Catalina Murillo Mesén Wagner Ramírez Quesada Julián Salas Camacho Análisis Clínico –Sesión 5- Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios Catalina Murillo Mesén Wagner Ramírez Quesada Julián Salas Camacho

FI. Masculino, 24 años de edad, nicaragüense, vecino de Curridabat FI. Masculino, 24 años de edad, nicaragüense, vecino de Curridabat. Operario de construcción. Fuente directa y confiable. MC. Dolor torácico, Disnea, Sensación Febril. PA. Historia de 1 mes de evolución de malestar general y sensación febril de predominio nocturno. El cuadro se asocia con hiporexia y disminución de peso de 3.5 kg. Ingresa al servicio de Emergencias por cuadro de dolor torácico, sensación febril y disnea de 4 días de evolución. Presenta dolor torácico urente el cual aumenta con el cambio de posición y al toser; este ha aumentado de intensidad desde su aparición y actualmente se localiza principalmente en hemitórax izquierdo, no irradia y no se relaciona con periodos de ingesta. Refiere tos sin expectoración así como progresión de la disnea la cual se presenta en reposo. Niega hemoptisis y refiere que el cuadro inició de forma lenta. Fiebre en 38°C cuantificada por el paciente el día previo a consultar en el centro médico. Niega criodiaforesis y vómito.

APP. Médicos: Niega DM2, HTA, TB, Asma y alguna Gastropatía. COMBE (-) APP. Médicos: Niega DM2, HTA, TB, Asma y alguna Gastropatía. COMBE (-). Quirúrgicos y Traumáticos: Hace 7 años fue intervenido en el HSJD por una fractura en hueso cigomático izquierdo. La cirugía resultó sin complicaciones. APnoP. Tabaquismo ocasional cesó hace 5 años, alcoholismo ocasional, niega embriaguez. Niega drogas, trasfusiones o alergias. Trabajó en una fábrica de té. Desde hace 2 meses trabaja como operario de construcción colocando láminas de Gypsum. Niega prácticas sexuales de riesgo. AHF. Niega neumopatías, TB, cardiopatías o afección a nivel gastrointestinal en familiares. RAS. Refiere taquipnea asociada al dolor torácico. Niega ortopnea, DPN, edema, cianosis y palpitaciones. Dolor abdominal en hipocondrio izquierdo y epigastrio, además de distensión abdominal. Niega náuseas, ictericia, constipación, diarrea, hematoquesia y acolia. Refiere polidipsia y polifagia. Niega convulsiones, pérdida de la memoria y alteraciones en el estado de consciencia.

EF. PA: 96/70, FC: 92, FR: 26, Talla: 1. 72 m, Peso: 60 kg, IMC: 20 EF. PA: 96/70, FC: 92, FR: 26, Talla: 1.72 m, Peso: 60 kg, IMC: 20.28, Temperatura: 38°C, SO2: 97% AA. Edad aparente adecuada, cuerpo longilíneo. Se encuentra en decúbito dorsal evitando dolor. No presenta equimosis ni cianosis. Facies tísica. Paciente orientado en las tres esferas. Normocéfalo con cabello adecuado. Movimientos extraoculares conservados y fondo de ojo normal. Presenta reflejos consensual y directo. No ptosis palpebral, estrabismo o lesiones en sus ojos. Tabique nasal sin desviación y no se observan lesiones en fosas nasales. La sensibilidad y movimiento de músculos de la cara son adecuados. La mucosa oral no presenta lesiones, presenta reflejo nauseoso adecuado. En el cuello no se palpan masas, adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No se palpa la glándula tiroides y no presenta ingurgitación yugular. Tráquea desviada hacia la derecha y pulso carotídeo se palpa adecuadamente. Tórax asimétrico, con una hiperinsuflación del campo pulmonar derecho y un patrón respiratorio taquipneico.

No se observan cicatrices No se observan cicatrices. Se observa una disminución de los espacios intercostales en hemitórax izquierdo y uso de músculos accesorios a nivel supraclavicular. FVT abolido en las 2/3 partes inferiores del campo pulmonar izquierdo, pero aumentado en todo el campo derecho. Se observa disminución de los movimientos respiratorios en el hemitórax izquierdo. Se encuentra matidez en campo pulmonar izquierdo. MV abolido en la totalidad del campo pulmonar izquierdo y aumentado en el derecho. No se logra auscultar ruidos agregados. Choque de punta desplazado hacia la derecha, en línea paraesternal izquierda. En línea medio clavicular derecha se palpa frémito. Ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados ni soplos. Abdomen simétrico, no se evidencian cicatrices. No borborigmos ni peristalsis de lucha. No se logra palpar masas ni visceromegalias sin embargo es doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo y epigastrio. Los pulsos en extremidades adecuados, fuerza muscular 5/5 y reflejos osteotendinosos con respuesta adecuada.

Laboratorio. Análisis de Líquido pleural. Glucosa: 78, Proteínas Totales: 5.26, DHL: 357, Amilasa: 69. Líquido Pleural. Color: Amarillo Pálido, Aspecto: Ligeramente Turbio, Leucocitos: 1489/mm3, Eritrocitos: 3950/mm3, Segmentados: 2%, Linfocitos: 97%, Monocitos: 1%, Células Mesoteliales: Sí hay. Cultivo líquido Pleural: Negativo por Bacterias. Gases Arteriales. pH: 7.414, pCO2: 32.1, pO2=68.2, Hb: 15.4, Hto: 50%, SO2%: 93.4, HCO3: 20.1. Hemograma. Blancos: 10.7, Rojos: 5.15, Hb: 13.8, Hto: 41, MCV: 79, MCH: 27, MCHC: 34, Plaquetas: 335, Linfocitos: 22%, Monocitos: 15%, Neutrófilos: 63%, Eosinófilos: 0%. Proteínas Totales: 6.0, Albúmina: 2.9, Globulinas: 3.2

PFH. DHL: 118, AST: 59, ALT: 53, GGT: 56, FA: 95, PFR. Glucosa: 130, NU: 11, Creatinina Sérica: 1.2 Medio interno. Osmolalidad: 267, Na: 133, K: 4.3, Cl: 107, Ca: 8.1 Pruebas de coagulación. TP: (14.3) 51%, TTP: 34.8, INR: 1.34. Reactantes de fase aguda. PCR: 19.6, VES: 19 Otras. HIV 1 y 2: Negativo. Citomegalovirus: No reactivo. Epstein Barr: Negativo. Hemocultivo: Brazo derecho: Staphylococcus hominis, Brazo izquierdo: negativo Gabinete. US de abdomen. Vesícula y colédoco con barro biliar, derrame pericárdico, derrame pleural izquierdo importante. RxTx. desplazamiento mediastinal hacia la derecha, hallazgos sugestivos de derrame pleural.

Datos Generales Masculino Masculino 24 años 24 años COMBE ( - ) Pérdida de peso de 3.5 kg en un mes Cuadros febriles de predominio nocturno en repetidas ocasiones Facies y tórax de aspecto tísica No presenta adenopatías cervicales ni supraclaviculares Masculino 24 años COMBE ( - ) Pérdida de peso de 3.5 kg en un mes Cuadros febriles de predominio nocturno en repetidas ocasiones Facies y tórax de aspecto tísica No presenta adenopatías cervicales ni supraclaviculares

Hallazgos clínicos de un Derrame Pleural Izquierdo Sistema Respiratorio Dolor en hemitórax izquierdo de 4 días de evolución, urente que aumenta al toser y con el cambio de posición Tos sin expectoración Disnea de reposo Niega hemoptisis Taquipnea y uso de músculos accesorios Desviación traqueal hacia la derecha Disminución de EIC e hipomovilidad Hiperinsuflación de hemitórax derecho FVT abolido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo Matidez en hemitórax izquierdo MV abolido en hemitórax izquierdo. Opacidad radiológica en campo pulmonar izquierdo Dolor en hemitórax izquierdo de 4 días de evolución, urente que aumenta al toser y con el cambio de posición Tos sin expectoración Disnea de reposo Niega hemoptisis Taquipnea y uso de músculos accesorios Desviación traqueal hacia la derecha Disminución de EIC e hipomovilidad Hiperinsuflación de hemitórax derecho FVT abolido en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo Matidez en hemitórax izquierdo MV abolido en hemitórax izquierdo. Opacidad radiológica en campo pulmonar izquierdo Hallazgos clínicos de un Derrame Pleural Izquierdo

Cardiovascular Choque de punta desplazado hacia la derecha No se evidencian ruidos agregados Ruidos cardiacos rítmicos US: derrame pericárdico Choque de punta desplazado hacia la derecha No se evidencian ruidos agregados Ruidos cardiacos rítmicos US: derrame pericárdico Desplazamiento mediastinal derecho por DP izquierdo y compromiso de pericardio

Sistema Renal Normal Análisis Resultado Unidades Referencia Nitrógeno Ureico 11 mg/ dL 8-20 Creatinina Sérica 1.2 0,6-1.3 Normal

Hiponatremia con Osmolalidad plasmática baja Medio Interno Análisis Resultado Unidades Referencia Na+ 133 mmol/L 135-145 K+ 4.3 3.5-5.0 Cl- 107 96-108 Ca2+ 8.1 mg/dL 8.6-10.6 Osmolalidad 267 mOsm/kg H2O 275-295 Hiponatremia con Osmolalidad plasmática baja

Líquido Pleural Líquido de color amarillo pálido Aspecto ligeramente turbio Con presencia de células mesoteliales Líquido de color amarillo pálido Aspecto ligeramente turbio Con presencia de células mesoteliales

Criterios de Light Permiten diferenciar entre exudados y trasudados, no obstante presentan una sensibilidad del 95-97% y una especificidad del 67% 1. Relación proteínas del líquido pleural y séricas > 0,5 2. Relación DHL del líquido pleural y sérica > 0,6 3. DHL en líquido pleural > a 2/3 del límite superior de la DHL sérica normal

Exudado de predominio linfocitario Líquido Pleural Análisis Muestra obtenida Trasudado Exudado Proteínas 5.26 g/100 mL < 3.0 g/100 mL >  3.0 g/100 mL DHL 357 Baja Alta Relación DHL Líquido Pleural/Plasma 3.03 < 0,6 > 0,6 Eritrocitos 3950/ mm3 < 10.000/mm3 >10.000/mm3 Leucocitos 1489/ mm3 < 1.000/mm3 >1.000/ mm3 Diferencial Leucocitario 97% Linfocitos; Monocitos= 1% > 50% linfocitos (usualmente) Varía según causa (MN o PMN) pH - > 7.3 < 7.3 Glucosa 78 mg/dL Igual a glicemia Baja o muy baja (según causa) Amilasa 69 U/mL > 500 U/mL (según causa) Exudado de predominio linfocitario

Hematología y valores de laboratorio de Química Clínica Análisis Resultado Unidades Referencia Recuento de blancos 10.7 x 10^3 5 – 10 Recuento de rojos 5.15 x 10^6 4 - 5.6 Hemoglobina 13.8 g/dL 12.5 -14.8 Hematocrito 41 % 38 - 47 MCV 79 fL 90 - 101 MCH 27 Pg 26 - 35 MCHC 34 31 - 35 Plaquetas 335 200 - 450 Linfocitos 22 20 - 45 Monocitos 15 2 - 10 Neutrófilos 63 40 - 70 Eosinófilos ‹ 3 Proteínas Totales 6.0 6.2-8.0 Albúmina 2.9 3.5-5.1 Globulinas 3.2 2.0-3.5 DHL 118 UI/L 91-180 PCR 19.9 mg/dL ‹ 0.34 VES 19 mm 1 hora ‹ 7 Glucosa 130 70-100 Hematología y valores de laboratorio de Química Clínica Microcitosis, Monocitosis, Hipoalbuminemia y elevación de reactantes de fase aguda

Monocitosis IL-3 y GM-CSF producidas por Linf. T Estimulo a monocitos y producción de M-CSF Formación de nuevos monocitos Respuesta a proceso infeccioso crónico Aumento de actividad de Linf. T

Etiologías de Monocitosis Enfermedades Inflamatorias Enfermedades Infecciosas Enfermedades autoinmunes LES Artritis Reumatoide Sarcoidosis Enfermedades Malignas Leucemia Mieloide Histiocitosis Enfermedad de Hodgkin Linfomas no Hodgkin Causas Misceláneas Neutropenia Esplenectomía

Tracto Gastrointestinal Distensión abdominal Abdomen simétrico No borborigmos, peristalsis de lucha, masas o visceromegalias palpables Dolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo y epigastrio Distensión abdominal Abdomen simétrico No borborigmos, peristalsis de lucha, masas o visceromegalias palpables Dolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo y epigastrio Irritación de pleura diafragmática central

Pruebas de Función Hepática Hígado y vías biliares US de abdomen vesícula y colédoco con barro biliar Pruebas de Función Hepática Parámetro Resultado Unidades Intervalo DHL 118 UI/l 91 – 180 AST 59 10 – 42 ALT 53 10 – 40 GGT 56 8 – 64 FA 95 32 – 92 Normal

Alcalosis Respiratoria Hipoxemica Gases Arteriales Gases Arteriales Parámetro Resultado Unidades Intervalo pH 7.414 - 7.4 (0.026) pCO2 32.1 mmHg 35.6 (2.9) pO2 68.2 78.2 (6.9) SO2 93.4 % > 95 HCO3 20.1 21.9 (1.5) Alcalosis Respiratoria Hipoxemica

Prolongación de tiempos de coagulación Parámetro Resultado Unidades Intervalo TP 51% % 70 – 100 INR 1.34 - 1.00 – 1.10 TTP 34.8 seg 20 – 30 Prolongación de tiempos de coagulación

Producción de ADA Estimulos a células mesoteliales Producción de IL-6 y TNFα Estimulo a Linfocitos T Producción de ADA-1 Producción de Quimiocinas α (IL-8) Estimulo a PMN Producción de Quimioquinas β Estimulo a Macrófagos y Monocitos Producción de ADA-2

Posibilidades Diagnósticas Derrame Pleural Exudado con predominio Linfocitario Tuberculosis Cáncer Hongos

Tuberculosis Enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis Se transmite por la inhalación de pequeñas gotas (<5μ m) contengan al bacilo. Inicialmente puede afectar al pulmón, no obstante puede afectar a: Sistema Linfático Pleura Sistema Óseo ( Columna Vertebral) Sistema Nervioso Central Tracto Gastrointestinal

Tuberculosis Pleural Hallazgos a favor DP color paja Proteínas>50% en comparación con suero Leucocitos detectables, con predominio de células mononucleares Relación Linfocitos/PMN Hallazgo de granulomas en biopsia de pleura ADA muy elevado Hallazgos en contra Células mesoteliales suelen estar ausentes Derrame pleural masivo No está inmunocomprometido

M. Tuberculosis, BAAR

Cáncer Orien neoplásico -Sero-hemático - Viscoso - Exudado Linfocitario - Trasudado Primarios de pleura Mesotelioma Linfoma Infiltración por continuidad Pulmón Metástasis Mama Linfomas

Neoplasia Pleural Hallazgos a favor Pérdida de peso DP masivo Exudado Linfocitario Presencia de células mesoteliales ADA + Hallazgos en contra No presenta adenopatías No es inmunocomprometido No se observan lesiones en la RxTx No presenta factores de riesgo de importancia Edad Relación Linfocitos/PMN

Hongos Coccidioidomicosis Histoplasmosis Blastomicosis Criptococosis * Aspergilosis

Micosis Pleural Hallazgos a favor Dolor pleurítico Fiebre Pérdida de peso Tos crónica Derrame pleural Unilateral Hallazgos en contra ADA + Granulomas , necrosis caseosa No hay Inmunosupresión (SIDA) Líquido pleural sin eosinófilos

Micosis Pleural Datos a favor Datos en contra Dolor pleurítico ADA + Fiebre Pérdida de peso Tos crónica Derrame pleural Unilateral Datos en contra ADA + Granulomas , necrosis caseosa Inmunosupresión (SIDA) Líquido pleural sin eosinófilos

Vitamina K y la coagulación Vitamina lipofílica necesaria para la γ-carboxilación en residuos de glutamato para activar los factores II, VII, IX, y X. (1972) Warfarina

VES Y PCR Reactantes de fase aguda Condiciones de inflamación

Índice Linfocitos/PMN Diagnóstico Definitivo En resumen… Característica Tuberculosis Pleural Tumor Paciente Edad <35 años >35 años 24 años ADA >32 <32 52.3 Historia Clínica Pérdida de peso, sudoración nocturna, tos y expectoración. Antecedentes de cáncer, pérdida de peso, otros datos sugestivos de cánceres específicos. Pérdida de peso, cuadro febril de predominio nocturno, síntomas respiratorios Índice Linfocitos/PMN >75% 50- 75% 97% Otros Esputo con BK (+) en 30-50% Generalmente son Adenocarcinomas Volumen entre 500- 1 000cc. Baciloscopía Negativa Diagnóstico Definitivo Biopsia con Granulomas con Necrosis Caseosa e identificación del BK. Citología, Biopsia y Toracoscopía que evidencia la presencia de un Tumor. Presencia de granulomas con necrosis caseosa y respuesta a tratamiento antifímico

Abordaje de un Derrame Pleural DP Historia clínica Evolución Agudo <2 meses Crónico 4-6 meses >1 año Dolor Asintomático Sintomático APP y APnoP Etiismo Exposición Abordaje de un Derrame Pleural

Toracocentésis diagnóstica DP - Rx DL Rayo horizontal - US tórax Toracocentésis diagnóstica Su punzan todos menos los multilobulados y bilaterales al mismo nivel Análisis del líquido pleural ADA Bioquímica Citología Cultivo pH

Resultados del análisis Criterios de Light Exudado Trasudado

Exudado Quilotórax Hemotórax PMN TEP TB aguda Pancreatitis aguda Paraneumonico No significativo Paraneumónico típico Borderline Complicado simple Complicado complejo Empiema simple Empiema complejo Linfocitario TB Infiltración Tumoral Inflamatorios

Bibliografía Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed Fauci A. S., Braunwald E., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson L., Loscalzo J. et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 2009. 17ma Edición. McGraw-Hill W. Light, Richard. Lee, Gary YC. Textbook of pleural Diseases. 2008. 2nda Edición. Hodder Arnold