Caso clínico Dra. Carolina Tortolero

Ficha identificación: Nombre: V. L. F. Registro: 1000111531 Edad: 71 años Grupo y Rh: O Positivo Genero: Femenino

Ficha identificación: Ocupación: Ama de Casa Fecha de Nacimiento: 26/03/1940 Religión: Católica Lateralidad: Diestra

Ficha identificación: Interrogatorio: Indirecto Escolaridad: Preparatoria Originario y residente del D.F.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre: Finado no recuerdan la edad, por cardiopatía no especificada Madre: Finada aproximadamente a los 55 años por complicaciones de diabetes Mellitus.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelos: Desconocen. Hermanos: 2 hermanos, aparentemente sanos. Hijos: 3 hijos, vivos y sanos. Nietos: 5 vivos y sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Vivienda: Habita en casa propia, construida con materiales perdurables, cuenta con 13 habitaciones además de la sala y la cocina, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios. Cohabita con 2 personas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Zoonosis: Dos perros, viven fuera del domicilio y cuentan con sus vacunas. Alimentación: Realiza 3 comidas el día, adecuadas en cantidad y calidad distribuyendo los grupos alimenticios por semana de la siguiente forma Carne Roja 3/7 Pollo 2/7 Pescado 2/7 Verduras 7/7 Frutas 7/7 Lácteos 7/7 Refrescos 3/7 (1 lata al día) Agua 7/7 (2 vasos al día).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día. Actividad física: Sedentaria. Viajes reciente: Negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Tabaquismo: Negados. Etilismo: Negados. Toxicomanías: negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Inmunizaciones: Las de la infancia, Influenza en el último año. Exposición a humo de leña: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alergias: Negadas Transfusiones: Negado Accidentes/ Fracturas: Negados. Cirugías: Salpingoclasia hace aproximadamente 30 años.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Médicos: Hipertensión Arterial de 10 años de evolución. Medicamentos: Telmisartán 80 mg al día. Infecto Contagiosos: Negados.

Padecimiento actual Inicia su padecimiento actual 3 días previos a su ingreso con constipación y dolor abdominal difuso, tipo cólico intensidad 7/10, motivo por el que decide automedicarse con metamizol y butilhioscina, con mejoría parcial, posteriormente se agregan abundantes vómitos de contenido gástrico,

Padecimiento actual y malestar general, e incremento de la intensidad del dolor a 10/10 , incapacidad para evacuar y canalizar gases, motivo por el cual decide acudir al servicio de urgencias, de otro hospital recibiendo manejo sintomático, sin tener mejoría de cuadro, permaneciendo en observación por 24 hrs, hasta que decide su egreso a otro unidad de atención.

Signos vitales

SIGNOS VITALES TA 90/70 mmHg FC 105 lpm FR 24 pm T 36.5 °C.

Peso 86 kgs Talla : 1.72 mts IMC 28.05

Exploración Física

Hábito externo: Paciente femenino de edad cronológica igual a la referida, ectomórfica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, cooperador, con facies dolorosa, con palidez de piel y tegumentos, marcha no valorable.

Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral mucosas deshidratadas, faringe sin hiperemia, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables.

Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normolíneo, murmullo vesicular presente, con taquipnea. Ruidos cardiacos rítmicos buenos en intensidad y frecuencia, s1 y s2 únicos, sin s3 sin s4, sin soplos.

Abdomen: Abdomen globoso por presencia panículo adiposo abundante, doloroso a la palpación superficial y profunda, peristalsis ausente, con rigidez muscular, Signo de Blumberg y Signo de Von Wahl positivo, no se realiza exploración rectal.

Extremidades: Extremidades simétricas, íntegras, normotróficas, normotónicas, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas. Reflejos osteotendinosos 2/4. No hay edema de miembros.

Exámenes de Laboratorio

Laboratorio Hb 11.5 Hto 34 Plaq 360 Leu 12.4 (82/13) Glu 97 BUN 46.1

Laboratorios Urea 98.7 Creat 2.14 Alb 2.7 Ca 9.6 P 3.29 Na 132 K K 3.9 Cl 101

Laboratorio: BT 0.59 FA 50 TGO 18.8 TGP 23.5 DHL 167 Col 134 Ami 590 Lip 11

Radiología e Imagen

Radiografía en decúbito dorsal:  1) Ciego que no ocupa la fosa ilíaca derecha; se lo halla en hipocondrio derecho, epigástrico o en hipocondrio y flanco izquierdo, se presenta como una sola asa aislada dilatada de contorno poli cíclico.  2) Asas delgadas distendidas situadas a la derecha del ciego (dilatado).  3) Se pude apreciar al esfínter ileocecal a la derecha del ciego distendido y la disposición en espiral de los pliegues mucosos en el sitio de la torción en contraste con el gas del intestino.  4) según Del Campo las asas no ocupan el sitio que le corresponde y no se dirigen de abajo arriba y de derecha a izquierda, como es habitual en las oclusiones bajas del delgado, lo que apoya Larguero Ibarz  (Cit 20) cuando habla de “topografía dislocada del delgado”, no pudiéndose diferenciar cuáles son las asas delgadas inferiores y cuáles las altas.   Radiografías en posición de pié:  1) Aparece una sola asa colónica muy distendida de contornos poli cíclicos marcando los haustros y con nivel líquido, que permite individualizarla como perteneciente al ciego o al cecoascendente, muestran una imagen típica con la forma de 2 columnas, distendida en U invertida comunicándose en su parte superior en cúpula.  2) El asa colónica está ubicada generalmente a la izquierda, ocupando parte del epigástrico, hipocondrio y flanco izquierdo, aunque puede estar en el hipocondrio derecho y los niveles líquidos situados en gradas.  3) El resto del abdomen es opaco (Larghero Cit. 20), turbio en su parte inferior por derrame peritoneal, que puede manifestarse por niveles líquidos extendidos que atraviesan varias asas a la misma altura.  4) Se observan asas delgadas en el hemiabdomen  inferior derecho, sitio que no les corresponde, algunas con niveles líquidos.  5) Cuando existe fisuración o perforación del asa volvulada, se agregan las imágenes de neumoperitoneo. A veces hay dudas entre una dilatación gástrica aguda del estómago y un asa volvulada de ciego. En ese caso con una SNG se intenta descomprimir el estómago con aspiración; en el caso de vólvulo de ciego la imagen no se modificará, en caso de dudas se hará ingerir una pequeña cantidad de Bario diluido para aclarar el diagnóstico.

Tomografía Computada

Procedimiento quirúrgico

Procedimiento quirúrgico Cirugía: Desvolvulación, con Hemicolectomia derecha mas anastomosis con engrapadora lineal Ileo-Transverso Termino-Terminal y lisis de adherencias. Duración de 2 horas Sangrado 400 cc

Anatomía macroscopica

Resección de Ciego y Colon ascendente que mide 60cm, se identifica apéndice cecal de localización retrocecal de 9cm longitud y 0.5 cm de diámetro y segmento de íleon terminal de 10cm de longitud y 2 cm de diámetro

Histopatologia

Histología

Histología

Reporte de Patología Resección de Hemicolon derecho con Vólvulos de ciego asociado a Tiflitis crónica activa ulcerada moderada a severa. 2 ganglios con hiperplasia folicular. Ileon terminal y apendice cecal sin alteraciones.

Revisión Vólvulos de Ciego

Generalidades El vólvulo de ciego representa únicamente el 1% de los casos de obstrucción intestinal en el adulto. Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

Generalidades El vólvulo intestinal se produce por la torsión de un segmento móvil del colon alrededor de su eje mesentérico; es más frecuente: Sigmoides (80%) Ciego (15%) Transverso (5%) Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

Se divide en 3 grados: En el primero la línea pasa a nivel de la desembocadura de la válvula ileocecal; en el segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el último eje pasa por debajo del ángulo hepático del colon.

Generalidades En el caso concreto del vólvulo de ciego se produce una rotación alrededor de la arteria ileocólica. En varias ocasiones esta presente el signo de Von Wahl. Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

En el vólvulo del ciego, la ausencia de fijaciones mediales y laterales hacen posible su rotación axial. La rotación involucra también el íleon terminal, así como parte del colon ascendente, de aquí el término más adecuado de "vólvulo del segmento ileocecocólico".  Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsión y tiempo de evolución pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforación o estallido del ciego Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

La clínica suele presentarse en forma de una tríada característica: Dolor Distensión Constipación Que suele seguirse de náuseas y vómitos Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

 Radiografía puede mostrar una imagen característica en grano de café, es la TC abdominal la prueba más específica. La colonoscopia es útil en ocasiones y establece la viabilidad de la mucosa colónica , aunque puede contraindicarse en caso de perforación. Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

La mortalidad del vólvulo cecal varía desde el 10% si el colon es viable, hasta el 40% si existe gangrena intestinal  Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

El tratamiento es quirúrgico, llevando a cabo una hemicolectomía derecha con o sin anastomosis. Se han descrito otras técnicas como la cecopexia o la cecostomía, así como el abordaje laparoscópico Rev. esp. enferm. dig. 2008,100:6,373-374.

Gracias

Anexo (Red arterial)

Anexo (Red venosa)