Insuficiencia Arterial & Venosa Dr. Cortés RICG Carolina Tortoledo IP Karla E. Varela Rivera 03-11-2010

Insuficiencia venosa

introducción Las venas de las extremidades pueden clasificarse en: Superficiales.- venas safena mayor (interna) y menor (externa) y sus tributarias. Profundas.- acompañan a las arterias principales. Comunicantes.- conectan los sistemas superficial y profundo en múltiples puntos. J Vasc Surg 31:307-12. 2000

Circulación arterial y venosa de la pierna

Venas varicosas Venas superficiales dilatadas, tortuosas, que se producen por: Defectos de la estructura y función de las válvulas de las venas safenas. Debilidad intrínseca de la pared venosa. Aumento de la presión intraluminal. Fístulas arterio-venosas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Venas varicosas

Clasificación: Primarias: Se originan en el sistema superficial, frecuencia 2-3:1 en las mujeres que en los varones. La mitad de los pacientes tienen AHF de venas varicosas. Secundarias: Se producen por insuficiencia venosa profunda e insuficiencia de las venas perforantes, o por oclusión de las venas profundas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Epidemiología L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006; ANGIOLOGÍA 2008; 60 (1): 27-36 8

Clínica Dolor sordo o sensación de presión en las piernas tras estar mucho tiempo de pie. Desaparece con la elevación de las piernas. Edema maleolar leve. Las venas varicosas extensas pueden producir ulceraciones de la piel proximal al tobillo. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Tratamiento conservador Elevación de las piernas. Evitar estar de pie por mucho tiempo. Medias elásticas: contrarrestan la presión hidrostática dentro de las venas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Tratamiento Escleroterapia: várices pequeñas sintomáticas. Se inyecta una solución esclerosante en la várice afectada y se aplica un vendaje compresivo. Aplicación endovenosa o percutánea de radiofrecuencia o láser: insuficiencia de la vena safena interna. J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Ligadura de las venas safenas interna y externas. Cirugía: pacientes con síntomas persistentes, trombosis repetitiva de venas superficiales, úlceras de la piel o ambas. Ligadura de las venas safenas interna y externas. J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Insuficiencia venosa crónica Consecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) o insuficiencia valvular. Posterior a un episodio de TVP. Las hojas de las válvulas pueden engrosarse y contraerse al grado de impedir el flujo retrógrado de la sangre. La vena se torna rígida y de pared gruesa. J Vasc Surg 31:307-12. 2000 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Clínica Dolor sordo en la pierna que empeora si están mucho tiempo de pie. Mejora cuando elevan la extremidad pélvica. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

EXPLORACIÓN FÍSICA Mayor circunferencia de la pierna afectada. Edema y várices superficiales. Cara distal: eritema, dermatitis, hiperpigmentación, cerca de los maléolos internos y externos puede haber úlceras en la piel. Celulitis Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

tratamiento Evitar estar de pie o sentadas por mucho tiempo, elevar a menudo la extremidad pélvica afectada. Utilizar medias compresivas graduadas. Si hay úlceras: aplicaciones de apósitos secos o húmedos, o apósitos con hidrocoloides: pasta con óxido de Zinc, calamina, glicerina. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243

Las úlceras repetitivas y el edema intenso se pueden tratar por interrupción quirúrgica de las venas comunicantes insuficientes. Operación endoscópica subaponeurótica de venas perforantes: técnica con penetración mínima, para interrumpir las venas comunicantes insuficientes. J Vasc Surg 31:307-12. 2000

Insuficiencia Arterial

Íntima: Células endoteliales. Fibras de colágeno y elastina. Media: Músculo liso y fibras elásticas. Adventicia: Fibras colágeno, fibroblastos y fibras elásticas.

Enfermedad arterial periférica (EAP) Ateroesclerosis sistémica. Trastorno clínico con estenosis u oclusión de aorta o arterias de las extremidades. Claudicación Intermitente.

Anatomía patológica Placas ateroescleróticas con depósitos de calcio. Adelgazamiento de la media. Destrucción en placas de las fibras musculares y elásticas. Fragmentación de la lámina elástica interna. Trombos formados por plaquetas y fibrina. J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9 / J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8 / Circulation 1995;91:1472-9 22

Fisiopatología Placa: Estable Inestable

Arteriopatía periférica Factores de Riesgo: Tabaquismo DM Hipercolesterolemia Hipertensión Hiperhomocisteinemia. Circulation 1993;88:837-45 / JAMA 1997;277:1775-81 / J Clin Epidemiol 1992;45:529-42 Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3 / JAMA 1972;221:661-6 25

lOCALIZACIÓN Aorta abdominal y arterias iliacas (30% de los pacientes sintomáticos) Femorales y poplíteas (80-90% de los casos) Arterias tibiales y peroneas (40-50% de los pacientes) Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 26

Valoración clínica Menos del 50% manifiesta síntomas. Claudicación intermitente: dolor, calambres, sensación de cansancio en los músculos, aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 27

Disminución o ausencia de pulsos distales a la obstrucción. Casos graves: pérdida del vello, engrosamiento de las uñas, piel lisa y brillante, disminución de la temperatura de la piel, cianosis. La elevación de las piernas y flexión repetida de los músculos de la pantorrilla causan palidez de la planta. Cuando las piernas están en posición de declive puede producir rubor secundario a la hiperemia reactiva. 28

Pruebas no invasivas Índice tobillo : brazo 0 No se palpa 1+ Palpable débil 2+ Normal 3+ Crecimiento aneurisma JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 29

Prueba de ejercicio de banda sin fin Protocolo estándar: Banda sin fin. Inclinación: 12 grados Duración: 5 minutos Positiva: Si no termina el ejercicio por dolor. Si la TA absoluta del tobillo es < 50 mmHg. Si TA desciende > 20% respecto a la basal. Si pasan más de 3 minutos en la recuperación de TA. JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 30

Pletismografía segmentaria Determinación de la velocidad de flujo. Variaciones en el contorno de las gráficas evidencian la gravedad de la enfermedad. JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 31

Ultrasonido de miembros inferiores Determina la anatomía, morfología de la lesión y cambios hemodinámicos. Sensibilidad 82% Especificidad 92% Valor predictivo positivo 80% Valor predictivo negativo 50% JAMA 1993;270:497-8 / J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 32

Angiografía por resonancia magnética Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 33

Tratamiento médico Modificación de los factores de riesgo. Ejercicio. Terapia farmacológica. 34

Modificar factores de riesgo Suspender tabaquismo. Control de hiperlipidemia: LDL < 100 mg/dl (estatinas) Triglicéridos <150 mg/dl Control de DM Control de HAS (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta adrenérgicos) Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 35

Ejercicio Desarrollo de circulación colateral. 30-45 minutos por cada sesión. 3-5 veces por semana. Duración: mínimo seis meses Uso de banda sin fin. Beneficios: Desarrollo de circulación colateral. Mejoría del flujo sanguíneo. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 36

Fármacos Cilostazol: inhibidor de fosfodiesterasa con propiedades vasodilatadoras y anti-plaquetarias, mejora 40-60% claudicación. Pentoxifilina: derivado xantínico sustituido, disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la flexibilidad de los eritrocitos. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 37

Estatínicos y la propionil-L- carnitina: modifica la función metabólica de músculos de fibra estriada, para tratar la claudicación intermitente. Administración parenteral por largo tiempo de las prostaglandinas vasodilatadoras disminuye el dolor y facilita la curación de úlceras en pacientes con isquemia crítica. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 38

Revascularización Indicado en individuos con síntomas incapacitantes, progresivos de claudicación intermitente a pesar de la terapia médica. Se debe realizar AngioTAC con medio de contraste para evaluar la anatomía vascular Circulation 2000;102:2322 39

Tratamiento intervencionista Angiografía transluminal percutánea (PTA):colocación de endoprótesis y aterectomía. Aproximadamente 90-95% de las PTA iliacas a los 3 años tienen índice de libre tránsito mayor a 75%. Circulation 2000;102:2322 40

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La elección del procedimiento depende de la localización y grado de obstrucción. Derivación aortobifemoral, axilofemoral, femorofemoral y endarterectomía aortoiliaca con mallas de dacrón. La permeabilidad inmediata del injerto es de 99%, y a los 5 y 10 años es superior a 90 y 80% respectivamente. Complicaciones: IAM, ictus, infección del injerto, embolia periférica y disfunción sexual por interrupción de los nervios autonómicos de la pelvis. Circulation 2000;102:2322 Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 41

Índices de permeabilidad al año 90% y a los 5 años 70-80% Autoinjertos in situ e invertidos de la vena safena, tromboendarterectomía: Mortalidad: 1-3%. Índices de permeabilidad al año 90% y a los 5 años 70-80% Los bloqueadores adrenérgicos beta reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares post-quirúrgicas. Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 Circulation 2000;102:2322 42

Revascularización quirúrgica de la pierna. Injerto femoro-poplíteo

INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA Palidez Pérdida de pulsos Poiquilotermia Parestesias Circulation 2000;102:2322 44

bibliografía Principios de medicina interna. Harrison. Mc Graw-Hill. 17ª edición. Vol II. Capítulo 243 J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9/J Am Geriatr Soc 1985;33:13-8/Circulation 1995;91:1472-9 Circulation 1993;88:837-45/JAMA 1997;277:1775-81/J Clin Epidemiol 1992;45:529-42 Diabetes care 1990;13(suppl 2):20-3/JAMA 1972;221:661-6 JAMA 1993;270:497-8/J Am Geriatr Soc 1993;41:523-30 Circulation 2000;102:2322 J Vasc Surg 31:307-12. 2000 L.J. Álvarez-Fernández a, F. Lozano; Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio Detect-IVC 2006; Angiología 2008; 60 (1): 27-36