente autoinmune Son útiles para el seguimiento y pronóstico